2018年 · 第54卷第07期

本期重点报道内容为眼眶病诊疗方面的研究进展。负责本期重点内容策划组稿和审稿的责任编委是李冬梅教授。

蠕形螨睑缘炎是蠕形螨感染睑缘所致的慢性炎性反应性疾病，主要累及睑缘皮肤、睫毛囊和腺体以及睑板腺，以眼痒、眼异物感、眼干、睑缘充血、鳞屑及睫毛根部袖套状分泌物等为典型临床表现，严重者可引起结膜及角膜并发症。该病可能具有一定的传染性。

患儿男性，1岁7个月。木筷刺伤右眼睑红肿15 d、发热3 d，于2015年12月8日收入四川大学华西医院。入院前15 d患儿手拿吃饭用过的木筷玩跑时摔倒，不慎将木筷插入右侧眼部，木筷自行完全脱落。当地医院就诊，右眼局部应用妥布霉素滴眼液。入院前10 d（伤后5 d），患儿出现右眼睑红肿，当地医院行CT检查后给予头孢唑林静脉滴注（50 mg/kg，每8小时1次）全身抗感染治疗。入院前3 d（伤后12 d），出现高热39.3 ℃。全身体检：患儿生命体征平稳，血常规白细胞17.13×10⁹/L，中性粒细胞0.788；尿常规、大便常规、胸部X线片未见明显异常。眼部检查：右上睑红肿、下垂，皮下包块质软，有波动感（图1）。入院前5 d当地医院眼眶CT提示右眼上睑皮下及眶内软组织密度影，中央有低密度区（图2），右眶上壁局部骨折（图3）。入院诊断：右眼上睑皮下及眶内脓肿，右眼眶顶骨折。儿科急会诊后建议行心电监护，全身应用万古霉素（10 mg/kg，每6小时1次）抗感染。2015年12月9日全身麻醉下行右眼上睑及眶内脓肿切开引流术，术中引流出黄色脓液1.5 ml（图4），万古霉素冲洗脓腔后放置引流条。术中麻醉下发现右眼上睑穹隆结膜瘢痕，右眼角膜透明，眼前节未见异常。术后第1天患儿右眼眼睑红肿明显消退（图5），但体温仍高（38.5℃），复查血常规：白细胞35.43×10⁹/L，中性粒细胞0.818，立即再次请儿科会诊，检查患儿生命体征平稳，情绪较差，无明显嗜睡，脑膜刺激征阴性，建议继续万古霉素全身抗感染治疗。术后第3天，患儿体温仍未控制（37.3~39.5℃），生命体征平稳，逐渐出现嗜睡，复查血常规提示白细胞23.03×10⁹/L，中性粒细胞0.845，C反应蛋白87.6 mg/L，血培养结果阴性，术中取脓液培养结果提示米勒链球菌生长（对氯霉素、万古霉素、头孢噻肟、左旋氧氟沙星、利福平敏感；对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药）。儿科医师会诊，检查患儿脑膜刺激征不明显，术后第5天儿科医生行腰椎穿刺，穿刺脑脊液呈米汤样混浊，脑脊液常规白细胞升高（7 500/ml）、中性粒细胞88%、单核细胞12%，糖含量0.02 mmol/L（正常参考值2.5~4.4 mmol/L），微量蛋白3.48 g/L（正常参考值0.15~0.45 g/L），建议转科，当日予以头孢曲松全身抗感染治疗，同时行CT提示颅内脓肿形成（图6），脑脊液涂片及培养未查见厌氧菌、细菌和真菌。术后第6天，患儿转至儿科治疗。后来电话随访患儿仍然发热，全身情况恶化，神经外科建议手术治疗，患儿家属拒绝手术，眼部切开引流术后13 d患儿因呼吸循环衰竭死亡。

患者女性，26岁。因双眼上睑无痛性肿胀1个月，于2016年2月22日至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。患者6个月前至国外行面部微整形手术，于3个月内分2次进行额部自体脂肪填充；于10 d内分2次进行双眼下睑"玻尿酸"注射，术后左下睑出现一过性红肿、疼痛。全部治疗完成后2个月，患者发现双侧眼睑稍增厚，有轻微红肿、无疼痛，两侧均可触及数枚结节性肿块，并在1个月内增大连接成片。患病期间患者曾不规律使用抗生素滴眼液、眼膏等，未使用激素类药物，用药后无明显疗效，遂至我院就诊。追问病史，患者于3年内还曾行2次额部自体脂肪填充、3次隆鼻、5次全脸"水光针"。全身体检示血常规、肝肾功能、电解质、自身抗体均无特殊，尿常规提示尿路感染。眼部检查示双侧上睑无痛性肿块，质中，与周围组织分界不清。右上睑肿块位于颞侧，大小约2.5 cm ×1.5 cm，与泪腺相延续（图1）；左上睑肿块位于鼻侧，大小约1.0 cm×0.5 cm。双眼视力、色觉、视野正常。患者拒绝行磁共振检查，故改行眼眶增强CT，影像提示右侧上睑弥漫性肿厚，左侧上睑稍厚（图2）。拟诊为：（1）眼眶肉芽肿性炎症；（2）眼眶淋巴组织增生性病变。遂收入院行右侧眼睑肿块活检。

患者女性，54岁。因左眼视力急剧下降10 d，于2015年1月5日就诊于浙江大学医学院附属第二医院眼科中心。患者曾在当地医院诊为"左眼视神经炎"，给予口服激素和神经营养药物治疗，无好转。既往有高血压病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制平稳。患者5个月前曾因左眼下半侧视物不见1周就诊于浙江大学医学院附属第二医院，当时眼部检查：视力右眼1.0，左眼0.6，右眼视盘色、界正常，视杯不明显，左眼视盘上部轻度水肿，边界模糊（图1A、图1B）。FFA示造影早期左眼后极部脉络膜充盈迟缓，视盘上部呈低荧光，视盘中部毛细血管扩张、渗漏荧光素；造影晚期视盘呈弥漫性强荧光，但视盘上部荧光稍弱（图1C，图1D，图1E）。视野检查示左眼下半侧视野缺损，中心注视点尚未受累及（图1F）。当时诊断为左眼前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy, AION），药物治疗无明显效果。

患儿男性，5岁。因右眼向内偏斜4个半月，于2015年12月16日就诊于首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心。2015年8月初患儿无明显诱因出现右眼向内轻度偏斜，伴视物仰头，至8月底右眼不能上转，呈进行性向内偏斜。患病期间无明显眼红、眼痛等症状，偶有恶心伴头部及眼部不适，精神较差。发病初期因发热诊断为扁桃腺炎，对症治疗后好转。外院诊断"右眼内下斜视"查因未果,球后注射曲安奈德2次，第2次出现球后出血，眼位无改善。于2015年11月19日在当地医院行右眼下直肌探查术,下直肌前部病理示眼外肌纤维化。术后1周出现低热，头部不适，进食有恶心症状，右眼进一步向内偏斜并固定于内后方。患儿系36周剖宫产出生；1岁患手足口病；4岁患疱疹性咽喉炎，同时发现肠系膜淋巴结肿大，给予抗病毒治疗后好转。否认外伤史、家族史及传染病史，预防接种史正常，无药物过敏史。无疫情接触史。颅脑磁共振增强及磁共振血管成像未见异常，胸部CT、胸腺CT未见异常。血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血清免疫球蛋白、血清甲状腺激素、C-反应蛋白、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、蛋白酶3、髓过氧化酶均未见异常。耳鼻喉科、神经内科、内分泌科、风湿免疫科及呼吸内科会诊未见异常。眼部检查：视力右眼无法检测，左眼0.8；眼压右眼指测正常，左眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼眼睑肿胀，球结膜充血，水肿，右眼球极度内转位,各方向运动受限。左眼前、后节未见异常。双眼眼底未见异常。眼眶MRI（北京同仁眼科中心2015年12月16日）示右眼球变形，上直肌和下直肌异常改变，考虑炎症病变可能性大（图1）。2016年1月6日再次行MRI检查，MRI示右侧眼球内陷变形，呈极度内转位，球内容物形态及信号未见异常改变，球筋膜囊模糊、强化；提上睑肌和上直肌、下直肌全程、下斜肌颞侧肌腹和内直肌腹增粗，呈等T₁略长T₂信号，增强后呈明显强化；外直肌和上斜肌形态及信号未见异常，未见异常强化；视神经形态及信号未见异常改变；左侧未见异常。影像学意见：右侧眼球变形并球筋膜囊模糊、多条眼外肌增粗强化，炎性病变？建议治疗后复查。门诊诊断：右眼后天进行性限制性内斜视，右眼亚急性非特异性眼外肌炎？

患者女性，44岁。双眼视物模糊2年，在吉林大学第二医院眼科诊断为双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serou chorioretinopathy，CSC），先后两次对双眼眼底渗漏点行激光治疗，每次激光治疗后病情好转后复发。2016年11月22日再次复发，因双眼视力下降加重1周于我院复查。既往有丙型肝炎病史，现已治愈。患者已婚，孕2产2。高血压2年，口服替米沙坦，血压105~150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身查体：向心性肥胖，满月脸（图1），多血质，颊部及锁骨上窝可见脂肪垫，腹部未见紫纹。眼部检查：患者右眼视力0.5，左眼视力0.6，双眼前节正常，眼底可见黄斑区盘状神经上皮脱离。FFA检查结果显示双眼黄斑区及血管弓可见多处点状渗漏荧光，双眼后极部可见多片轻度透见荧光。吲哚青绿荧光素血管造影结果显示双眼早期病变部位的脉络膜血管扩张及晚期病变部位可见点状低荧光及低荧光周围的高荧光（图2）。视野检查结果可见左眼鼻侧相对性暗点，右眼颞上象限部分视野缺损。实验室检查：7~9点钟皮质醇661 nmol/L（参考值182~740 nmol/L），促肾上腺皮质激素31.7 pmol/L（参考值0.0~10.1 pmol/L）；15~17点皮质醇431 nmol/L（参考值60~425 nmol/L），促肾上腺皮质激素31.3 pmol/L（参考值0.0~10.0 pmol/L）；葡萄糖4.86 mmol/L。头部核磁提示垂体占位；垂体核磁及增强提示：垂体左侧局部膨隆，上下径为7 mm，T1WI呈等信号，T2WI显示信号不均，可见条形稍长T2信号影，增强扫描呈弱强化。垂体柄向左侧偏移，鞍底未见明显异常（图3）。临床诊断：双眼CSC，Cushing综合征，垂体瘤。考虑患者眼底病变与全身疾病导致的激素水平紊乱有关，故请神经外科会诊，于2017年1月4日行单鼻孔经蝶垂体瘤切除术。术后HE染色显示肿瘤细胞核圆，片块、条索状排列，高倍镜下每视野分裂象约1/10（图4）。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（弱+）、嗜铬粒蛋白A（chranogranin A，CgA）（+）、突触素（synaptophysin，Syn）（+）、CD56（-）、Ki67蛋白（阳性率2%）、P53蛋白（-）。结合免疫组化染色结果及形态学特征支持：垂体腺瘤。术后实验室检查：7~9点钟皮质醇556 nmol/L，促肾上腺皮质激素10.0 pmol/L；15~17点钟皮质醇506 nmol/L；葡萄糖6.02 mmol/L。患者术后1个月复查可见面部多血质体征消失；右眼视力0.8，左眼视力0.6；眼底双眼黄斑中心凹反光欠清；OCT检查较术前网膜下积液明显减少，色素上皮脱离程度减轻（图5，图6，图7，图8，图9，图10）；视野检查双眼暗点较术前均有好转。术后3个月，双眼网膜下积液完全消失，右眼视力0.8，左眼视力0.6。

患者男性，66岁。因右眼突发视物不清3周，就诊于温州医科大学附属第二医院眼科。否认既往眼病史，否认全身病史。眼部检查：右眼裸眼视力0.1，矫正0.4；眼压14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右眼结膜无充血，角膜透明，中央前房深，晶状体轻度混浊；右眼底视盘边界清，色淡红，动脉稍细，黄斑区可见圆盘状隆起，上方近血管弓处少许硬性渗出，黄斑中心凹下隐约可见暗红色病灶，周边视网膜散在点状深层出血。OCT检查结果见精粹图片1。临床诊断：右眼视网膜色素上皮层脱离。