2014年 · 第94卷第01期

医生和患者本应是同一个战壕的战友，共同目标是战胜疾病。然而，近年来我国医患关系日趋紧张，伤害医务人员的恶性案件时有发生，严重扰乱了医院的诊疗秩序，影响社会的稳定。据国家卫生和计划生育委员会(卫生计生委)网站消息，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人^[1]。

患者女，17岁，因四肢皮肤变色2年，双下肢皮肤破溃1年于2013年7月8日入枣庄市立医院。患者2011年6月无明显诱因出现四肢皮肤花斑样改变，以双下肢、踝部及双足背显著，在当地诊断"血管炎综合征"，接受"扶他林及活血化淤"药物治疗，症状缓解，其后间断出现皮肤青斑。2012年7月网状青斑再次加重，并出现双下肢皮肤溃烂，疼痛明显，在当地治疗，具体不详。3个月后溃烂愈合，皮肤遗留数个瘢痕，瘢痕表面皮肤苍白，天气热时加重，天气变冷后网状青斑缓解。2013年3月出现右足第2、3、5足趾皮肤溃烂坏死，皮肤变黑，网状青斑再次加重，患者到当地医院就诊，诊断为系统性血管炎、动脉闭塞症，给予甲泼尼龙40 mg/d用7 d，环磷酰胺0.4 g用1次，之后糖皮质激素改为口服，逐渐减量至目前泼尼松20 mg/d，效果不佳，足趾出现干性坏疽，为进一步治疗入院。病程中无发热、皮疹、反复口腔溃疡、关节疼痛、外阴溃疡等其他不适。体格检查：体温36.4 ℃，血压114/75mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏90次/min，糖皮质激素面容，挠动脉、足背动脉搏动可，双肺无干湿啰音，心率90次/min，律齐，无病理性杂音，腹软，无压痛，四肢及皮肤可见广泛网状青斑样改变，双手、足末端皮温低，双下肢皮肤可见数个黄白色萎缩性瘢痕，右足第2、3、5足趾破溃变黑(图1)。实验室检查：血常规：白细胞13.47×10⁹/L，红细胞4.33×10¹²/L，血小板249×10⁹/L，血红蛋白124 g/L；红细胞沉降率9 mm/1 h，C反应蛋白12.5 mg/L，尿常规阴性，大便常规阴性，乳酸脱氢酶271.1 U/L，肝功余正常，肾功、离子、血脂正常，自身抗体谱阴性，ANA阴性，ANCA阴性，抗增殖细胞核抗原抗体阴性，类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体阴性，补体及免疫球蛋白正常，甲状腺功能正常，肿瘤标志物阴性，抗心磷脂抗体阴性，肺CT、心脏B超及上腹部和腹膜后B超均未见异常，双手微循环检查中度异常(清晰度：不清晰；渗出＋＋)；右下肢破溃处皮肤活组织病理学检查：表皮萎缩伴角化，表皮下纤维组织增生。诊断：青斑性血管炎。入院后给予阿司匹林0.1 g, 1次/d，双嘧达莫25 mg 3次/d，前列地尔及丹参对症治疗，同时将泼尼松减量至15 mg 1次/d，破溃足趾应用1∶500碘伏清洗并给予0.5%呋喃西林软膏外用，3周后网状青斑改善(图2)，好转出院。

股骨转子间骨折发生率占全部骨折的3%～4%，占髋部周围骨折的35.7%^[1]。高龄患者多采用牵引等传统的保守治疗方法，但长期卧床更易导致多种危及生命的严重并发症。近年来，微创内固定手术(PFNA)治疗高龄股骨转子间骨折已成为首选方式。但在临床应用过程中却观察到，患者术中、术后显性失血虽然比较少，但隐性失血量较多。贫血状态往往是高龄髋部骨折患者手术后存活率不高的重要原因之一^[2]。本研究分析了行PFNA内固定治疗的高龄股骨转子间骨折患者的资料，对手术导致的隐性失血量及影响进行分析。

患者男，35岁，因下腰痛13年，咳嗽、胸闷3个月余于2011年11月就诊于北京协和医院风湿免疫科。患者于1999年(13年前)开始出现下腰痛，伴左足跟部、髋部、臀区痛，有晨僵，服用中药治疗，疼痛时好时坏，间断发作，每年发作数10次并逐渐加重。2005年出现脊柱活动受限，人白细胞抗原(HLA)-B27阳性，血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)增高，骶髂关节正位相可见两侧骶髂关节破坏、融合，呈Ⅳ级改变，诊断：强直性脊柱炎(AS)，服用"消炎痛"疼痛可缓解。既往无结核接触史，个人史、婚育史、家族史均无特殊。2011年8月患者出现咳嗽，偶有咳痰，伴有低热、盗汗、胸闷，体温波动在37～38 ℃，体重无明显改变，查ESR最高为120 mm/1 h，超敏CRP最高为125 mg/L，3次痰涂片找抗酸杆菌、痰培养、γ干扰素释放试验、G试验均为阴性，胸部X线片提示肺结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、丙嗪酰胺联合正规抗结核治疗。2011年11月患者仍有咳嗽、盗汗、胸闷，伴憋气、双髋部疼痛，无咳痰、发热，体重无明显改变。复查ESR为80 mm/1 h，超敏CRP为90 mg/L，胸部高分辨率CT(HRCT)(图1)可见双肺尖斑片渗出致密影，左上肺空洞形成，左中肺斑片渗出影。继续四联抗结核治疗的同时，针对双髋部的外周关节受累予口服沙利度胺50 mg，2次/d、来氟米特10 mg, 1次/d治疗。2012年9月经上述治疗后，患者仍有咳嗽，伴胸闷、憋气加重，同时新出现张口、咀嚼时两侧颞颌关节疼痛，双髋部疼痛时有发作，无咳痰、发热、盗汗，精神、食欲差，体重无明显改变。复查ESR为94 mm/1 h、超敏CRP为108.9 mg/L，胸部HRCT(图2)示右上肺尖新发空洞形成，左上肺斑片渗出影、空洞较前增多，左中下肺新发渗出影伴左中肺新发空洞。持续四联抗结核治疗长达13个月后肺部病变无吸收且有进展，考虑抗结核治疗无效，停用抗结核药；联合沙利度胺、来氟米特治疗10个月后仍有新发的颞颌关节受累，考虑沙利度胺、来氟米特对外周关节炎的效果欠佳，予停用。长期正规抗结核治疗1年后患者肺部病变无好转，仍有新发的渗出和空洞，不排除AS并肺受累，予口服泼尼松30 mg，1次/d(每周减半片，至10 mg，1次/d维持)、雷公藤20 mg 3次/d治疗AS外周关节炎及肺纤维化。2013年1月经泼尼松、雷公藤治疗4个月后胸闷、憋气明显减轻，偶有咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，两侧颞颌关节疼痛消失，精神、食欲明显好转，体重有所增加。复查ESR为44 mm/1 h、超敏CRP 75.61 mg/L，胸部HRCT提示两肺空洞较前增大，空洞壁增厚，渗出影较前增多，左下肺新发空洞形成(图3)。再次完善痰检，直接痰涂片仍未找到抗酸杆菌，进一步行支气管镜检查，肺泡灌洗液涂片可找到抗酸杆菌，为利福平耐药结核菌。至此，已明确为耐药结核菌的感染，诊断肺结核明确，但是四联抗结核治疗1年肺部病变无好转，泼尼松、雷公藤治疗后临床症状明显好转，治疗有效，不完全支持肺结核，支持AS并肺纤维化的存在，故此患者的诊断应考虑为AS并肺纤维化合并肺结核、肺空洞。治疗上，予乙胺丁醇、丙嗪酰胺、异烟肼、阿米卡星抗耐药结核治疗，激素、雷公藤治疗肺纤维化，目前患者的症状进一步好转中，远期疗效仍在随访中。

患者男，29岁，主因胸闷、胸痛9个月入院。患者入院前9个月无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，曾咯血2次，色鲜红，量少。就诊于当地医院，曾诊断为"肺炎" "肺结核"，予抗感染、抗结核等治疗，未见明显好转。后于当地另一家医院诊断为"肺栓塞"，予抗凝溶栓治疗，但上诉症状仍未缓解。于是就诊于北京朝阳医院呼吸科。患者既往乙肝病史6年，目前肝功能未见明显异常。青霉素过敏，否认重大外伤及输血史。吸烟7年，约10支/d。否认家族遗传代谢性疾病史。查体：生命体征平稳，步入病房，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，余未见明显异常。入院后血常规、生化、肿瘤标志物、C反应蛋白和血沉等均未见明显异常，D-二聚体轻度增高。心脏彩超示左室轻度增大。核素肺灌注显像见左肺正常显影，右肺仅肺尖少许显影，而肺通气显像则显示双肺显影，结果提示肺通气/灌注显像不匹配。初步诊断为"肺栓塞"，继续之前抗凝溶栓治疗，但患者症状始终未见缓解。于是行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)，可见右肺动脉主干及中叶、下叶肺动脉充盈缺损并动脉瘤样扩张(图1)；经右侧颈内静脉肺动脉造影见右肺动脉主干充盈缺损，右肺中下叶动脉完全闭塞(图2)，测得肺动脉干平均压力为26 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，右肺动脉平均压力为26 mmHg，提示肺动脉高压。纤维支气管镜检查提示右肺中间段支气管、右肺中叶支气管可见较多扩张毛细血管。经呼吸科、放射科、心脏外科和胸外科共同讨论，诊断为肺动脉原发肿瘤并原位血栓形成、肺动脉栓塞。于是决定采用外科干预治疗，遂转入北京朝阳医院胸外科。为明确病因，转入胸外科后行超声内镜引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)，病理诊断免疫表型不除外间叶来源肿瘤。完善心肺功能检查未见手术禁忌，排除双下肢深静脉血栓可能，腹部超声、颅脑CT、全身骨扫描等未见肿瘤远处转移征象。鉴于患者年轻，病史较长，影像学显示右肺动脉肿物明确，内科抗凝溶栓治疗无效，术前病理不除外肺动脉肿瘤，因此具有手术指征，于2013年1月16日在静脉全麻＋气管双腔插管下行开胸探查术。术中探查发现：肺动脉内肿物起始于右肺动脉主干根部，距肺动脉圆锥2 cm，并向肺动脉远端一直延续到中间段肺动脉；右肺外观无异常。因病变范围较大，无法行肺动脉内膜剥脱，遂决定行右全肺切除术。打开心包，将上腔静脉牵向前方，暴露并游离右肺动脉主干根部，采用血管闭合器于右肺动脉起始处闭合血管并切断。分别于心包内游离并离断上、下肺静脉，常规处理右主支气管，完整切除右肺，清扫肺门及纵隔淋巴结。

椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，严重影响患者工作和生活，目前其临床疗效仍有不满意之处^[1]。微创治疗是近几年脊柱外科又一个新的发展领域，其中低温等离子射频消融髓核成型术(percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)因其对组织损伤小、更安全有效、恢复快，且操作简单，费用低等优点已逐渐被越来越多的椎间盘突出症患者所接受，并引起国内外医疗工作者的高度关注。

静脉血栓栓塞症(VTE)因其较高的发病率已被临床医生广泛关注^[1]。目前国际上VTE标准治疗方案为肝素联合华法林抗凝治疗^[2]。对于VTE患者，抗凝治疗可以改善症状、预防复发，但同时也增加了出血风险。有研究显示，接受规范抗凝治疗的VTE患者90 d内大出血并发症的发生率可达2.4%^[3]。出血事件(尤其是大出血)的发生对患者的治疗效果和预后具有重要的影响，因此建立针对VTE抗凝出血并发症的风险预测模型，在开始治疗前对患者出血风险进行预评估，对于VTE的个体化治疗，减少不良反应至关重要。