2017年 · 第53卷第08期

本期重点报道内容为眼肿瘤眼眶病的临床与基础研究。负责本期策划、组稿和审稿的责任编委为上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科范先群教授。

患者女性，82岁。因左眼上睑无痛性肿块迅速增大3个月余，于2014年11月3日至绍兴市人民医院眼科就诊。眼部检查：左眼上睑缘附近可见条状肿物，约25 mm×8 mm×5 mm，粉红色、边界清、质较软、表面光滑，可见毛细血管扩张，无触痛及破溃（图1），睑结膜无隆起；视力右眼0.6、左眼0.5；平视时，左眼上睑缘位于瞳孔上缘；双眼晶状体混浊，余无明显眼部异常。全身检查：未触及明显耳前、头颈部淋巴结，血压138/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电图提示室性早搏。既往：高血压病史多年，口服药物控制血压基本正常，否认糖尿病、白血病、器官移植及使用免疫抑制剂等情况；实验室及放射辅助检查未见明显异常；该患者系农民，长期从事农业劳动；家族中无类似疾病史。2014年11月5日局部麻醉下行左眼上睑肿物切除术，病理检查低倍镜下可见肿瘤细胞巢位于真皮内并扩散至皮下组织，与表皮无连接，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，分布均匀（图2）；高倍镜可见肿瘤细胞质很少，核分裂现象多（图3）；免疫组织化学检查提示细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）（图4A）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（图4B）、嗜铬素A、CD56均阳性，癌胚抗原、人白细胞共同抗原、抗黑素瘤特异性单抗（HMB45）均阴性。诊断：左眼上睑Merkel细胞癌（Ⅱ期/T₂N₀M₀）、左眼上睑下垂（机械性）、双眼白内障、高血压病、室性早搏。因为患者个人原因，手术后放弃放射治疗（简称放疗）等治疗。随访3个月，未见局部复发和远处转移。

患者女性，27岁。因左眼内下方结膜肿物切除术后1个月复发15 d，于2014年8月29日至郑州大学第一附属医院眼科入院治疗。1个月前患者在当地医院行左眼内下方结膜肿物切除术，术后病理诊断为梭形细胞瘤。15 d前病变复发逐渐增大至条索状肿物。入院检查：右眼视力1.0，眼球和眼眶检查未见异常；左眼视力1.0，内侧结膜见纵向条索状肿物、泪阜增大，触之较硬（图1），上睑内侧角肿胀肥厚，眼球向外侧运动轻度受限，泪道冲洗通畅，压迫泪囊区无溢脓，眼球检查未见异常。双侧颌下淋巴结不肿大。CT检查：左眼眶前部内侧长条状软组织密度影，病变涉及眼球壁及内直肌，相邻骨质未见破坏（图2）。入院诊断：左内眦及眶前部复发性占位病变。

患者女性，23岁。因发现左眼间断向外偏斜半年，于2015年2月1日就诊于苏州理想眼科医院斜视与小儿眼科门诊。患者诉近半年间断出现左眼向外偏斜，无复视，无眼球运动受限。否认头颅外伤史，否认代谢谢疾病及血管病史，既往双眼视力大致正常。初诊时查：远视力：右眼1.0，左眼0.8，主觉验光检查：右眼平光，左眼-0.50 DC×145°=1.0。裂隙灯显微镜检查见右眼屈光间质清晰，眼底正常。左眼睑球结膜无明显充血，角膜中央见小片云翳（曾发生过角膜异物，患者诉伤后左眼视力无下降），其余前节及眼底正常。眼位：33 cm映光，正位或右眼注视，左眼-15°L/R轻微；三棱镜遮盖法查斜视度数（裸眼查）：33 cm：右眼注视-40^△，L/R8^△；左眼注视-40^△，L/R8^△。6 m：右眼注视-40^△，L/R5^△；左眼注视-25^△。代偿头位不明显。A-V型斜视：无。眼运动：未发现明显异常。门诊以间歇性外斜视收住院，拟行斜视矫正手术治疗。患者于3 d后入住我院。住院时裂隙灯显微镜及眼底检查情况同门诊。术前三棱镜遮盖法复查斜视度数（裸眼查）。33 cm:右眼注视-40^△，L/R8^△；左眼注视-40^△，L/R5^△。6 m：右眼注视-25^△，L/R5^△；左眼注视-25^△，L/R5^△。并发现代偿头位：头向右肩稍倾斜。无A-V型斜视。眼运动：左眼下斜肌稍亢进。考虑患者外斜视合并小度数垂直斜视并已造成代偿头位，检查发现患者左眼下斜肌亢进，可在矫正水平斜视的同时行左眼下斜肌切断，利于解决垂直斜视以及异常头位。遂于术前准备充分，排除手术禁忌证后于2月4日行左眼下斜肌离断、左眼外直肌后徙4 mm及内直肌缩短4 mm。

患者男性，55岁。因右眼渐进性视物不清2年，2014年7月10日就诊于天津医科大学眼科医院。2年前无明显诱因出现右眼渐进视物不清，无畏光、眼痛、虹视、眼前黑影遮挡等。未经治疗，视物不见数月，门诊以年龄相关性白内障，成熟期收入院。既往史：自诉双眼近视，1年前于外院行左眼超声乳化联合IOL植入术。否认其他全身疾病。眼部检查：右眼视力手动/30 cm，眼压8.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），矫正眼压（Pentacam以角膜厚度矫正）15.1 mmHg，外眼正常，角膜直径大，全角膜透明变薄，约为正常厚度的2/3，呈球形扩张，巩膜色泽正常。前房深，虹膜无脱色素，未见萎缩及震颤，瞳孔圆，直径3 mm，瞳孔对光反射存在。晶状体白色混浊（图1），眼底窥不入。左眼视力0.25，矫正0.4（+2.5 DS（）-4.5 DC×178°），眼压8.4 mmHg，矫正眼压12.2 mmHg。角巩膜及虹膜情况同右眼，IOL襻夹持（图2），瞳孔欠圆，对光反射存在，眼底视盘边界清色泽正常，黄斑区轻度水肿。Lenstar-900白对白值分别为：右眼14.31 mm，左眼14.17 mm。术中测量双眼角膜水平直径14.20 mm，垂直径12.75 mm。双眼Pentacam（德国Oculus公司）检查提示双眼全角膜变薄，中央厚度右408 μm，左456 μm（图3）；前房深，右4.84 mm，左5.08 mm；角膜散光右眼-3.7×102（K1=41.11 D，K2=44.84 D），左眼-3.6×74（K1=40.9 D，K2=44.5 D）。Pentacam与Lenstar-900测量的角膜中央厚度、前房深度及角膜散光均值相近。右眼超声乳化白内障吸除联合IOL植入术后眼前节OCT如图4所示。诊断为：右眼年龄相关性白内障，成熟期；双眼球形角膜；双眼眼前节增大；左眼IOL眼，左眼IOL瞳孔夹持；双眼屈光不正。行右眼超声乳化联合IOL植入术，植入+19.00 D矫正散光型IOLSN6T7（美国Alcon公司）。右眼术后第1天视力0.5，眼压11.0 mmHg，矫正16.9 mmHg，角膜透明，前房深，IOL位正，轴位无明显偏移。术后1个月复查，右眼最佳矫正视力为0.8（-1.00 DS（）-0.50 DC×101°），眼压8.3 mmHg，矫正15.4 mmHg，角膜透明，前房深，IOL位正，轴位仍无明显偏移。

例1患者男性，51岁。因左眼上睑下垂8 d，于2014年6月19日入沧州市中心医院眼科诊治，既往高血压病史20余年。2010年5月患者曾因"左眼动眼神经麻痹"于外院住院，给予对症治疗（具体不详）好转出院。2014年2月22日患者因双眼视物重影、右眼上睑下垂10 d于我院住院治疗，查体：视力右眼0.8，左眼0.6。右眼上睑缘遮挡1/3瞳孔，瞳孔圆，直径3 mm，光反应灵敏，眼位：33 cm角膜映光-15°，交替遮盖双眼由外至正位。眼球运动^[1]：右眼上转、下转、内转运动不足，分别为上转-3、下转-3、内转-2。头部CT未见明显异常。诊断：右眼动眼神经麻痹，给予糖皮质激素、改善循环、扩张血管、营养神经治疗1个月余，右眼上睑下垂症状消失，眼球运动不足明显好转，分别为上转-1、下转-1、内转-1。2014年6月19日患者因左眼上睑下垂8 d于我院再次住院治疗，患者住院前曾于门诊给予改善循环、扩张血管、糖皮质激素口服1周，未见明显好转遂入院，入院后查体：视力右眼0.8，左眼0.6。左眼上睑缘遮盖全部角膜，眼位：33 cm角膜映光正位，双眼运动未见明显异常。双眼瞳孔圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射均灵敏，双眼晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清颜色可，血管走行可，动脉细，反光强，可见动静脉交叉压迫现象，黄斑中心凹光反射存在。头颅核磁示：头部未见明显异常，左侧上颌窦、右侧蝶窦炎症。胸部CT提示两肺纹理增粗，血液检查白细胞数12.96×10⁹/L，中性粒细胞%为93.8%。四肢肌力正常，无全身重症肌无力表现。行冰敷试验（-），疲劳试验（+），甲硫酸新斯的明试验（+）。住院期间发现患者左眼上睑下垂有晨轻暮重情况，休息后上睑下垂稍减轻。追问家族史，患者两舅舅（已病逝）曾有重症肌无力病史。诊断：眼肌型重症肌无力、左侧上颌窦炎、右侧蝶窦炎，给予溴比斯的明60 mg口服3次/d，给予糖皮质激素、营养神经、抗炎、改善循环治疗，同时控制血压治疗，3 d后患者上睑下垂改善，6 d后患者上睑下垂症状基本消失，偶疲劳后轻度上睑下垂。出院后嘱患者坚持口服溴比斯的明，糖皮质激素逐渐减量。至随访日2015年8月20日，患者眼型重症肌无力未复发过，全身无重症肌无力表现。

患者女性，18岁。2013年8月患者发现左眼球上方结膜一个"黄豆粒"大小淡红色肿物生长14 d，伴有明显异物感。遂于2013年8月13日在天津市眼科医院就诊。入院后眼部检查发现左眼球上方球结膜充血，距离角膜缘上方约2 mm处可见一个大小约8.0 mm×7.0 mm×2.0 mm肿物，边界欠清，质地较韧，无压痛，不可推动，肿物周边球结膜可见呈放射状明显迂曲的血管（图1）。其余眼部检查未见异常。临床诊断为左眼结膜肿物。于2013年8月15日行结膜肿物切除手术。病理诊断为：左眼结膜下炎性肌纤维母细胞瘤IMT（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）。免疫组织化学染色：酸性钙结合蛋白S-100（-），波形蛋白Vimentin（+），平滑肌肌动蛋白SMA（+）。

患者男性，68岁。因不慎摔倒后发现左眼结膜即刻突出于眼外伴异物感、不能闭眼，就诊于胜利油田中心医院眼科。眼部检查：双眼视力为0.6，无法矫正；眼压右眼为14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼为指测正常；左眼睑皮肤红肿，眼睑无法完全闭合，结膜突出于睑裂外，突出的结膜将角膜包围呈圆柱井状，结膜略显苍白（精粹图片1），触摸眼睑，结膜呈气囊状，眼球各方向运动受限；角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，对光反应存在，晶状体轻度混浊，眼底未见明显异常；右眼眼前后节均未见明显异常。眼眶X线平片检查：左侧眼眶内侧壁中断，眶内积气。临床诊断：左眼眼眶内侧壁骨折；左眼球结膜下积气。口服云南白药治疗3 d后，球结膜下积气完全吸收，球结膜复位，眼睑闭合良好。