2018年 · 第54卷第06期

本期重点报道内容为眼表疾病方面的研究进展。负责本期策划、组稿和审稿的责任编委为黄一飞教授。

在我国，过敏性结膜炎的诊断标准和治疗方案在相当长一段时间内都缺乏统一认识，多数眼科医师仅依靠个人临床经验进行诊断和治疗，临床效果难以保障。近年来我国眼科诊断和治疗技术快速发展，有关过敏性结膜炎的基础和临床研究不断深入，适时规范我国眼科医师对过敏性结膜炎的诊断和治疗工作十分必要。为此，中华医学会眼科学分会角膜病学组组织我国角膜病领域专家，紧紧围绕过敏性结膜炎基础和临床研究的热点，以国内外循证医学研究成果为基础，参考专家实践经验，经过充分讨论，达成专家共识意见。

国际泪膜与眼表协会（Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS）2017年的干眼专家共识（dry eye workshop，DEWS）Ⅱ是目前全球关于干眼最前沿、最权威的医学专业共识，是TFOS在第1版DEWS（DEWSⅠ）的基础上，组织多个国家顶尖的150多位干眼领域专家和学者，历时2年半时间共同完成的临床共识。2017年的DEWS Ⅱ记录了DEWS Ⅰ颁布后的干眼领域新认识。该共识全方位说明了干眼的发病机制、病理生理、诊断和治疗等，是对干眼认识的全新诠释和再一次提升。2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组根据我国干眼的特点出台了《干眼临床诊疗专家共识（2013年）》^[1]，指出了我国干眼的诊断标准和治疗原则。然而，由于我国在干眼病理生理方面的研究报道不多，研究不够深入，因此在我国的干眼共识中未涉及干眼病理生理方面的内容，与2017年的DEWS Ⅱ相比，我国在这方面尚存在差距。为此本文针对干眼病理生理方面的研究进展对DEWS Ⅱ进行解读，重点聚焦DEWSⅠ颁布后在该领域的研究成果，以期提高和加深我国临床对干眼发病机制的认识。

《中华眼科杂志》2016年第12期刊登了《我国糖皮质激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家共识（2016年）》^[1]（以下简称为《激素共识》）。该共识从临床常用糖皮质激素（以下简称激素）眼用制剂及其分类、适应证、不良反应、使用原则、禁忌证、在常见角膜及眼表疾病中的应用等几个方面，介绍了激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家意见，对临床眼科医师了解和正确使用激素眼用制剂具有重要意义。认真学习《激素共识》，对于激素眼用制剂在激光角膜屈光手术中的应用存有疑问，提出以下问题和看法与专家、同道商榷和探讨。

非常感谢读者通过对《我国糖皮质激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家共识（2016年）》（以下简称为《激素共识》）的学习和理解，提出自己的观点和看法。对《激素共识》的积极回应有助于大家更好地理解糖皮质激素（以下简称激素）眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中的应用，具有非常积极的意义。针对商榷问题，几点答复敬请参考。

患者男性，18岁。2017年8月4日因双眼屈光不正于外院行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small-incision lenticule extraction，SMILE）。术后第1天双眼裸眼视力均为1.0，术后第3天因右眼畏光流泪、视力下降就诊于外院，给予左氧氟沙星等抗生素治疗未见明显改善，于2017年8月10日转入北京协和医院眼科。眼科检查：右眼视力为手动，左眼为1.0，指测眼压正常。右眼结膜混合充血，角膜颞上方局限性白色致密浸润灶，角膜中央区混浊水肿，囊袋上下浸润，角膜瓣融解变薄，前房大量炎性渗出，前房积脓（图1，图2）。共聚焦显微镜下可见角膜基质内大量中高反光坏死组织，其中夹杂大量高反光的炎症细胞（图3）。初步诊断：双眼SMILE术后，右眼感染性角膜炎（细菌性）。考虑到患者角膜病变浸润严重，于外院已使用广谱抗生素无明显改善，遂于2017年8月10日行右眼角膜感染病灶清除术，同时取结膜囊及囊袋内组织做细菌学培养及药敏，手术中用阿米卡星平衡盐溶液从原SMILE切口处用灌注冲洗时，角膜瓣发生破裂，刮除基质床上坏死的组织，用阿米卡星平衡盐溶液充分冲洗，复位周边残余的角膜瓣，完成后戴上亲水的角膜接触镜，结膜下注射阿米卡星。术后交替给予妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液15 min 1次，加替沙星眼膏2~3次/d，同时全身给予头孢他啶静脉输液，阿托品眼膏3次/d。术后3 d细菌学培养结果为链球菌感染，给予敏感抗生素治疗1周，患者畏光流泪症状减轻，结膜充血较前好转，前房积脓吸收，角膜上皮愈合，角膜中央残留瘢痕（图4）。待角膜感染控制后开始加用低浓度糖皮质激素（氯替泼诺混悬滴眼液2次/d）减轻炎性反应。

患者男性，51岁。因左眼视力下降1个月余，于2016年10月9日被第四军医大学西京医院眼科收入院。患者既往40年前右眼外伤史，视力轻度下降，未行进一步检查及治疗；4个月前因铁屑溅入左眼于当地医院行左眼角膜异物剔除术及结膜囊冲洗，术后给予抗生素眼液治疗，患者眼压、视力无变化。约1个月之前无明显诱因出现左眼视力下降，于当地医院诊断角膜炎，给予对症处理后视力无明显改善。患者无特殊个人史及家族史。入院查体：全身检查无特殊，眼科检查：视力：右眼0.08，左眼0.08，矫正：右眼0.1，左眼0.1，眼压：右眼19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14 mmHg。右眼结膜无充血，角膜下方片状云翳，前房中深，瞳孔欠圆，直径约3 mm，对光反应迟钝，晶状体皮质片状混浊，玻璃体混浊，眼底未见明显异常。左眼结膜充血，角膜中央及颞侧基质水肿混浊，内皮皱褶（++），鼻侧内皮反光增强，中央偏颞侧见一针尖大小凹陷，累及浅基质层，前房中深，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，晶状体皮质轻混，玻璃体及眼底窥不清（图1）。初步拟诊为左眼角膜炎、左眼角膜内皮失代偿。门诊相关检查：角膜共聚焦显微镜检查示：右眼下方病变区角膜上皮细胞层粗糙、干燥，上皮下神经纤维较稀少，病变区浅基质细胞层可见片状高反光（瘢痕组织结构），病变区其余基质细胞及内皮细胞尚可。左眼中央病变区角膜上皮细胞层可见上皮水泡、水肿，上皮下神经纤维缺失，基质细胞肿胀模糊，基质水肿明显，内皮细胞不成像，鼻侧透明区内皮细胞尚可（图2）。考虑患者左眼病毒性角膜炎可能性大，给予更昔洛韦眼用凝胶点左眼4次/d，醋酸泼尼松龙眼液点左眼4次/d，阿昔洛韦片0.4g，口服，3次/d，治疗3天后患者症状无缓解。进一步进行超声生物显微镜检查可见双眼全周房角开放，左眼角膜水肿，左眼角膜后弹力层脱离（descemet membrane detachment，DMD），右眼晶状体混浊（图3）。前节OCT检查结果可见左眼DMD达2/3范围（图4）。修正诊断为左眼DMD。经患者及家属知情同意后于表面麻醉下行左眼前房注气术，术前行左眼激光周边虹膜切除术预防术后高眼压，术中注入消毒空气0.8 ml，嘱患者平卧位。术后第1天左眼视力0.12，矫正至0.3，眼压18 mmHg，坐位时前房上3/4气体填充，角膜后弹力层基本复位；术后第2天左眼视力0.2，矫正至0.4，眼压15 mmHg，坐位时前房上1/2气体填充（图5），前节OCT检查结果可见左眼角膜后弹力层完全复位（图6），患者出院。术后1周门诊复查，左眼视力0.4，矫正至0.8，眼压13 mmHg，角膜透明，角膜水肿基本消失，后弹力层完全复位，前房气体完全吸收。术后1个月门诊复查，左眼视力0.6，矫正至1.0，眼压13 mmHg，角膜水肿消失，恢复透明（图7），后弹力层完全复位（图8）。经过半年规律随访，患者视力稳定，角膜后弹力层完全复位。

患者男性，32岁，因左眼外伤后视物不见近半年，于2014年2月首次至北京协和医院眼科就诊。既往患者因左眼眼球穿通伤，于2013年9月和10月分别在外院行2次玻璃体切除联合硅油填充术；2014年1月左眼硅油取出术后视网膜再次脱离。2014年2月至我院门诊就诊时左眼视力光感，眼压4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），房水闪光（++），浮游体（++），瞳孔区机化膜，晶状体缺如，视网膜全脱离伴广泛固定皱褶；右眼视力1.5，眼压14 mmHg，前节及眼底均大致正常。2014年3月10日行左眼瞳孔成型+玻璃体探查+剥膜+眼内激光光凝+硅油填充术，术后炎性反应较重，虹膜周切孔膜闭，行2次掺钕钇铝石榴石（neodymium yttrium aluminum garnet，Nd:YAG）激光虹膜周切扩孔均未能成功。2015年1月行左眼虹膜周边切除+瞳孔区机化膜撕除术，1个月后复查时左眼视力20 cm手动，虹膜周切孔通畅，视网膜在位，之后患者未来复诊。

患者男性，36岁。因体检发现双眼眼底异常，于2015年12月至温州医科大学附属眼视光医院就诊。患者自幼夜间视力差，昼间视力佳，无其他眼部不适。患者无全身疾病史，父母身体均健康，非近亲结婚，家族中无类似眼部疾病史。眼科专科查体：右眼裸眼视力0.5，-1.00 DS矫正至1.0；左眼裸眼视力1.0，-0.50 DC×160°矫正至1.0。右眼眼压为15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼为17.1 mmHg。双眼眼球无突出，眼位正，眼球运动可，双眼眼前节未见明显异常。散大瞳孔查眼底可见玻璃体透明，视盘颜色较淡、边界清晰，杯盘比约0.3，血管走行未见异常，动脉/静脉约为2∶3。视网膜后极部至赤道部见弥漫性分布的白点，鼻侧自视盘边缘开始，颞侧自黄斑区上下方血管弓外开始，至赤道部，斑点在后极部边缘处最为密集，往周边逐渐减少；白点大小均匀，双眼呈对称性分布，与视网膜小动脉直径相近，位于视网膜血管下方，全视网膜未见色素沉着，黄斑中心凹反光存（图1）。辅助检查：OCT检查可见双眼黄斑区扫描范围内未见明显异常，中心凹形态可，周边视网膜可见白点病灶位于视网膜色素上皮，呈簇状隆起，穿过椭圆体区（图2）。视野检查：双眼视野未见明显异常。荧光素钠眼底血管造影检查：双眼臂-视网膜循环时间正常，黄斑区以外视网膜弥漫性高荧光，与斑点无明显对应关系，且背景荧光减弱，晚期无荧光渗漏（图3）。吲哚青绿眼底血管造影：脉络膜循环正常，早期即可见眼底后极部与周边存在分界线，晚期更明显（图4）。视网膜电图检查（electroretinogram，ERG）：暗视：双眼a、b波振幅均降低。明视：右眼：a、b波振幅降低；左眼：a波振幅正常，b波振幅降低。暗适应3 h后复查ERG示：暗视：双眼a、b波振幅正常；明视：双眼a波正常，b波振幅降低（图5）。诊断：双眼白点状眼底，建议患者定期随访。

患者男性，39岁。因自幼双眼颜色不一致，就诊于潍坊眼科医院。否认类似眼病家族史。眼部检查：视力右眼0.8（-0.50 DS-1.25 DC×120°=1.2），左眼0.2（-1.00 DS-1.50 DC×65°=1.2），眼压双眼为20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右眼角膜透明，前房中深，房水清，虹膜呈棕黑色，纹理清晰，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体透明，视网膜呈橘黄色，视盘界清色可，C/D约为0.3，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见；左眼角膜透明，前房中深，房水清，虹膜呈淡蓝色，纹理清晰，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体透明，视网膜呈鲜红色，视盘界清色可，C/D约为0.3，血管走行正常，黄斑中心凹反光可见（精粹图片1,精粹图片2,精粹图片3）。临床诊断：左眼先天性虹膜异色症^{[1,2,3,4,5,6]}。