2017年 · 第53卷第12期

上斜肌麻痹往往存在多种解剖性变异，随着病程进展常可伴有麻痹泛化，刺激其他眼外肌发生继发性改变，导致上斜肌麻痹的临床表现及手术设计方案呈多样化，因此重视并正确认识上斜肌麻痹的临床发展进程及分型，并综合考量上斜肌发育特征和多种临床因素，合理选择个体化治疗方案非常必要。本文针对上斜肌麻痹的表现类型、影像学特征、临床检查注意点及个性化治疗方案的选择等方面进行讨论，以期为指导临床合理规范开展上斜肌麻痹手术提供参考。（中华眼科杂志，2017，53：881-884）

弱视为斜视与小儿眼科常见疾病，患病率高。目前弱视的基本治疗策略为精确的配镜和对优势眼的遮盖。遮盖治疗的使用已有200余年历史，迄今仍是最为有效的治疗单眼弱视的方法。与常规遮盖治疗的原理类似，阿托品压抑疗法已被证明是具有相同效果的弱视初始治疗方法之一。但是近10年来，研究者们提出了弱视的双眼治疗理念，并陆续设计和推出了不同形式的双眼弱视训练方法。通过总结和回顾近年来设计者报道的以及单中心或多中心临床随机对照试验报道的各种双眼弱视训练方法及其训练效果，希望同行能够更加全面客观了解双眼弱视训练的研究进展，对双眼弱视训练能否替代遮盖疗法这一问题有更清醒的认识和把握。（中华眼科杂志，2017，53：885-889）

目的 探讨Möbius综合征的临床特征及手术治疗的长期效果。 方法 回顾性系列病例研究。收集2009至2014年于上海交通大学医学院附属新华医院眼科确诊为Möbius综合征患者7例，其中男性5例，女性2例，初次就诊年龄平均（28.9±27.9）个月，所有患者均行头颅MRI检查、斜视角检查、眼球运动检查和全身麻醉后被动牵拉试验。7例第一眼位内斜视患者早期接受内斜视矫正术，观察术前与术后眼位、斜视度数、眼球运动的变化。对手术前后斜视角度的比较采用配对t检验。 结果 所有患者头颅MRI均显示单侧或双侧外展神经和面神经缺如或发育不良。7例患儿首次手术均行超常量内直肌后徙术，每只眼平均（6.17±1.47）mm，术后6个月之内斜视度数回退。术前原在位内斜≥40°患者（3例）欠矫明显，需要二次手术。术前及末次随访原在位平均斜视度数分别为+35.00°±16.58°和+2.14°±5.67°，差异有统计学意义（t=6.040，P<0.01）。眼球运动：患眼术前和术后均不能外转，内转术后较术前稍差。 结论 Möbius综合征属于先天性颅神经支配异常性疾病的一种，由于外展神经先天缺如，因此手术方法首选内直肌减弱术，长期观察术后第一眼位情况良好。（中华眼科杂志，2017，53：897-902）

目的 探讨单纯Knapp手术与联合Foster缝线技术的改良Knapp手术在双上转肌麻痹（DEP）治疗中的手术效果。 方法 回顾性病例系列研究。收集2007年1月至2015年6月天津市眼科医院收治的DEP患者22例，其中男性9例，女性13例，年龄3~25岁。患者行Knapp斜视矫正手术或联合Foster缝线技术改良Knapp手术治疗，分析术前术后眼位、斜视度数、患眼上转和下转功能及双眼视功能的变化。非正态分布数据采用两独立样本Mann-Whitney秩和检验行组间比较、两相关样本Wilcoxon秩和检验行术前和术后比较。正态分布数据采用方差齐性检验、两独立样本间t检验、配对t检验进行统计学分析。 结果 单纯Knapp手术组15例，术前、术后原在位平均垂直斜视度数分别为（34.7±8.6）和（6.5±6.5）三棱镜度（PD），差异有统计学意义（t=30.41，P=0.00）。联合Foster缝线技术改良Knapp手术组7例，术前、术后原在位平均垂直斜视度分别为（38.6±14.6）和（5.7±9.3）PD，差异有统计学意义（t=15.33，P=0.00）。改良Knapp手术组垂直斜视平均矫正量为（32.9±5.7）PD，较单纯Knapp手术组的（28.1±3.6）PD显著增加（t=-2.39，P=0.03），且对眼球上转运动分级改善程度（2.8±0.5）较单纯Knapp手术（1.9±0.6）更显著，差异有统计学意义（t=2.41，P=0.02），二者对下转运动的影响程度的差异无统计学意义（U=43.00，P=0.54）。术前7例代偿头位下有双眼视功能患者，术后代偿头位消失或<5°，于功能眼位（原在位和下方阅读）获得双眼视觉。Knapp与改良Knapp手术对DEP一次手术的治愈率为72.7%，术前原在位垂直斜视度数≥40 PD患者欠矫明显，需要二次手术。 结论 单纯Knapp手术与联合Foster缝线技术的改良Knapp手术均适用于下无下直肌限制因素或已经解除限制因素的DEP，均显著矫正原在位垂直斜视并改善麻痹眼上转运动，对下方阅读视野无明显影响，有助于双眼视功能的恢复。Foster缝线改良Knapp手术较单纯Knapp手术对斜视度矫正和眼球运动功能的恢复效果更加显著。（中华眼科杂志，2017，53：903-907）

目的 探讨急性获得性共同性内斜视（AACE）Ⅱ型和Ⅲ型的临床特征及手术疗效。 方法 回顾性系列病例研究。收集2011年1月至2016年6月在山东大学附属省立医院接受手术治疗且随访时间在3个月以上的AACE-Ⅱ型和AACE-Ⅲ型连续性病例29例，其中男性17例，女12例；年龄（22.1±15.1）岁。所有患者均接受眼科常规检查和斜视专科检查，并排除了因其他原因发生的内斜视以及与颅内及全身疾病相关的AACE。根据看远及看近的斜视度数和主导眼的情况选择不同术式治疗，手术成功的标准为：看远及看近无显性斜视，隐斜视度数≤±8三棱镜度（PD），复视像消失。计数资料组间比较采用卡方检验与Fisher确切卡方检验，计量资料组间比较采用Wlincox秩和检验。 结果 AACE-Ⅱ型患者矫正视力（LogMAR）为0（0.22，0），AACE-Ⅲ型患者矫正视力为0（0.10，0）。AACE-Ⅱ型患者看远斜视度为35（10，55）PD，看近斜视度为35（20，60）PD；AACE-Ⅲ型患者看远斜视度为30（12，50）PD，看近斜视度为30（6，50）PD。29例患者术前红色滤光片试验均为水平同侧复视，左右侧向注视时复视像距离相等。行单眼内直肌后徙术14例，双眼内直肌后徙术10例，单眼内直肌后徙联合外直肌截除术4例，单眼外直肌截除术1例。术后平均随访（12.0±12.6）个月，29例患者中24例（83%）经一次手术成功；5例（17%）欠矫/复发者中4例经第二次手术（平均于第1次手术后3.5个月）成功，1例采用压贴三棱镜治疗。最后随访时，在手术成功的28例中，20例（71%）恢复了双眼中心融合，8例（29%）恢复了双眼周边融合；17例（61%）恢复了正常的立体视觉（立体视锐度≤60"），其余患者也恢复了一定程度的立体视觉（立体视锐度80"~400"）。AACE-Ⅱ型与AACE-Ⅲ型两组患者术后双眼中心融合与周边融合构成比的差异无统计学意义（χ2=0.235，P>0.05），中心立体视、黄斑立体视、周边立体视构成比的差异无统计学意义（χ2=0.762，P>0.05）。 结论 AACE-Ⅱ型和Ⅲ型患者具有发病年龄范围较大、急性发病伴有同侧复视、矫正视力及眼球运动正常、为中等程度的内斜视但斜视度数范围较大、具有潜在双眼单视功能的临床特点；根据患者看远及看近的斜视度数和主导眼的情况选择不同术式，在运动和知觉方面可获得良好的疗效。（中华眼科杂志，2017，53：908-916）

目的 探讨鼻内窥镜手术误入眶内引起斜视等并发症的临床特点及治疗方法与预后的关系，探寻最佳治疗方案。 方法 回顾性病例系列研究。收集2006至2016年在首都医科大学北京同仁眼科中心就诊的因鼻内窥镜手术误入眶内引起眼部并发症患者23例，其中男性17例，女性6例，平均年龄（41.8±12.8）岁。经过眼位、眼球运动、牵拉试验等临床检查及影像学检查明确诊断，按病情轻重分为3个组，A组部分内直肌离断（3例），B组单纯完全内直肌离断，C组内直肌离断合并其他眶内损伤（12例）。适时对上述3个组实施肉毒毒素外直肌注射治疗，垂直肌转位等斜视手术等治疗。对治疗前后斜视度数及运动功能改善等数据进行秩和检验。 结果 A组仅需肉毒毒素注射即可达到原在位无复视，仅存轻度的内转不足，但治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；B组经过肉毒毒素合并手术预后较好，2例患者原在位无复视，仅企图内转时出现复视。A组治疗前后斜视度数分别为（-23.33±5.77）和（0.00±0.00）PD（Z=-1.63，P>0.05），B组分别为（-81.25±6.41）和（-2.63±3.50）PD（Z=-2.53，P<0.05）；C组分别为（-77.92±18.76）和（-14.58±10.32）PD（Z=-3.06，P<0.05）。A组治疗前后内转功能受损程度分别为-1.67±1.16和-1.00±0.00（Z=-1.63，P>0.05），B组分别为-4.00±0.00和-2.13±0.84（Z=-1.00，P>0.05），C组分别为-3.75±0.62和-2.58±0.79（Z=-2.74，P<0.05）。C组往往仅能部分改善外观，复视仍较明显，且眼球运动多无明显改善。 结论 鼻内窥镜术引起眶内损伤中复视和眼球运动受损是主要的临床表现。早期进行外直肌肉毒毒素注射可缓解外直肌的张力性收缩，注射前后适时的进行上、下直肌转位术不失为治疗此类斜视的最佳选择，治疗预后与伤情的轻重直接相关，部分内直肌离断及单纯内直肌离断多数病例可以达到原在位无复视或轻度复视，内直肌离断合并粘连者多数仅能改善外观。（中华眼科杂志，2017，53：917-923）

目的 评估术后3个月不同的手术方式、术后眼位对间歇性外斜视（IXT）患者及其家长生活质量的影响。 方法 回顾性系列病例研究。共招募180例行斜视手术的IXT患者（2~17岁）。对每位患者的一位家长分别于术前1周内、术后3个月采用2种中文版间歇性外斜视生活质量评估量表（CIXTQ）进行调查，即家长代理量表[用于家长评估儿童的生活质量（HRQoL）]和家长量表（用于家长评估自身的生活质量HRQoL）。根据手术方式分为单眼手术组（58例）与双眼手术组（122例）。根据术后3个月的眼位分为欠矫组（24例）、成功组（135例）、过矫组（21例）。分析：（1）手术前后CIXTQ量表得分的差异；（2）不同手术方式手术前后CIXTQ量表得分的差异；（3）不同术后眼位手术前后CIXTQ量表得分的差异。 结果 术后3个月时，家长代理量表、家长量表的功能、社会心理及手术维度的得分分别为（79.42±23.00）、（55.18±25.63）、（65.27±29.16）、（51.44±28.71）分，相比术前（66.61±25.25）、（37.21±22.28）、（47.60±27.13）、（28.02±24.47）、（40.66±22.82）分，差异有统计学意义（t=-9.585，-11.361，-10.856，-11.622；P<0.001）。单眼手术组家长代理量表、家长量表的功能、社会心理及手术维度的得分分别为（13.79±17.53）、（19.04±17.87）、（19.73±22.97）、（23.71±29.40）分，双眼手术组分别为（13.07±18.94）、（17.47±22.70）、（16.98±21.57）、（23.67±26.25分，差异无统计学意义（t=0.242，0.462，0.781，0.009；P>0.05）。欠矫组家长代理量表、家长量表的功能、社会心理及手术维度的得分分别为（19.27±15.40）、（23.70±13.91）、（20.92±10.59）、（28.65±23.16）分，成功组分别为（16.40±19.94）、（22.72±18.32）、（22.38±19.51）、（28.52±24.61）分，过矫组分别为（-12.20±17.64）、（-20.68±20.00）、（-19.56±27.26）、（-16.07±20.97）分，差异有统计学意义（F=21.527，54.236，41.784，31.943；P<0.001）。与术前相比，术后欠矫组与成功组家长代理量表及家长量表3个维度的得分均明显提高，差异具有统计学意义（t=-13.639~-6.059，P<0.05），而过矫组的得分明显下降，差异具有统计学意义（t=1.350~4.391，P<0.05）。 结论 术后3个月时，不同手术方式对术后IXT患者及其家长生活质量无明显影响；术后眼位明显影响术后IXT患者及其家长的生活质量，欠矫或成功均能明显提高生活质量，而过矫却明显降低生活质量。（中华眼科杂志，2017，53：924-930）

目的 探讨左旋多巴活化NMDA受体1（NMDAR1）/ERK1/2（丝裂原活化蛋白激酶）信号对单眼剥夺弱视大鼠视皮质神经细胞的保护作用。 方法 实验研究。54只SD大鼠根据随机数字表分为9组：正常对照组、弱视模型（MD）组、低剂量左旋多巴治疗组、高剂量左旋多巴治疗（H-左旋多巴+MD）组、高剂量左旋多巴+MK801组、高剂量左旋多巴+PD98059组、MK801组、PD98059组、二甲基亚砜溶剂对照组，每组6只。通过右眼缝合制备弱视大鼠模型，左旋多巴灌胃治疗，MK801、PD98059通过侧脑室注射，免疫印迹法检测N-甲基-D-天冬氨酸受体（NR1）、磷酸化丝裂原活化蛋白激酶（p-ERK1/2）、丝裂原活化蛋白激酶（ERK1/2）、神经生长因子（NGF）、即刻早期基因c-FOS的表达，Nissl染色检测神经元细胞形态学变化，核苷酸末端转移酶介导的dUTP缺口标记（TUNEL）法检测神经元细胞凋亡，免疫组织化学法检测神经元细胞半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3）、NGF和c-FOS的表达。采用单因素或双因素方差分析联合LSD-t检验进行组间比较。 结果 正常对照组小鼠神经元尼氏小体完整，形态清晰；MD组视皮质区神经元尼氏小体体积缩小，神经元丢失和核固缩。与对照组相比，MD组神经细胞凋亡显著增多（23.09±2.00、2.20±0.35，t=12.120，P=0.000），Caspase-3阳性细胞增多（22.70±1.50、3.30±0.54，t=12.120，P=0.000），NGF（0.31±0.04、0.74±0.09，t=7.674，P=0.000）和c-FOS（0.25±0.03、0.57±0.07，t=5.919，P=0.000）表达降低，NGF（8.30±0.82、35.18±2.01，t=12.370，P=0.0000）和c-FOS（10.84±1.02、35.68±2.55，t=9.056，P=0.0001）阳性细胞数减少，视皮质区NR1（0.40±0.05、0.55±0.07，t=4.533，P=0.001）、p-ERK1/2（0.68±0.17、0.88±0.11，t=0.920，P=0.142）的表达降低；左旋多巴治疗后，神经细胞形态恢复正常，尼氏小体染色清晰；有效缓解神经细胞凋亡（13.07±1.47、23.09±2.00，t=8.698，P=0.000），减少Caspase-3阳性细胞率（17.05±1.11、22.70±1.50，t=3.019，P=0.015）；NR1（0.75±0.09、0.40±0.05，t=8.528，P=0.001）、p-ERK1/2（2.13±0.26、0.68±0.17，t=3.488，P=0.008）的表达显著升高；NGF（18.07±0.87、8.30±0.82，t=8.18，P=0.0000）和c-FOS（19.78±0.91、10.84±1.02，t=6.543，P=0.0001）阳性细胞率增加。MK-801或PD98059干预处理后，有效拮抗左旋多巴治疗作用。MK801、PD98059处理下调NR1（0.53±0.06、0.95±0.12，t=5.647，P=0.005）及下游p-ERK1/2（1.52±0.18、2.58±0.30，t=3.091，P=0.013）的表达，并进一步促进MD小鼠尼氏小体体积缩小、细胞核固缩、神经元凋亡、Caspase-3表达，并抑制NGF和c-FOS的表达；二甲基亚砜溶剂未见明显作用。 结论 左旋多巴通过活化NMDA-ERK1/2 MAPK信号对大鼠视皮质神经元细胞的保护作用。（中华眼科杂志，2017，53：931-940）

目的 探讨3岁以下婴幼儿先天性角膜混浊行穿透性角膜移植的临床疗效。 方法 回顾性系列病例研究。收集2009年6月至2016年12月于爱尔眼科医院集团行穿透性角膜移植术（PKP）的患儿12例（16只眼），其中男性6例（9只眼），女性6例（7只眼），年龄平均为（16.04±12.48）个月。所有患儿均为先天性角膜混浊，其中Peter异常Ⅰ型8例患者（11只眼）；巩膜化角膜2例患者（3只眼）；中央部角膜皮样瘤合并虹膜粘连者2例（2只眼）。手术时年龄<1岁的7例（7只眼）。术前观察患眼均有光照反应，其中4例（6只眼）有追光反应。除1例（2只眼）行PKP联合白内障摘除术外，其余均行单纯PKP术。术后严密复查角膜植片、缝线、前房情况，并检查眼压及视力。 结果 术后随访（33.17±22.60）个月，除1例单眼皮样瘤全层混浊患儿因3岁时手术，术后经过半年视力部分提高外，其余患者术后均在1周至1个月时间内视力获得明显提高。所有患儿手术均获得成功，术中无并发症发生。随访期内，4例（4只眼）发生排斥反应，其中3例Peter异常患儿发生急性排斥反应，药物控制后1例33个月的患儿植片保持半透明，但视力较前明显提高；2例1岁以下患儿植片恢复完全透明；1例3岁Peter异常患儿视力明显提高，术后2年发生免疫排斥反应，植片混浊，再次PKP术后半年又发生免疫排斥反应，导致植片混浊；该患儿另一只眼术后早期继发青光眼，抗青光眼手术失败，植片混浊。1例（2只眼）巩膜化角膜患儿术后1年时缝线松动未能及时发现，导致植片溃疡感染穿孔。 结论 婴幼儿先天性角膜混浊可以通过PKP获得有效的治疗，术后密切随访，及时处理并发症，家长积极配合给予规范视功能训练，均能获得比较好的视力。（中华眼科杂志，2017，53：941-946）

微小RNA（miRNA）-184是一个长度为22个核苷酸的内源性非编码蛋白的单链小分子RNA，且在生物进化过程中极其保守，为重要的转录后基因表达调控因子，其功能涉及多种组织、器官的生长发育、分化、功能维持和凋亡等生物学过程。有关miRNA-184在眼部的生理作用及其与眼部疾病关系的研究日益受到重视。研究结果表明miRNA-184在小鼠角膜和晶状体中呈特异性高表达；miRNA-184在眼部的新生血管生成、圆锥角膜、眼前节发育不良综合征、角膜鳞状细胞癌、白内障、老年性黄斑变性等病变的发生与发展中发挥重要的调控作用。本文就miRNA-184分子的基因结构、基因表达与调控、生物学功能以及其与眼部疾病的相关性研究进展进行综述，以期为临床工作提供参考。（中华眼科杂志，2017，53：950-955）

相干光层析成像术（OCT）可以对眼底进行快速、无创的横断面成像，被喻为活体的组织切片，发明至今已成为眼科不可替代的重要影像学检查方法。en face OCT基于最新的OCT技术，可以从与视网膜平行的层面逐层观察视网膜脉络膜的组织结构，可提供更为全面的信息，为更加准确诊断疾病和评估预后提供依据，被广泛应用于各种眼底疾病，如黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管性疾病以及青光眼和神经眼科疾病的检查。本文就en face OCT的相关概念、工作原理及临床应用进行总结，以期为临床工作和研究提供参考。（中华眼科杂志，2017，53：956-960）