2018年 · 第54卷第11期

本期重点报道内容为青光眼诊疗方面的研究进展。负责本期重点内容策划组稿和审稿的责任编委是孙兴怀教授。

例1　患儿女性，3岁。因双眼流泪半年、加重伴视力显著下降2周，于2012年12月收入解放军兰州总医院。患者自幼双眼视力低于同龄儿童，曾经于2011年3月就诊当地医院，诊断为双眼角膜发育不良；药物治疗无效。1年前因生长发育迟缓及双手畸形于本院儿科诊断黏多糖贮积症1型（Hurler-Sheie综合征）。入院检查：患者一般情况良好，体重及发育情况与同龄儿无显著差异。四肢长骨远端膨大；胸部X线提示右侧肱骨上端略宽大，外科颈骨皮质不光滑，余骨质密度正常，未见骨质破坏及骨折征象；右侧尺挠骨远端干骨骺端宽大，略毛糙，见第1~5掌骨骨皮质扭曲；颅脑CT提示幕上脑室扩大（图1）。眼部检查：视力右眼0.05，左眼0.01，双眼不接受矫正；眼压右眼33mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼29 mmHg。双眼角膜全层中度混浊，角膜内皮轻度水肿，A超角膜测厚490~510 μm；前房轴深1.5~2.0 CT，虹膜纹理欠清晰，自然光线下瞳孔3~4 mm，对光反应略迟钝。患儿家长拒绝UBM检查。入院诊断：双眼继发性青光眼；黏多糖储积症。治疗策略：患者晶状体前后径显著增大，因此，给予患者硫酸阿托品眼用凝胶涂眼治疗，改善睫状肌张力。并给予布林佐胺滴眼液及盐酸贝他洛尔滴眼液点眼治疗，患者经过治疗后，眼压右眼20~24 mmHg，左眼19~23 mmHg，双眼角膜水肿改善；前房深度及眼轴长度始终无明显变化。

例1　患者男性，47岁。因发现双侧眼眶肿块20余年，于2017年1月10日就诊于浙江大学附属第二医院眼科中心。患者20余年前出现双眼眼眶肿块，曾于18年前在当地医院行手术切除治疗，15余年前双眼眼眶肿块再次出现，近来感肿块进行性增大，遂来就诊。患者既往高血压病史15年，无家族遗传病史。全身体检未见明显异常。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞1.01×10⁹/L，总IgE：617 000 U/L。眼部检查：右眼视力0.8，左眼视力1.0。双眼睑上、下方可及多个肿物，最大约10 mm×15 mm×30 mm，表面光滑、质中、界限清、活动性可、无压痛（图1）。眼部余未见明显异常。浅表软组织肿块超声示：双侧腮腺周围均探及多个低回声结节，右侧较大者为17 mm×10 mm，左侧较大者为16 mm×9 mm。眼眶磁共振平扫示：双眼上睑增厚，T₁加权像呈低信号，T₂加权像呈稍高信号；左侧上颌窦前壁见约15.2 mm×29.7 mm长T₁长T₂肿块，信号尚均匀，边界清楚，上颌窦前壁轻度受压凹陷（图2）。初步诊断：双眼眼眶肿瘤（嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿考虑）；高血压病。入院完善相关检查后，局部麻醉下行双侧上睑肿瘤去除+病理活检+上睑重建术。术后病理：淋巴组织增生性病变，伴淋巴滤泡形成，间质胶原纤维增生，纤维化，嗜伊红样物质沉积，少量嗜酸性粒细胞浸润（图3）；免疫组织化学结果：CD20+，CD3+，CD79a+，CD21滤泡+，CD23滤泡+，B细胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2+，Bcl-6生发中心+，κ轻链+，λ轻链+，Ki-67 50%+，细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）-，CD10+，CD5+，细胞周期蛋白（cyclin）D1散在个别细胞+，CD138+，多发性骨髓瘤癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM1）+，IgG+，IgG4-，CD56-。病理学诊断：嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿。患者术后第1天出院，随访3个月未见复发。

患者女性，73岁。因左眼白内障术后20余d、视力下降伴眼异物感3 d，于2016年7月就诊于陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所）眼科。患者20 d前曾行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，手术顺利，术后第1天复查左眼视力0.6，常规给予左氧氟沙星滴眼液（4次/日）、醋酸泼尼松龙滴眼液（4次/日）和普拉洛芬滴眼液（4次/日）点眼，术后20 d停用局部用药，3 d前患者自觉左眼视力下降伴眼异物感。患者全身情况及既往史均无特殊。门诊眼部检查：视力右眼0.6，左眼0.07，双眼矫正无提高；眼压右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg；裂隙灯显微镜检查右眼未见明显异常，左眼结膜轻充血，角膜中央水肿，前房深度正常，房水闪光（-），浮游物（-）（图1A），瞳孔圆，直径3 mm，光反射灵敏，人工晶状体位正。B超：双眼玻璃体轻度混浊及后脱离（图1B）；眼底因角膜水肿遮挡模糊，隐约见视盘色略淡，视网膜平伏（图1C）。黄斑OCT检查未见异常。门诊初步诊断为：左眼眼内炎？双眼人工晶状体眼。收住入院后初步处理：因怀疑为眼内炎，故给予患者头孢唑啉钠2 g静脉滴注（1次/日），左氧氟沙星滴眼液（6次/日）、醋酸泼尼松滴眼液（4次/日）、重组人表皮生长因子滴眼液（4次/日）点眼、妥布霉素地塞米松眼膏（1次/晚）涂眼，连续用药5 d。5 d后复查及处理：患者左眼视力0.06，无提高；角膜中央水肿区稍扩大，房水闪光（+++），浮游物（-），人工晶状体表面未见渗出及膜性物（图2），玻璃体和眼底检查结果同前。给予稀释万古霉素（0.02 g/L）前房内灌洗，灌洗前抽取房水标本行细菌、真菌涂片和培养及药物敏感试验，灌洗后调整用药为：万古霉素1 g静脉滴注（1次/日）、头孢唑啉钠2 g静脉滴注（2次/日）、地塞米松10 mg静脉滴注（1次/日），左氧氟沙星滴眼液（6次/日）、妥布霉素滴眼液（6次/日）、醋酸泼尼松滴眼液（6次/日）、重组人表皮生长因子滴眼液（4次/日）点眼，妥布霉素地塞米松眼膏（1次/晚）涂眼。房水涂片结果回报：未查见细菌及真菌。8 d后复查及处理：万古霉素等用药3 d后，患者自觉左眼视力无提高，眼异物感明显。左眼视力0.06，角膜中央水肿，睑裂区角膜上皮点片状染色（+），房水闪光（+++），浮游物（-），人工晶状体表面未见渗出及膜性物，玻璃体腔和眼底检查同前（图3）。细菌培养+药物敏感试验结果回报：检出鲍曼不动杆菌复合菌，药敏显示为多重耐药菌，对多种抗生素均耐药。给予此患者全身头孢哌酮/舒巴坦1.5 g静脉滴注（2次/日），地塞米松5 mg静脉滴注（1次/日），局部应用左氧氟沙星滴眼液（6次/日）、妥布霉素滴眼液（6次/日）点眼，同时，由于患者角膜出现上皮病变，不排除药物性角膜上皮病变，故停用重组人表皮生长因子滴眼液、普拉洛芬滴眼液、醋酸泼尼松滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏，加用0.3%玻璃酸钠滴眼液（6次/日）点眼和小牛血去蛋白眼用凝胶（1次/晚）涂眼。13 d后复查及处理：头孢哌酮/舒巴坦1.5 g输液5 d后，患者自觉左眼视物较前清晰，眼异物感稍好转。左眼视力0.3，角膜中央水肿减轻，睑裂区角膜上皮点状染色，房水闪光（+），浮游物（-），人工晶状体表面无渗出及膜性物（图4），玻璃体和眼底检查结果同前。给予患者左氧氟沙星片0.1 g口服（2次/日），醋酸泼尼松片30 mg口服（1次/早），局部应用左氧氟沙星滴眼液（6次/日）、0.3%玻璃酸钠滴眼液（6次/日）点眼和小牛血去蛋白眼用凝胶（4次/日）涂眼后，安排患者带药出院。27 d后复查及处理：患者诉左眼视物清晰，眼异物感同前。左眼视力0.6，角膜透明，睑裂区角膜上皮点状染色同前，房水闪光（-），人工晶状体表面无渗出及膜性物，玻璃体轻度混浊同前，眼底未见明显异常。行睑板腺功能检查示左眼上睑中周部睑板腺缺失范围1/3，下睑中周部睑板腺缺失范围1/3~2/3，下睑板腺挤压仅见中央1~2根腺管少许分泌物排出，考虑睑板腺功能障碍，给予25%自体血清点眼，嘱患者自行热敷。37 d后复查及处理：25%自体血清点眼10 d后，患者诉左眼视物清晰，无眼异物感等不适。左眼视力0.6，角膜透明，睑裂区角膜上皮已愈合，染色（-），房水闪光（-），余同前（图5）。

患者男性，29岁。因双眼无痛性视力下降伴夜盲2年，就诊于北京大学第三医院眼科。否认家族疾病史。全身体检未见明显异常。眼部检查：视力右眼0.2，左眼0.1，均矫正无提高；眼压右眼为18.6 mmHg，左眼为16.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双眼前节未见结构性异常。眼底检查见精粹图片1。Octopus静态视野检查示右眼60°范围内右旁中心、下方及颞侧视野缺损；左眼除鼻侧周边范围外，大部视野缺损。闪光视网膜电图5项反应振幅均中到重度降低，左眼尤重。基因检测报告显示cyp4v2基因杂合突变：c.802-8_810del17bpinsGC。诊断：双眼Bietti结晶样视网膜变性。

张承芬教授已于2018年7月20日离开我们。对她的离去，我们感到惋惜和悲伤。我们一直感到她还在北京协和医院眼科，还和我们在一起。在她病重离世之后，全国眼科界许多与她同辈的专家，如张士元教授、范雪定教授等以及许多曾经跟随她学习或阅读过她著作的中青年医师、她诊治过的患者，都写下了悼词和追思的文章，使我们感到她的学术影响和人格力量。在她身上体现了协和人的精神，协和人的作风，协和人的风格，协和人的追求！正是她身上浓重的"协和人"特色，使她的形象和人格得到了升华，成为"协和名医"而备受全国眼科界的敬仰。在她离世之后，我一直在思索，为什么在她的身上会有这样浓重的协和人特色？她的一生对我们今后培养优秀眼科医师有哪些启示？