2018年 · 第54卷第05期

本期重点报道内容为白内障诊疗方面的研究进展。负责本期重点内容策划组稿和审稿的责任编委是王军教授。

白内障为全球范围内首位致盲性眼病，超声乳化白内障吸除术是当今世界认可的主流白内障摘除手术方式。近年来飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展。飞秒激光白内障摘除手术系统可使透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核操作更加精确，从而优化IOL的位置和术眼的屈光状态，大大提高白内障摘除手术的准确性、有效性及安全性。Meta分析结果显示，相对于传统超声乳化白内障吸除术，飞秒激光辅助白内障摘除手术（femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS）术中使用的超声时间更少、超声能量更低，可减少角膜内皮细胞丢失，减轻角膜水肿，并在撕囊质量方面显示出优越性^[1]，且在术后1周和6个月可获得更好的视觉效果，但是两种术式术后1~3个月的视觉效果和术中晶状体前囊膜撕裂、术后黄斑水肿、眼压升高等并发症的发生率并无显著差异^[2,3]。我国于2013年首次引进飞秒激光手术系统，全国有100余家眼科机构使用此项技术。在屈光性白内障摘除手术时代，FLACS得到越来越多临床医师的认可和推广。为了进一步规范和指导FLACS，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在参考国内外文献的基础上，结合我国国情及实际医疗现状，经过认真、全面、充分的讨论，达成以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。

白内障摘除手术后急性眼内炎是严重威胁视力的并发症，是指发生在白内障摘除手术后6周内的眼内炎，通常由毒力较强的细菌引起，在我国的发生率平均约为0.06%（文献统计发病率为0.01%~0.4%^[1]）。由于急性眼内炎一旦发生，治疗效果往往很差，常造成患者视力严重下降，所以是白内障医师最为担心的手术并发症。大量文献证据显示，虽然眼内炎不能被彻底杜绝，但如果围手术期给予恰当的预防措施，眼内炎的发生率可以降至较低水平。

白内障摘除手术是眼科最常见和重要的复明手术，如今手术已经进入屈光矫正时代，但术后眼内炎仍然是少数可能导致永久性视力损伤的严重并发症之一，一旦发生可能是灾难性的。近几年来欧洲白内障及屈光手术学会（European Society of Cataract and Refractive Surgery，ESCRS）率先推荐白内障摘除手术术毕前房内注射抗生素以预防眼内炎发生，该方法由于具有确切的效果越来越受到临床关注，但是否可成为白内障摘除手术的常规应用仍然存在争议。本文结合国内外现状及其应用风险，深入探讨该方法的临床应用意义。

患者男性，39岁。因双眼视力进行性下降数年、左眼加重2个月，于2016年7月至苏州大学附属第一医院眼科就诊。患者自述年轻时双眼视力好，近年来自觉视力进行性下降，无眼红眼痛、畏光流泪史，配戴近视眼镜后双眼视力可稍提高，但配镜度数逐年加深，2个月前患者自觉左眼视物模糊加重，配戴眼镜无法改善。患者既往发现蛋白尿10余年，肾脏穿刺病理检查提示"系膜增生性肾炎"，进展为尿毒症6年，每周规律行3次血液透析治疗，并长期使用肝素抗凝；患者诉近年来双耳听力进行性下降，确诊为感音神经性耳聋。患者已婚，育有2子，配偶及子体健。追问家族史，患者父母系近亲婚配，共生育6女1子，父母体健，子女中共3人有"肾病"病史，其中2例女性患者已去世。全身体检：意识清楚，体温正常，心率83次/min，呼吸16次/min，血压139/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双耳听力损失，余查体无特殊。眼部检查：右眼裸眼视力0.12，电脑验光-8.50 DS-6.00 DC× 110°矫正至0.5；左眼视力0.20，矫正无提高。眼压右眼11 mmHg，左眼10 mmHg。复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔后裂隙灯检查示右眼晶状体透明，前极中央局限性晶状体囊膜及皮质向前房膨出（图1中A），后极部囊膜及皮质向玻璃体膨出（图1中B），裂隙灯检查后映法示右眼晶状体油滴样改变（oil droplet sign）（图1中C）。左眼晶状体中央局限前囊膜及皮质向前房突出，突出晶状体囊膜皱褶及皮质轻度混浊，基底一圈白色混浊围绕（图1中D、E）。Scheimpflug摄像（Sirius三维眼前节分析仪，意大利CSO公司）行角膜分析，示双眼角膜近视散光，右眼1.76 D平坦轴轴向12°，左眼1.19 D平坦轴轴向5°。观察Scheimpflug断层图像可见右眼晶状体前极中央区局限性圆锥形隆起，向前房膨出，囊膜完整（图2中A）；左眼晶状体前极中央囊膜及囊膜下高密度阴影，阴影向前房膨隆（图2中B）。双眼底照相欠清晰。OCT提示双眼颞侧视网膜变薄（图3）。综合患者全身情况及眼部特异性改变，诊断：（1）Alport综合征；（2）右眼前后双极圆锥晶状体；（3）左眼前圆锥晶状体并发前极性白内障；（4）尿毒症；（5）感音神经性耳聋。

患者男性，21岁。因双眼球进行性突出伴酸痛不适2个月，于2016年1月14日就诊福建医科大学附属协和医院眼科。2个月前患者无明显诱因出现双眼球突出伴眼部酸痛不适，无视物模糊、复视，无怕热、多汗、心悸，无发热、畏冷、头晕、乏力等不适，家族中无类似病史，未予重视，症状无改善。1个月前就诊当地医院，诊断"甲状腺相关性眼病"并予对症处理（具体不详），眼球进行性突出。1周前转诊外院，查血常规：白细胞28.01×10⁹/L，血红蛋白137 g/L，血小板111×10⁹/L，甲状腺功能正常，骨髓检查示急性粒细胞白血病，眼眶MRI+增强示双侧眼球突出，眼肌、视神经不规则增粗、边缘模糊，眶内脂肪信号不均，见弥漫性软组织信号影，增强呈明显不均匀强化，双眼眶上静脉明显增粗（图1中A~C），考虑"白血病眼眶浸润"，转诊我院。全身体检:胸骨压痛明显，全身浅表淋巴结未触及，甲状腺功能正常。骨髓穿刺活检病理示骨髓腔内弥漫均一的原始细胞浸润，细胞质少，核不规则，核仁不明显，提示急性白血病（图2）；网状纤维（+）；骨髓常规细胞学检查示：骨髓有核细胞增生明显活跃，原幼单核细胞占37.5%，原幼淋巴细胞占23.5%，粒系、红系增生减低，骨髓流式细胞仪检查结果：74.9%细胞（占全部有核细胞）表达CD4、CD10、CD19、CD22、CyCD79a、HLA-DR、CD34、CD13、CD15、CD33，诊断为急性混合细胞白血病（mixed acute leukemia，MAL）。眼部情况：双眼球突出（眼球突出度：右眼20 mm，左眼19 mm，眶距104 mm）（图3），眼球各方向转动受限，眶压增高，眶部轻压痛，眶缘可扪及肿物，质中，固定，境界不清，无搏动感。右眼睑闭合不全（图4），球结膜充血水肿（图5）；左眼睑闭合尚可，球结膜轻度充血水肿。双眼视力、眼压、眼前节、眼底、视野检查未见异常。明确诊断后予IA+VCP方案[伊达比星8 mg/m²1次/日，静脉滴注，化学治疗第1~3天（D1~3）；阿糖胞苷100 mg 2次/日，静脉滴注D1~5；长春地辛4 mg 1次/日，静脉滴注D1、8、17；环磷酰胺750 mg/m²1次/日，静脉滴注D1、17；泼尼松20 mg 3次/日、口服D1~14，20 mg 2次/日、口服D15~28]诱导化学治疗，化学治疗第2天，患者眼部胀痛明显好转，双侧眼球突出明显改善。化学治疗第16天时患者再诉双侧眼球肿胀不适，骨髓涂片示：有核细胞增生活跃，原幼单核细胞占50.5%，原幼淋巴细胞占22.5%，染色体回报4，XY，t（9；22）（q34；q11.2），BCR/ABL融合基因阳性，再予阿糖胞苷（100 mg 2次/日，静脉滴注D1~2）化学治疗1次，加用甲磺酸伊马替尼（400 mg 1次/日口服）靶向治疗，患者眼部胀痛再次缓解。此后继予伊马替尼靶向治疗及IA方案（伊达比星10 mg/m²1次/日，静脉滴注D1~3；阿糖胞苷100 mg 2次/日，静脉滴注D1~7）化学治疗1个疗程，患者眼部胀痛缓解，眼球突出无恶化，眼球突出度:右眼17 mm，左眼16 mm（眶距104 mm），眼眶MRI+增强示眼球、眼眶内未见占位病变，眼肌无增粗、信号未见明显异常（图6）。患者2016年10月22日行异基因造血干细胞移植，移植过程顺利。2017年10月23日复查见血常规幼稚细胞占54%，考虑复发，拟择期再次行异基因造血干细胞移植。

患者女性，57岁。因右侧额颞部刺痛3周伴右眼上睑下垂3 d，于2016年6月8日至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊。患者3周前劳累后出现右侧额颞部触电样刺痛，阵发性加剧，夜间难以入睡；5 d后右侧颞部、额部、右眼上睑及眉中出现鲜红色斑疹，上有米粒大小簇状水疱，疱液清亮，皮损呈带状分布，不超过面部正中线，遂至当地医院就诊。当地医院检查：体温37.2 ℃，红细胞沉降率加快（42 mm/1 h）、超敏C反应蛋白升高（16.5 mg/L），血常规示中性粒细胞正常、淋巴细胞轻度升高（4.3×10⁹/L），轻度贫血（血红蛋白105 g/L）；腰椎穿刺示脑脊液压力、常规、生化正常，细菌培养阴性；余全身检查无特殊；诊断为眼部带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus，HZO），予静脉抗病毒及神经营养治疗（更昔洛韦250 mg+甲钴胺2 mg每天1次静脉滴注）。1周后水疱干涸结痴，但疼痛无好转。2周后患者右眼突发上睑下垂，伴复视及眼球运动障碍，遂至我院就诊。患者既往无高血压、糖尿病、自身免疫性病及肿瘤病史，无肝炎、结核、梅毒、艾滋病、水痘感染史，有青霉素过敏史。全身体检：右侧颞部、额部、上睑小片状呈带状分布的斑丘疹，鼻背部右侧也可见少量斑丘疹；神经系统检查：双侧角膜反射存在，双侧面纹对称，右额部针刺觉减退，双侧面颊部感觉对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，病理征（-），颈软，全身淋巴结（-）。眼部检查：视力右眼0.4，矫正0.8；左眼0.6，矫正1.0；眼压右眼8.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼10.9 mmHg。右上睑完全下垂、稍红肿，右眼球外展位固定伴复视，右眼向上、下、内运动不能（图1）。裂隙灯显微镜检查示右眼结膜无充血，瞳孔圆，直径6 mm，直接、间接对光反射消失，角膜可见细点状浸润，荧光素染色（+），房水闪光（-），眼底未见异常；左眼眼睑、眼位、眼球运动正常，结膜、角膜、眼底未见异常。患者色觉及视野检查正常；眼部CT平扫示右眼睑、球壁和泪腺轻度肿厚，眼球前突，右眼外、下直肌稍增粗；双侧海绵窦无扩大，未见血栓或占位（图2）；颅内未见明显异常。根据患者病史及临床表现，考虑其诊断为：（1）右眼HZO；（2）右眼动眼神经麻痹。嘱患者继续全身抗病毒治疗，予阿昔洛韦750 mg 3次/d，静脉滴注7 d；右眼局部使用阿昔洛韦凝胶及激素类滴眼液；口服维生素B₁、甲钴胺片营养神经。随访3个月时患者面部皮损消退，右侧动眼神经麻痹症状明显好转（图3）。眼部检查：右眼眼睑运动可，眼位稍下移，眼球向上方运动受限；瞳孔圆，直径4 mm，直接、间接对光反射迟钝；角膜透明，荧光素染色（-）。

先天性白内障是严重影响婴幼儿视力发育的常见眼病，病因复杂，混浊的部位、程度和形态各异（精粹图片1）。