2020年 · 第56卷第03期

时值《中华眼科杂志》创刊70周年之际，回顾我国斜视与小儿眼科专业的学科发展和建设历程、专业诊疗技术进展历程，一方面再现新中国斜视与小儿眼科专业诊疗技术方面所取得的辉煌成绩，同时也为国内斜视与小儿眼科专业同道今后的临床和科研工作提供参考，并以此缅怀前辈，激励后人，为中国眼科事业发展砥砺前行！（中华眼科杂志，2020，56：161-165）

斜视的发病因素诸多，除了眼位和眼球运动发生改变外，可能同时存在眼外肌走行和发育异常、眼眶和眶内结缔组织异常以及颅神经（动眼神经、滑车神经、展神经）麻痹或核性和核上性病变，或伴有其他颅脑发育异常等。近年来影像学技术不断进步，影像学图像因可清晰显示斜视患者眼部、眶部、眼外肌及其支配神经的改变，临床多用于明确斜视及眼外肌相关疾病的病因，为斜视的诊断和治疗提供依据。本文通过阐述MRI在斜视检查中的价值和重要性、CT在非共同性斜视检查中的意义、眼球运动障碍相关的头颅MRI基本特征，指出斜视专业医师应重视影像学检查的应用，做到深入学习，精准治疗，从而提高临床斜视的诊断和治疗水平。（中华眼科杂志，2020，56：166-170）

水平性斜视是斜视中最常见的类型，可伴发上、下斜肌功能异常以及A-V型斜视，并可能由此引发代偿头位、垂直性复视、旋转性复视、双眼融合功能异常等问题，故在水平性斜视的诊治过程中应避免遗漏斜肌异常，避免因斜肌手术指征把握不准而导致治疗不当。本文从注意发现水平性斜视伴发的下斜肌功能亢进、正确掌握水平性斜视伴发上斜肌功能异常的诊疗原则、识别A-V型斜视相关疾病等方面进行阐述，指出临床应正确认识水平性斜视伴发的斜肌异常问题，采取恰当的手术方式，在矫正水平性斜视的同时正确治疗斜肌异常，以期治疗后获得最佳眼位及双眼视功能。（中华眼科杂志，2020，56：171-175）

美国眼科学会发布的眼科临床指南（Preferred Practice Pattern，PPP）是目前国际上公认的眼科权威诊断和治疗指南。2017年9月，内斜视和外斜视2017年版PPP正式发布。该版PPP采用最新的证据质量和推荐强度分级，基于最可靠的临床试验结果或专家委员会对现有依据的集体判断和评估，对2012年版PPP进行了更新。本文从斜视的定义、流行病学调查、诊断和治疗几个方面对内斜视和外斜视2017年版PPP进行解读，并与2012年版PPP进行比较，希望帮助眼科临床医师深入领会2017年版PPP的更新要点，进一步促进我国斜视诊断和治疗的规范化。（中华眼科杂志，2020，56：176-182）

目的 探讨甲状腺相关眼病（TAO）眼眶减压术后继发内斜视伴复视的斜视矫正手术治疗效果。 方法 回顾性系列病例研究。选取2016年3月至2018年10月在天津市眼科医院因TAO行眼眶减压术后继发内斜视伴复视行斜视矫正手术治疗的11例患者资料。斜视矫正手术前、后检查患者斜视度数、眼球运动，观察复视情况。手术均在监护下麻醉联合局部麻醉下进行，术中采用被动牵拉试验结合调整缝线方法，调整至第一眼位复视消失。术后定期随访。 结果 11例患者中男性1例，女性10例；年龄26~42岁；均为单纯内斜视伴复视；内斜视度数10~98三棱镜度；眼眶CT提示患者内直肌不同程度增厚，外直肌增厚程度较内直肌轻。2例患者行单眼内直肌后徙术，2例行双眼内直肌后徙术，2例行单眼内直肌后徙联合外直肌缩短术，另外5例行双眼内直肌后徙联合单眼外直肌缩短术。11例患者术中内直肌后徙量为3.5~7.5 mm，7例联合外直肌缩短术患者外直肌缩短量为2.0~6.0 mm。全部患者术后复视消除，第一眼位正位，均达到治愈标准。眼球运动术前外转受限分级为（-1.91±1.04）级，术后外转受限分级为（-0.64±0.81）级。11例患者均对手术结果满意，术后随访6~24个月，效果稳定，未发现远期过矫患者。 结论 应用术中调整缝线技术，斜视矫正手术可以有效治疗TAO眼眶减压术后继发的内斜视伴复视。（中华眼科杂志，2020，56：183-188）

目的 评估双目屈光筛查仪在4~5岁学龄前儿童视力筛查中判定屈光性弱视危险因素（ARF）的精确度。 方法 横断面研究。于2016年9至12月在南京市雨花台区对4~5岁学龄前儿童使用双目屈光筛查仪进行非散瞳屈光度数筛查及综合性眼科检查。对其中疑似眼部异常儿童及主动接受详细检查的儿童进行睫状肌麻痹检影验光（CR）检查，采用Wilcoxon符号秩检验比较双目屈光筛查仪与CR检查屈光度数的差异，并用Bland-Altman法评估二者的一致性。参照美国斜视与小儿眼科学会（AAPOS）2013年发布筛查指南中的标准，以CR检查结果判定受试儿童是否具有屈光性ARF，并以此为金标准，评估双目屈光筛查仪以5种常用转诊标准（敏感性标准、Matta/Silbert标准、AAPOS2013标准、阿拉斯加州盲童探索组织2012标准、特异性标准）判定受试儿童屈光性ARF的准确度。采用受试者工作特征（ROC）曲线计算双目屈光筛查仪判定屈光性ARF的最佳截断值作为最佳转诊标准。 结果 共有1 986名儿童行双目屈光筛查仪检查，年龄（4.57±0.29）岁，包括1 084名男童和902名女童。双目屈光筛查仪的检查成功率为99.04%（1 967/1 986）。共有1 892名儿童双目屈光筛查仪检查取得了检测数值，其中1 827名（96.56%）儿童可在3次检测内获得可信结果。共有538名儿童接受了CR检查，除外1名被双目屈光筛查仪直接识别为"远视"的儿童后，剩余537名儿童进行了屈光度数对比分析，结果显示双目屈光筛查仪较CR低估球镜度数[0.75（0.50，1.25）D与1.25（1.00，1.75）D比较；Z=-10.36，P<0.01]，高估柱镜度数[-0.50（-0.75，-0.25）D与-0.25（-0.75，0.00）D比较；Z=-11.10，P<0.01]，低估等效球镜度数[0.63（0.38，0.88）D与1.00（0.75，1.50）D比较，Z=-13.33，P<0.01]。一致性分析显示，分别有96.28%（517/537）、95.34%（512/537）、96.65%（519/537）儿童的双目屈光筛查仪及CR检测值在球镜度数、柱镜度数、等效球镜度数的95%一致性界限内。CR检查结果显示47名儿童（8.74%）具有屈光性ARF，以此为金标准，双目屈光筛查仪以5种常用转诊标准判定屈光性ARF的敏感度为63.83%~97.87%，特异度为53.36%~97.56%，约登指数为0.51~0.80，阳性预测值为16.73%~74.51%，阴性预测值96.57%~99.62%。ROC曲线计算得出双目屈光筛查仪判定散光性ARF的最佳转诊标准为散光度数>1.38 D。 结论 双目屈光筛查仪在4~5岁学龄前儿童视力筛查中判定屈光性ARF的精确度较高。（中华眼科杂志，2020，56：189-196）

目的 观察共同性水平斜视患者水平直肌中睫状前血管（ACV）的数量及解剖特点。 方法 横断面研究。征集2016年7月至2019年9月于厦门大学附属厦门眼科中心拟行斜视矫正手术的共同性水平斜视患者，排除既往有眼部手术史者。截取斜视矫正手术视频中水平直肌中ACV图像，观察ACV的形态特点，比较内、外直肌中ACV数量以及形态上分布的差异。在不保留ACV的肌肉截除手术后，选择长度约4 mm、带有完整肌鞘的手术截除内直肌或外直肌组织，HE染色后观察ACV的动静脉属性以及其在肌肉和筋膜组织中的分布情况。采用χ2检验进行统计学分析。 结果 共纳入387例共同性水平斜视患者（内斜视176例、外斜视211例），其中男性198例，女性189例；年龄1~68岁（中位数为13岁）。383例患者的742条水平直肌的ACV图像显示，351条内直肌中分别有24条（6.8%）、163条（46.4%）、164条（46.7%）内直肌含有1、2、≥3根（或束）ACV；391条外直肌中分别有161条（41.2%）、156条（39.9%）、74条（18.9%）外直肌含有1、2、≥3根（或束）ACV，ACV在内、外直肌中数量分布差异有统计学意义（χ2=133.87，P<0.01）。根据ACV的数量及形态学特点，内、外直肌中ACV可分别分为4类3型3亚型及3类3型2亚型；31.6%（25/79）的患者双眼内直肌中ACV属于同一类型，26.1%（29/111）的患者双眼外直肌中ACV属于同一类型，内、外直肌间差异无统计学意义（χ2=0.69，P=0.41），但同一患者左、右眼中同一类型的ACV，其具体形态也不完全相同。内、外直肌中存在交通支的ACV比例分别为3.7%（13/351）和24.3%（95/391），差异有统计学意义（χ2=63.07，P<0.01）。4例患者的内直肌或外直肌组织HE染色显示，ACV中包含了动脉和静脉，内直肌中ACV分布于肌肉组织和筋膜组织，外直肌中ACV仅分布于筋膜组织。 结论 与外直肌不同，共同性水平斜视患者中近50%的内直肌包含3根（或束）以上的ACV。内、外直肌中ACV形态具有多样性，外直肌中ACV交通支比例更高。ACV中动、静脉共存，内直肌中ACV分布于肌肉和筋膜组织，外直肌中ACV仅分布于肌肉表面的筋膜组织。（中华眼科杂志，2020，56：197-204）

目的 分析眼睑松弛症并发泪腺脱垂者泪腺组织的组织病理学特征及泪腺脱垂的可能机制。 方法 病例对照研究。收集2009年1月至2016年12月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼整形科手术治疗的眼睑松弛症并发泪腺脱垂患者23例（30只眼）的30份泪腺组织标本，并与首都医科大学附属北京同仁医院眼库的8份正常泪腺组织（对照）标本进行对比。分别行HE染色、Verhoeff-Van-Gieson染色、相关抗原及抗体免疫组织化学染色，对比观察患者与对照泪腺标本的组织学变化及相关抗原及抗体表达的差异。应用胶体金标记的免疫电镜技术在超微结构下观察基质金属蛋白酶（MMP）-3和MMP-9的表达及分布。采用非参数秩和检验进行统计学分析。 结果 眼睑松弛症并发泪腺脱垂患者中男性3例，女性20例，平均发病年龄11岁（7~16岁）；对照泪腺组织来自3例男性，5例女性；平均年龄15岁（10~20岁）。眼睑松弛症并发泪腺脱垂患者30份泪腺组织标本中，仅2份标本HE染色表现为明显腺腔扩张，间质中脂肪细胞浸润及淋巴细胞、嗜酸细胞增多，其余标本与对照正常泪腺组织标本无明显差别或仅有轻度慢性炎性反应；30份标本Verhoeff-Van-Gieson染色均显示包被泪腺的筋膜组织结构破坏，胶原纤维变性，并伴有炎症细胞浸润。免疫组织化学染色显示，眼睑松弛症并发泪腺脱垂患者泪腺组织中IgA表达为+++、++、+、-的标本分别为12、11、4、3份，对照标本中分别为0、0、1、7份；白细胞分化抗原CD3表达为+++、++、+、-分别为2、19、7、2份，对照标本中分别为0、0、1、7份；MMP-3表达为+++、++、+、-分别为0、0、11、19份，对照标本均为阴性；MMP-9表达为+++、++、+、-分别为14、14、0、2份，对照标本均为阴性；眼睑松弛症并发泪腺脱垂患者泪腺组织中IgA、CD3、MMP-3和MMP-9的表达均高于对照，差异均有统计学意义（Z=-3.892，-4.168，-2.005，-4.552；均P<0.05）；而IgG、IgM、CD20、补体C1抑制物的表达强度与对照比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。免疫电镜技术显示，与对照标本相比，泪腺脱垂者泪腺腺泡细胞内的酶原颗粒形状失去规则的圆形或椭圆形，酶原颗粒表面有MMP-3及MMP-9表达，腺泡细胞膜上有MMP-3表达。 结论 眼睑松驰症并发泪腺脱垂者泪腺组织的组织病理学改变表现为免疫炎性反应、胶原纤维变性、筋膜组织松解断裂以及IgA、CD3+T淋巴细胞、MMP-3和MMP-9阳性表达，眼睑松驰症并发泪腺脱垂的发病机制可能为细胞介导的免疫应答。（中华眼科杂志，2020，56：205-210）

目的 探讨结节性硬化症（TSC）患者视网膜星形细胞错构瘤（RAH）的自发荧光特征。 方法 回顾性系列病例研究。对2012年11月至2018年6月间就诊于北京协和医院内科和眼科临床诊断TSC相关RAH的23例（35只眼）患者的眼底自发荧光检查结果进行回顾分析，同时对比观察其彩色眼底照片及频域相干光层析成像术（SD-OCT）结果。根据彩色眼底图像表现对RAH病灶进行分型（1、2、3型），描述不同类型TSC相关RAH的自发荧光特征。采用Welch检验及Fisher精确检验进行统计学分析。 结果 23例患者中男性8例，女性15例，年龄（28±9）岁（15~55岁）。共检测RAH病灶72个，其中1型RAH 59个，2型RAH 7个，3型RAH 6个。根据自发荧光表现，1型RAH可分为低荧光、混合荧光和等荧光3个亚型，其中低荧光型占绝大多数（69.5%，41/59），而混合荧光型在对应SD-OCT中多伴有外层视网膜受累或光感受器外节信号的中断。低荧光、混合荧光和等荧光亚型的1型RAH的病变厚度分别为（490.2±97.9）、（589.2±221.6）、（463.0±76.2）μm，不同亚型间差异无统计学意义（F=1.426，P=0.283）。低荧光亚型的1型RAH在黄斑旁、视盘旁、鼻下象限、颞下象限、鼻上象限、颞上象限的病灶数量分别为9、4、4、7、4、13个，混合荧光亚型分别为3、0、3、2、3、2个，等荧光亚型分别为3、0、1、1、0、0个，不同亚型间差异无统计学意义（P=0.452）。2型RAH在自发荧光中呈现密集点状或斑块样高荧光，同一病灶内不同钙化点的荧光强弱各有不同。而3型RAH则兼具1、2型特点，以病灶中心点状高荧光，周边类环形低荧光为典型自发荧光表现，但高荧光范围明显小于彩色眼底图像中对应的钙化范围。 结论 TSC患者不同类型RAH的自发荧光可表现由低荧光到高荧光不等。自发荧光对TSC相关RAH病灶的累及深度及钙化情况具有提示作用，有助于病变的全面评估。（中华眼科杂志，2020，56：211-216）

目的 总结白塞综合征葡萄膜炎（BU）的临床特点。 方法 回顾性系列病例研究。收集1998年1月至2015年11月就诊于北京协和医院眼科葡萄膜炎专业组的BU患者，整理临床资料。总结BU的临床表现、并发症、最佳矫正视力（最小分辨角对数视力）及药物治疗方案。分析不同病程视力变化情况及生物制剂治疗前后BU复发次数。应用χ2检验及Wilcoxon符号秩检验进行统计学分析。 结果 共纳入132例（233只眼）BU患者，其中男性104例（78.8%），女性28例（21.2%），性别分布差异有统计学意义（χ2=43.76，P<0.01）。BU发病年龄为（28.9±8.7）岁，主要集中在21~40岁（102例，77.3%）。口腔溃疡（132例，100.0%）、皮肤病变（103例，78.0%）、外阴溃疡（90例，68.2%）、关节受累（44例，33.3%）及针刺反应阳性（39例，29.5%）为BU前5位眼外表现。患者常双眼受累（101例，76.5%），全葡萄膜炎（110例，83.3%）为最主要的葡萄膜炎类型。共188只眼（80.7%）出现并发症，最常见的眼前、后节并发症分别为并发性白内障（58.8%，137/233）及黄斑水肿（59.1%，114/193）。病程前8年，患者视力呈下降趋势；在病程第8年，20.9%（9/43）的患眼最佳矫正视力<0.3，39.5%（17/43）的患眼最佳矫正视力>1.0。97.0%（128/132）的患者接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。16例顽固性BU加用生物制剂（肿瘤坏死因子拮抗剂或干扰素α）后BU复发频次显著减少，由4.0（1.0，5.5）次/年降至0.5（0.0，1.5）次/年，差异有统计学意义（Z=-2.81，P=0.005）。 结论 BU在青壮年男性中多见，常累及双眼，主要表现为全葡萄膜炎。患者眼部并发症极为常见，视力严重受损。糖皮质激素联合免疫抑制剂在多数情况下可控制眼内炎性反应，但对于顽固性葡萄膜炎，生物制剂的应用取得较好疗效。（中华眼科杂志，2020，56：217-223）

1例主诉为进行性复视8年伴歪头视物半年患者就诊眼科，查体发现患者右眼内转不过中线，眼眶高分辨磁共振成像显示右眼动眼神经下干局部结节样增粗，内直肌支增粗，右眼内直肌肌腹部变细。结合临床及影像学特征，最终诊断为右眼眶内动眼神经分支肿物；右眼动眼神经分支麻痹；右眼内直肌麻痹；右眼麻痹性外斜视。2个月后行双眼斜视矫正术，术中被动牵拉试验提示右眼外直肌无抵抗力。术后患者右眼眼位呈轻度过矫状态，右眼内转基本到位，各方向无明显复视。（中华眼科杂志，2020，56：224-226）

1例主诉为发现左眼内眦灰褐色肿物半年患者就诊眼科，行左眼眼睑肿物切除术后组织病理学检查见肿物囊壁由角化的层状鳞状上皮构成，内部由胞质丰富淡染的毛发上皮细胞组成，内部有多个角囊肿形成，诊断为左眼睑毛鞘棘皮瘤。术后随访2年未复发。（中华眼科杂志，2020，56：227-228）

间歇性外斜视是一种常见眼病，临床以手术治疗为主。但是，针对间歇性外斜视的自然病程、病情严重程度的评估、手术时机的选择和目标眼位的确定以及治疗方法的选择等问题还存在争议。本文对间歇性外斜视的临床研究进展作一综述，希冀为间歇性外斜视的早期发现、科学诊断和规范治疗提供依据。（中华眼科杂志，2020，56：231-234）

旋转性斜视的诊断和治疗始终是斜视专业较为复杂、令眼科医师即使是斜视专业的眼科医师也感到困难的临床问题之一。旋转性斜视的临床表现不同于水平性或垂直性斜视直观，而且检查方法相对特殊，因此在临床工作中易漏诊或误诊。本文从警惕中枢神经系统病变造成的旋转性斜视入手，着重对旋转性斜视的分类和病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法进行阐述，以期为眼科医师临床认识和处理旋转性斜视提供参考。（中华眼科杂志，2020，56：235-240）