2016年 · 第52卷第08期

本期重点报道内容为斜弱视与小儿眼科的临床与基础研究。负责本期策划、组稿和审稿工作的责任编委为赵堪兴教授。

患者男性，26岁。因右眼啤酒瓶击伤6 d，于2014年12月6日在温州医学院温岭医院眼科急诊。拟诊右眼挫伤，给予右眼上睑清创缝合，肌内注射破伤风抗毒素，口服抗生素。12月10日首次复诊。眼部检查：右眼视力0.1、矫正不提高，左眼视力1.0。右眼上下睑青紫，上睑创口已缝合，球结膜下浓厚出血；角膜透明，前房无明显渗出，颞侧虹膜面有少量虹膜色素上皮颗粒，下方虹膜面可见卷曲成辫子状、深棕色虹膜色素上皮，与虹膜表面相贴，上端附着于瞳孔缘，下端游离，边缘呈撕裂状（图1A）；瞳孔圆，散大直径约5 mm，直接和间接光反应迟钝；无虹膜漏光，虹膜透光阴性，虹膜色泽正常，纹理清；晶状体透明，玻璃体无明显混浊，视神经乳头无水肿，后极部视网膜水肿，黄斑光反射消失。左眼眼前节正常（图1B）。眼压：右眼12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼13 mmHg。同月12日第2次复诊，脱落的虹膜色素上皮层卷曲成团，沉着于下方前房角深处。UBM示中央前房深度2.4 mm，晶状体位置正常。12点钟方位前房角宽角，3点钟方位和9点钟方位前房角稍窄，未见房角后退和睫状体脱离。12、3、9点钟方位虹膜厚、缩短，睫状突疏松，6点钟方位虹膜明显变薄，厚度不均，色素上皮坠入下方前房角。眼眶CT检查示右眼眶内侧壁骨折。临床诊断：右眼虹膜色素上皮损伤伴部分脱落、外伤性瞳孔散大、视网膜挫伤。

患儿女性，5岁。主因左眼上睑反复红肿隆起1个月余，于2013年12月30日以"左眼眶肿瘤"收入武警总医院眼眶病研究所治疗。患儿于2013年11月出现左上睑红肿、隆起，给予抗生素治疗，症状稍缓解，停药后再次出现。2013年12月发现脊柱旁多个软性肿物（图1）及颈前多个质硬结节，当地医院诊断"粉刺瘤"，未行特殊治疗，后颈前结节表面皮肤自行破溃（图2）。2013年12月再次出现左上睑红肿、隆起，并逐渐加重，行眼眶CT检查显示：左眶外上方骨膜下可见不规则软组织密度影，边界欠清，眶顶及眶外侧壁可见骨侵蚀（图3）。眼眶MRI显示：左眶外上方可见不规则软组织密度影，边界欠清，T₁中信号，T₂中高混杂信号，包膜增强，内容物未见明显增强（图4）。患儿无午后低热、盗汗、乏力、体重下降等全身症状。其父亲及叔叔曾患有结核病。眼科检查可见左眼上睑红肿，轻度下垂，外上方隆起一肿物，边界欠清，质软，无触痛，活动度较差，大小约0.3 cm×0.8 cm；眼位正，眼球各方向运动可；眼球突出度：右眼14 mm，左眼18 mm，眶距90 mm；结膜轻水肿，余未见异常。胸片显示：心隔肺未见明显异常。血液结核杆菌γ干扰素释放试验显示：IFN-γ（干扰素测定）>200 S/mLYM；A抗原（淋巴细胞培养）：阳性；IFN-γ（干扰素测定）>200 S/mLYM；B抗原（淋巴细胞培养）：阳性。于2014年1月2日在全身麻醉下行左眶肿物切除术，眶外上骨膜下可见黄白色稀烂肿物，质地软嫩，眶外上方骨壁受累侵蚀呈虫蚀状，凹凸不平（图5）。术后病理结果：肉芽肿性病变伴大片坏死，符合结核特征（图6）。结合患儿全身表现、家族史、检验结果及眼眶病理，诊断：（1）结核病；（2）左眼眶结核性脓肿；（3）脊柱旁肿物（结核待排）；（4）颈前肿物（淋巴结核待排）。术后3个月电话随访，患儿现规律口服抗结核药物，眼睑红肿消退，颈前皮肤愈合，脊柱旁肿物缩小。

患者女性，66岁。因双眼自幼视物不清，加重1年，于2014年12月17日入院。患者自幼视物不清未诊治，无戴镜史。无眼部外伤手术及家族史，父母非近亲结婚。全身病史：高血压病史20余年。全身检查未见异常。眼科检查：视力：右眼0.02，左眼眼前指数。矫正不提高。双眼角膜透明，前房深浅适中，房闪（-），虹膜纹理清，虹膜震颤，颞下方明显，瞳孔圆，对光反应（+）。散瞳后可见晶状体颞下方缺损，范围左>右，悬韧带完整，明显增长，晶状体皮质灰白色混浊，缺损处混浊更明显（图1），玻璃体未见明显混浊，眼底模糊见豹纹状眼底改变，左眼视乳头周围脉络膜萎缩。非接触眼压：右眼18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。辅助检查：右眼眼轴25.5 mm，左眼眼轴27.6 mm。UBM示：颞下方悬韧带较对侧变长，缺损区晶状体边缘圆钝（图2）。OCT示：左眼内板层黄斑裂孔。入院诊断：双眼先天性晶状体缺损，双眼并发性白内障，左眼板层黄斑裂孔。

患儿男性，5岁。因右眼视力下降、角膜后白色沉积物，于2015年8月28日就诊于北京协和医院眼科。6个月前家长发现上述症状后就诊于外院，当时眼部检查：右眼视力0.08，眼压22.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），角膜水肿，角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）（+++），房水闪光（+），浮游体（++），眼底模糊。眼部B超检查提示右眼玻璃体混浊。右眼房水细胞学检查提示多量融解的组织细胞，结构不清，少量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%。诊断：右眼病毒性葡萄膜炎、右眼角膜内皮炎？予糖皮质激素及抗病毒药物局部及周身应用，疗效差。3个月前转诊至上级医院，查体右眼眼压50.0 mmHg，前房内出现灰白色物质沉积，诊断为右眼眼内炎。给予抗真菌、抗病毒及降眼压治疗，未见效果，视力继续下降。2个月前眼部B超发现右眼视网膜脱离，于外院行右眼玻璃体切除联合硅油填充术，眼内标本病原学检测阴性。随后患者就诊于北京协和医院眼科，眼部检查：右眼视力光感，眼压T+2，眼球轻度突出，球结膜混合充血，角膜弥漫水肿，KP（++），房水闪光（+），浮游体窥不清，虹膜部分后粘连，周边虹膜部分前粘连，虹膜表面可见较多白色结节（图1），晶状体透明，玻璃体及眼底窥不清。左眼前节及眼底未见明显异常。

患者男性，50岁。因右眼视物模糊2个月，于2011年11月来天津市眼科医院就诊。患者双眼均于4年前行超声乳化白内障吸除联合IOL植入术。手术顺利，术后无并发症。双眼高度近视，无家族遗传病史，患有高血压，关节炎，无其他全身及眼病史。眼部检查：右眼，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）0.3，角膜、前房正常，IOL位置正常，IOL与后囊膜间可见均匀乳白色液性混浊，后囊膜无明显混浊（图1A），眼底未见明显异常。非接触眼压计（non-contacttonometer，NCT）测眼压为20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼，BCVA 1.0，IOL位置正，余未见异常，眼压19 mmHg。双眼B超，眼底荧光血管造影检查均未见异常。眼轴长度，右眼28.2 mm，左眼28.1 mm。诊断：右眼液性后发性白内障，双眼IOL眼，双眼高度近视。给予右眼0.1%氟美龙滴眼液，双氯芬酸钠滴眼液点眼，4次/日，共1周。1周后无缓解，给予Nd-YAG激光后囊膜环形切开，释放乳白色液体入玻璃体。激光术后继续使用上述两种滴眼液2周。术后无并发症，术后1周，右眼BCVA 0.9，裂隙灯显微镜下观察可见白色混浊消失不见，前囊膜撕囊口纤维化（图1B），无明显葡萄膜炎症，NCT 19 mmHg。屈光状态在激光治疗前后无明显变化。

患者女性，49岁，因发现右眶上方肿物2年，于2014年3月18日入住武警总医院眼眶病研究所。2010年9月患者自觉右眼红肿伴眼痛，就诊当地医院，给予输液对症治疗（具体用药不详），治疗后患者自觉右眼痛有所缓解。2011年9月患者自觉右眼眶上方及内侧鼻根部可触及扁平隆起，就诊当地医院，行CT检查，考虑为"颈内动脉瘤"，于2011年10月在全身麻醉下行颈内动脉瘤栓塞术，术后症状无改善。2014年1月，患者无明显诱因突然出现头痛，伴恶心呕吐，右眼眶上方及内侧鼻根部肿物较前明显增大，右眼球明显突出伴外下移位，就诊于武警总医院眼眶病研究所。眼科检查：右眼裸眼视力0.3，矫正不提高。右眼睑肿胀，上睑下垂，遮盖瞳孔约1/2。右眼眶上方及内侧鼻根部可触及迂曲管状肿物，质软，搏动，闻及吹风样杂音，与脉搏一致。眼球明显突出，外下移位，外下斜约45°，眼球内转不过中线，余方向运动几乎固定。眼球突出度：右眼17 mm，左眼10 mm，眶距95 mm。右眼上方球结膜血管迂曲扩张，瞳孔形圆散大，直径约5 mm，直接间接对光反射消失，余眼前后节检查未见异常（图1）。眼底检查：静脉稍扩张，余未见异常。眶压（++）。梅毒（+）。彩超显示右眼上静脉迂曲增粗，最大内径约12.8 mm，CDFI示静脉血流频谱。眼眶CT显示右眼上静脉增粗，同侧蝶骨大翼骨质变薄，同侧眶上裂扩大，海绵窦增宽（图2）。眼眶MRI显示右眼上静脉增粗，T₁中信号，T₂中低信号，增强明显，同侧海绵窦明显增强，视神经受压明显，向内侧移位（图3）。入院诊断：右眼上静脉增粗；右侧颈内动脉海绵窦瘘；右眼眶上裂综合征；右颈内动脉海绵窦瘘栓塞术后。

患者男性，27岁。右眼间断性视物模糊3年伴头痛，于2014年12月11日就诊于保定鹰华眼科医院。否认高血压病、癫痫病史。全身体检：双侧面颊、下颌处可见大量密集分布淡红色丘疹（图1），双下肢皮肤可见3个脱色素斑（图2）。眼部检查：双眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；眼前节未见异常；右眼底紧邻视乳头上方及鼻侧视网膜可见黄白色结节状病灶，边界清楚，轻度隆起，表面不平，遮盖部分视网膜血管（图3A）；左眼底大致正常。自发荧光检查：右眼病灶呈结节样高荧光（图3B）。OCT检查：病灶位于视网膜层间，神经纤维层增厚，病灶表面内层视网膜组织平滑，波浪状起伏；病灶呈囊样低反射灶，低反射周围大量点状高发射，呈蚕蚀样（图4）。2014年2月行头颅MRI检查：双侧额叶、右侧顶叶、右侧枕叶、左侧颞叶皮层可见片状长T₁长T₂信号影，液体衰减反转恢复（fluidattenuated inversion recovery，FLAIR）呈高信号；双侧额叶皮层下见斑片状长T₁长T₂信号，FLAIR呈高信号；脑沟、脑裂、脑池、脑室形态、大小、信号未见异常；增强扫描病灶均未见明显强化。颅脑磁共振血管造影检查未见明显异常。临床诊断：结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）；右眼视网膜星形细胞错构瘤（retinal astrocytic hamartoma，RAH）。

患者女性，64岁。因视物不清3~4个月，就诊于天津眼科医院。否认外伤史和全身病史。眼部检查：视力右眼为0.8，左眼为0.03；双眼前节检查无明显异常；左眼底检查情况见精粹图片1中A，ICGA检查情况见精粹图片1中B，OCT检查情况见精粹图片1中C。临床诊断：左眼老年性黄斑病变Ⅱ型新生血管。