2016年 · 第52卷第06期

本期重点报道内容为眼青光眼的临床与基础研究。负责本期策划、组稿和审稿的责任编委为王宁利总编辑。

青光眼引流阀植入手术是针对多次手术失败的难治性青光眼进行治疗的有效手术方式^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]}。手术操作过程较小梁切除术复杂，术后并发症，如浅前房、引流管结膜面暴露、引流管口接触角膜或被虹膜堵塞、引流盘位置前移等也较为常见。为了提高青光眼引流阀植入手术的成功率，减少术后并发症的发生，中华医学会眼科学分会青光眼学组的专家经过讨论，对青光眼引流阀（单盘阀）植入手术的操作规范达成共识。

青光眼是我国第一位的不可逆性致盲眼病，40岁以上人群患病率超过2.6%，目前约有1 500万患者，其中225万~450万人将因其致盲^[1]。青光眼已经成为严重危害我国人民视觉健康的重大公共卫生问题之一。

患者男性，53岁。因右眼视力突然下降伴眼球突出1周，于2005年1月8日来深圳市眼科医院就诊。患者既往身体健康。全身体格检查未见异常，甲状腺功能正常。眼部检查：右眼视力眼前手动，不能矫正，左眼视力1.5。Goldman眼压计测眼压：右眼18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼17 mm Hg。平视时睑裂高度：右眼8 mm，左眼8 mm。双上睑无迟落。双眼睑无红肿，结膜无充血。右眼屈光间质透明，瞳孔圆，直径约4 mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应正常，眼底未见异常。左眼未见异常。右眼球轻度向前突出，眼球突出度：右眼17.5 mm，左眼15.5 mm，眶距100 mm。双眼眼位正，运动协调。左眼F-VEP及P-VEP均正常，右眼F-VEP P₁₀₀波与左眼相比潜伏期中度延迟，振幅中度下降。眼眶CT检查提示：右眼外直肌、内直肌及下直肌肌腹明显梭形肥大，以下直肌最严重，肌止端正常。眼眶MRI检查提示：右眼外直肌、内直肌及下直肌肌腹明显梭形肥大（图1A），以下直肌最严重（图1B），T₁WI呈中高信号，T₂WI呈中信号，强化明显，肌止端正常。初步诊断：右眼外肌肥大病因待查：右眼甲状腺相关眼病（Ⅵ级）？

患者男性，58岁。因发现左眼眶部肿物2年，于2011年1月18日入院。患者入院2年前洗脸时偶然发现自己左下睑长一结节状小肿物，直径约1 cm，无其他任何不适，一直未曾治疗，肿物逐渐长大，现感明显长大，为求治疗入院。患者自幼左面部呈青灰色，面积无明显变化。入院检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，左面部皮肤呈现青灰色（图1），视力双眼1.0，右眼部检查未见异常，左眼下睑皮肤隆起，皮下可触及直径约2 cm质中等肿物，可向眶内推动，结膜呈蓝灰色，眼球前节及眼底检查未见异常。辅助检查：眼眶CT检查，左侧下眼睑软组织内可见一结节状软组织密度影，边界较清，其内密度不均，约1.0 cm×1.5 cm大小，眼球及眶壁骨质未见异常，右侧眼眶未见异常（图2）。眼眶B超检查，左眶下缘可探及一约13.0 mm×14.8 mm实性病变，边界清楚，其内可见少量点状弱回声，彩色多普勒未见明显血流信号。初步诊断：左侧眼眶肿瘤。入院后完善各项检查，无手术禁忌后，于局部麻醉下行左外眦切开结膜入路眼眶肿瘤切除术，术中发现肿瘤位于眶下方脂肪内，周围脂肪可见大量色素细胞，肿瘤边界清，呈黑色，无明显包膜，将其完整切除，剖开见其内呈黑色（图3）。术后病理结果回报：左侧眼眶恶性黑色素瘤（图4）。建议患者行左眼眶内容剜除术，患者因左眼视力较好，拒绝行眶内容剜除术出院。术后3年随访，患者身体良好，复查眼眶CT无复发。

患者女性，51岁，因左侧泪道再通术后8个月，分泌物增多1周，于2013年9月27日于我院就诊，既往有5年双眼持续性溢泪及1年右眼溢脓史，曾于外院行3次泪道探通术，治疗后上述症状无改善入我院就诊。由我院一名熟练的外科医师行双侧鼻内镜下经鼻径路泪囊鼻腔吻合术（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR），术后双侧溢泪及右侧溢脓症状消失。8个月后患者劳累后左眼出现黄白色分泌物，晨起时最重，分泌物多时可封闭眼睑。眼眶CT示左侧造瘘口骨窗开放，副鼻窦无明显炎症（图1）。内镜下检查见吻合口开放，周围无明显肉芽组织，吻合口内外可见大量黄白色脓性分泌物（图2）。泪道冲洗通畅无明显阻力。考虑为左侧EE-DCR术后感染，全身予头孢唑啉钠静脉滴注，局部左氧氟沙星、妥布霉素、0.1%氟米龙等滴眼液结合妥布霉素、地塞米松冲洗泪道治疗，无明显好转。取患者眼部及鼻腔分泌物做细菌、真菌涂片和培养以及药物敏感试验，发现有肺炎克雷伯氏菌和肺炎链球菌生长，对乳酸左氧氟沙星敏感，给予乳酸左氧氟沙星0.3 g静脉滴注，每天2次，抗感染治疗5 d后眼睑分泌物明显减少。再次行鼻内镜下检查，吻合口处仍可见分泌物，使用泪道探针探查吻合口，见增生的鼻黏膜组织封闭下方吻合口，使下方形成残余泪囊（图3），结合以上解剖学特征性改变，予修正诊断为泪池综合征。再次手术在局部麻醉内镜下行增生的鼻黏膜组织切除，开放袋口，并在手术创面铺上Merogel（透明质酸，美国Xomed公司）（图4）。术后3 d眼睑及吻合口分泌物消失，随访9个月未再次出现流泪流脓现象（图5）。

患者女性，75岁。因发现右眼红伴溢泪及分泌物增多2年，于2013年4月1日来河南省眼科研究所河南省立眼科医院眼科门诊就诊。既往史、个人史无特殊、无家族史、父母无近亲婚姻史。眼科检查：双眼最佳矫正视力均0.8（右眼为-1.25 DC×165°，左眼为-1.00 DC×170°），右眼上下睑缘红肿，内眦部上下睑缘可见呈肉芽肿样增生隆起，表面不规则（图1），上下泪小点周边明显，尤其上泪小点周边增生显著，包绕上泪小点口（图2），上泪小管区膨隆，压迫可见白色分泌物及多个颗粒状结石自上泪小点溢出（图3）；取泪小管分泌物和结石进行细菌、真菌培养及药物敏感试验。右眼结膜充血（+），角膜透明，前房中深，瞳孔缘，直径约3 mm大小，对光反射灵敏，眼底无明显异常。眼压正常。冲洗右眼泪道：右眼上泪小管后端狭窄，冲洗针头可达骨壁，冲洗通畅，无反流。下泪小管通畅可达骨壁，冲洗无反流。冲洗液可达咽腔。泪小管分泌物细菌及真菌培养及药物敏感试验报告提示：缓症链球菌G+杆菌感染。药物敏感试验：敏感药物：氯霉素、万古霉素、头孢吡肟；中介药物：氨苄西林、青霉素、头孢曲松、头孢噻肟；耐受药物：左氧氟沙星、氧氟沙星、红霉素、四环素、克林霉素、阿莫西林、复方新诺明。经术前常规检查，在手术显微镜下行活检快速切片报告示鳞状细胞乳头状瘤后，再行上下睑缘完整瘤体切除送病理组织学检查，同时行泪道内镜下泪道探查，发现上泪小管中后段管壁见多个结石样嵌附，管腔明显狭窄。应用泪道内镜直视下联合微型钻粉粹泪道结石，采用敏感药物与生理盐水混合液进行冲洗及排石（图4），观察上泪小管中后段管壁未见结石残留，术后给予敏感抗生素滴眼液局部治疗。术后病理组织学报告（图5，图6）示：少量组织，鳞状上皮细胞增生，毛细血管充血，基质纤维内见一些炎症细胞浸润，另见极少量嗜碱性组织，结构辨认不清，部分区域见少量淋巴细胞浸润，GMS染色、PAS染色均未见真菌，Gram染色见可疑革兰氏阳性杆菌。病理诊断：上下睑缘并泪小点周鳞状细胞乳头状瘤；上泪小管结石伴慢性炎症，倾向于细菌性。术后患者1年后复查无复发（图7），冲洗检查右眼泪道通畅无分泌物。诊断：上下泪小点周鳞状细胞乳头状瘤伴上泪小管炎及结石。

患者男性，45岁。因右眼反复红肿痛，伴视力下降1个月，于2014年6月27日收入我院。患者入院前1个月无明显诱因出现右眼发红，肿痛，视物模糊，自觉右眼睑皮肤发热，眼球转动稍受限，流泪，伴头晕，全身乏力不适，鼻塞，脓涕。外院给予糖皮质激素滴眼液、降眼压滴眼液治疗后稍有好转，但右眼症状反复发作且逐渐加重。10 d前开始出现不规则发热，体温38.5~40.0 ℃，全身抗炎治疗无效。20 d前因鼻塞、脓涕伴打喷嚏1个月在外院诊断为鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术，术后至今诉双侧鼻塞无好转，并持续加重，间断反复鼻出血，能自止。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体力下降。既往体健，家族成员无肿瘤病史。

患者女性，61岁。因左眼视力下降伴疼痛1年余，就诊于贵州医科大学附属医院眼科。既往患类风湿关节炎9年余，未进行系统治疗；双眼激素性青光眼3年，右眼抗青光眼术后3年，左眼抗青光眼术后1年。父亲和妹妹均患类风湿关节炎。眼部检查：左眼裸眼视力为0.12，矫正视力为0.3；眼压为8.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；结膜充血、水肿；鼻上象限距角膜缘3 mm处可见巩膜融解灶（精粹图片1中A），约8 mm×8 mm，色素膜暴露，其上仅见薄层上皮，荧光素染色（－），旁边滤过泡苍白，巩膜融解灶波及巩膜瓣，巩膜瓣部分融解；鼻上角膜缘基质层可见条状白色浸润灶，荧光素染色（－）（精粹图片1中B）；角膜中央透明，角膜后沉着物（++），房水闪光（++），上方虹膜周切口通畅，虹膜纹理欠清，瞳孔药物散大，直径约6 mm，晶状体中度混浊；玻璃体絮状混浊，眼底模糊可见视乳头色淡，杯盘比例为0.3，动静脉直径比例为1∶2，黄斑中心凹反光暗。临床诊断：左眼坏死性巩膜炎继发巩膜葡萄膜肿；左眼继发性色素膜炎；双眼抗青光眼术后。

患者男性，21岁。因左眼被拳头击伤后视物不清4个月余，就诊于天津市眼科医院。眼部检查：裸眼视力右眼为0.1，左眼为0.02；矫正视力右眼为1.0，左眼无提高；双眼眼压正常；双眼眼前节检查大致正常；右眼底未见明显异常，左眼底情况见精粹图片1。OCT检查情况见精粹图片2。临床诊断：左眼钝挫伤；左眼脉络膜裂伤；左眼黄斑裂孔；左眼黄斑出血。