2015年 · 第51卷第09期

在眼科领域，视力的重要性无人不晓，但与视力相关的某些基础性问题却少有人深究。《中华眼科杂志》2015年第5期学术争鸣栏目中《探寻正确统计眼病视力资料及真假旁中心暗点的方法》^[1]（下称《探寻》）和《与〈探寻正确统计眼病视力资料及真假旁中心暗点的方法〉一文作者商榷》^[2]（下称《商榷》）两篇文章，对"视力性质"进行了引人深思的探讨和商榷。笔者认为问题的关键在于对"周边视力"的理解和认识。为避免"各说各话"，应从视觉生理学层面对所涉及的主要概念及其相互关系予以梳理和弄清，希望能将讨论引向深入并达成一致。

外伤是角膜溃疡的主要发病原因之一。据估计，全球每年因眼外伤和角膜溃疡导致的失明人数达200万^[1]，关于角膜创伤修复术后迟发角膜溃疡的临床报道不多见，目前尚无明确的"迟发角膜溃疡"的定义，笔者在本文将其定义为：角膜外伤后无感染迹象，伤口愈合良好，经过一段时间（1个月或以上），发生的角膜溃疡。本研究回顾性分析了2014年2月至11月天津市眼科医院收治的6例角膜创伤修复术后迟发角膜溃疡的病例，经治疗均取得了良好的治疗效果，现将该种疾病的致病因素、治疗方法及疗效报道如下。

患者男性，51岁。右眼颞下方视野遮挡6个月并逐渐扩大。外院行FFA诊断为裂孔性视网膜脱离，黄斑未受波及。当时右眼视力0.8，行巩膜外垫压手术。术后视力更趋下降，视网膜未平复。术后2个月来成都爱迪眼科医院就诊。入院检查：全身查体未见明显异常。眼部检查：视力右眼0.15，左眼2.0。左眼未见明显异常。右眼除颞下方部分视网膜平复外，其余视网膜均呈扁平状脱离，没有明显球形隆起状（图1,图2）。颞上方可见原巩膜扣带术后的色素变区。反复间接镜、前置镜、三面镜检查未查见确切裂孔。于右眼视乳头中心偏上方可见一圆形的小凹陷。疑诊为先天性视乳头小凹。FFA检查：在动脉前期和动脉期，小凹处无荧光显现，随时间延长，小凹处荧光出现并逐渐增强，晚期背景荧光和血管内荧光退却后，小凹处仍是强荧光蓄积（图3）。视乳头OCT检查发现视乳头上方小凹内壁外可见裂隙与视网膜神经上皮相通（图4,图5）。诊断：右眼先天性视乳头小凹伴视网膜浆液性脱离。治疗：在局部麻醉下行玻璃体腔注气术，注入C₃F₈0.8 ml。俯卧位休息。术后第2天视网膜完全平复。视力为眼前手动。立即在视乳头周围激光封闭2~3圈，仍俯卧位休息。术后1个月视力逐渐恢复至0.3。视网膜复贴良好。OCT提示黄斑完全复位。术后3个月，右眼视力0.5，左眼1.5。玻璃体轻度混浊，视网膜完全复贴，黄斑复贴（图6,图7)。术后4个月，右眼0.7，视网膜复贴良好。

患者男性，36岁。因左眼视力下降伴不适感1个月余，于2013年12月19日至南京医科大学第一附属医院眼科就诊。患者在数十年前双眼有拳击伤史，无全身系统性疾病史。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力0.15。右眼未见明显异常。左眼结膜轻度充血，角膜雾状水肿，前房中深，棕色角膜后沉积物（keratic precipitate，KP)（+），Tyndall征、浮游颗粒（＋），瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。眼底朦胧，隐约可见杯盘比0.4，黄斑中心反光存在。眼压：右眼15.4 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼51.6 mmHg。房角镜示：双眼各象限均为宽角，未见房角后退。给予2％盐酸卡替洛尔滴眼液、0.2％酒石酸溴莫尼定滴眼液、1％布林佐胺滴眼液滴左眼2次/d；口服醋甲唑胺片50 mg, 2次/d；20％甘露醇注射液250 ml静脉滴注，1次/d降压治疗1周后，眼压在24.0~40.4 mmHg之间浮动。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope, UBM）检查提示：双眼睫状体多发囊肿，未见睫状体上皮裂孔或非色素上皮脱离（图1）。眼部B超提示左眼视网膜扁平脱离。左眼散瞳后三面镜检查发现：8:00~12:00周边视网膜浅脱离，未发现裂孔。初步诊断：左眼Schwartz综合征。于2014年1月9日在局部麻醉下行左眼巩膜表面冷凝+放液+外加压术，术中行前房穿刺留取房水做后期电镜检测。术中顶压周边视网膜发现鼻上方锯齿缘部有筛状小孔。术后未使用降眼压药物，第1天眼压为16.7 mmHg，前房清亮，眼底检查可见视网膜完全复位。术后1周复查时眼压为13.4 mmHg，术后20 d左眼视力1.0，Retcam检查结果可见视网膜平复，加压嵴高（图2）。将术中收集的房水送电镜检查，发现视细胞外节盘膜，进一步确定了诊断（图3）。随访至今，视力、眼压及眼底均稳定。

患者男性，44岁。因右眼视力下降半年于2014年4月14日到遵义医学院附属医院眼科门诊就诊。患者智力障碍，由其母亲代述：患者自幼视力欠佳，半年前右眼无明显诱因视力下降。否认外伤手术史，否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。患者幼时曾有"抽搐"发作，当时未予诊治，青春期后未再发作，家中未发现其他类似病例。全身检查：智力障碍，面部皮肤未见丘疹及结节。眼科检查：视力：右眼0.04，左眼0.1，矫正均不能提高。眼压：右眼15.3 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，左眼13.7 mmHg。双眼球运动正常。睫状肌麻痹后裂隙灯检查法可见双眼前节、玻璃体无异常。右眼视乳头上、下及鼻侧边界清楚，颞侧可见一个直径约0.5 PD的黄白色病灶，表面轻度不光滑，黄斑区见黄白色点状病灶，视网膜程豹纹状（图1）。左眼视乳头边界清楚，其下方可见一直径约1.5 PD大小分叶状的黄白色病灶，病灶隆起表面小结明显呈桑葚状伴半透明外周边缘，其后血管不可见，黄斑区未见异常（图2）。FFA检查结果：双眼病灶处早期呈局限性低荧光，后期出现明显荧光素渗漏（图3,图4），右眼下方及鼻下方周边血管管壁漏荧光（图3）。辅助检查：血常规：血红蛋白96 g/L、血小板106×10⁹/L，余正常。胸部正位平片未见异常。结核菌素试验结果为阴性。MRI平扫双眼球、眼眶未见明显异常，孟氏孔区见不规则囊性肿物，双侧侧脑室扩大，左侧侧脑室壁见低信号、等信号结节（图5）。头颅CT平扫加增强扫描：双侧侧脑室扩大，侧脑室壁见多发斑点、结节状钙质密度影，边缘清晰最大者为11 mm×10 mm，孟氏孔区左旁见不规则囊实性肿物，伴钙化，增强扫描肿物不均匀强化（图6），右侧小脑半球皮层见钙质结节（图7）。双眼视乳头附近眼球壁内侧分别见一钙化灶，左眼钙化灶较右眼钙化灶大（图8）。部分脑沟及脑池增宽、加深。脑中线结构居中，脑干轮廓清楚，未见颅内血肿，颅骨未见异常。头颅平扫MRI加强化检查示：双侧侧脑室孟氏孔区见多发不均匀强化结节状影，最大者位于左侧，约22 mm×15 mm（图9），右侧小脑半球、左侧侧脑室室管膜下见结节状低信号影，双侧侧脑室稍增大，部分脑沟及脑池增宽、加深。考虑孟氏孔区室管膜下巨细胞星形细胞瘤、结节性硬化、脑萎缩。诊断：结节性硬化症合并双眼视网膜星形细胞错构瘤及室管膜下巨细胞星形细胞瘤。

患者男性，34岁。因右眼胀痛伴头痛1 d，于2014年4月18日来广西壮族自治区人民医院眼科就诊。既往2型糖尿病史6年，曾口服降糖药及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不理想，但未行眼底常规检查。眼部检查：视力：右眼1.2，左眼1.0；眼压：右眼7.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼9.8 mmHg。右眼结膜充血+，角膜后沉积物+++，房水混浊++，瞳孔直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明。左眼眼前节未见异常。双眼眼底检查显示：视乳头色淡、边界清晰，眼底散在硬性渗出、微血管瘤及片状出血，动、静脉血管颜色浅，呈奶油色外观，动静脉不能区分。追问病史，患者曾体检发现脂肪肝，并于2013年5月患急性胰腺炎，行保守治疗后病情稳定。接诊后予眼底照相、OCT、FFA、血脂、空腹血糖、腹部超声检查。结果显示：眼底像可见双眼视乳头色淡、边界清晰，眼底散在硬性渗出、微血管瘤及片状出血，动、静脉血管颜色浅，呈奶油色外观，动静脉不能区分（图1）。OCT检查结果显示双眼后极部神经上皮层内见散在点状高反射（硬性渗出）；神经上皮层内数团状高反射，其后衰减明显（出血）；脉络膜层未见血管反射影（图2）。FFA检查结果可见双眼眼底散在微血管瘤及片状出血遮蔽荧光，未见无灌注区及新生血管强荧光，显示双眼中度非增生型糖尿病视网膜病变（moderate non proliferative diabetic retinopathy, MNPDR）（图3）。外周血呈重度乳糜状外观，总胆固醇17.5 mmol/L，甘油三酯18.6 mmol/L，空腹血糖28.98 mmol/L。腹部超声可见脂肪肝，胰腺未见异常。诊断：右眼虹膜睫状体炎；双眼中度非增生型糖尿病视网膜病变；双眼视网膜脂血症。确诊后除治疗虹膜睫状体炎外并行降血糖、降血脂治疗。2周后复查，甘油三酯10.1 mmol/L，双眼视乳头边界清晰，动、静脉血管颜色正常，硬性渗出及出血较治疗前减少，恢复至正常视网膜形态（图4）。

患者男性，41岁，因双眼红、视力减退半个月伴头晕于2012年10月16日于南昌大学第二附属医院眼科就诊。既往有慢性支气管炎病史20余年，1个月前呈因咳嗽并发热于外院治疗，病情好转后出院。近半个月来，自觉视力日渐减退遂来南昌大学第二附属医院就诊。体格检查：血压120/70mmHg,神志清楚，体格偏瘦，颜面、口唇及手掌呈绛红色，头颅五官端正，颈软，胸廓可见肋间隙增宽，双肺散在干性啰音，未闻及湿性啰音，心率80次／分，律齐，腹壁软，肝脾无肿大，神经系统未引出病理征。眼部检查：右眼视力0.1，左眼视力0.5，矫正无提高。眼压右眼15 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼14.5 mmHg。眼位无异常，双眼球结膜及巩膜充血，血管扩张，角膜透明，前房中深，晶状体透明，眼底镜检查见视乳头充血水肿，边界模糊，视网膜动脉细，动静脉比约2:5，动静脉交叉压迫征明显可见，视网膜静脉高度扩张呈暗紫色，静脉管径粗细不均，在动静脉交叉处远端静脉膨大，呈腊肠样。视网膜见多处散在视网膜点、片状出血（图1）。FFA检查显示染料显影及回流时间显著延长，双眼视乳头边界欠清晰，其表面小血管扩张并荧光素渗漏，视网膜静脉普遍纡曲扩张呈腊肠样，网膜见大量散在大小不一类圆形出血遮蔽荧光，后期见部分静脉管壁染色，视乳头强荧光（图2）。OCT检查显示双眼视乳头周围视网膜神经纤维层明显增厚。X线胸片显示慢性支气管炎，支气管扩张，肺气肿。血白细胞3.61×10⁹/L，红细胞7.23×10¹²/L，血红蛋白300g/L，血小板78×10⁹/L。请血液科会诊后进一步行骨髓象检查，结果为红细胞增多骨髓象，JAKI/V617融合基因阳性。诊断：肺气肿、继发性红细胞增多症并眼底改变。

患者女性，55岁。因发现双眼结膜肿物2年，就诊于天津市眼科医院。全身体检未见明显异常。眼部检查：双眼裸眼视力均为1.0；双眼结膜情况见精粹图片1；双眼前节及眼底检查未见明显异常；双眼玻璃体轻度混浊。行双眼结膜肿物切除术。切除组织行免疫组织化学检查：CD20（++），CD79a（+），CD3散在细胞（+），CD5散在少量细胞（+），CD7散在细胞（+），CD38（–），CD43（+），Ki-67灶状及散在细胞（＋）（精粹图片2）。组织病理学诊断：双眼结膜小细胞性B细胞淋巴瘤。

患者男性，24岁。因发现右眼肿物45 d，就诊于天津市眼科医院。眼部检查：右眼视力为1.0；球结膜轻度充血，内眦部结膜表面可见2个粉红色带蒂赘生物，呈乳头状，质软（精粹图片1中A），上睑结膜可见1个肿物，其内血管扩张，睑结膜充血（精粹图片1中B）；角膜透明；眼前节未见其他明显异常；眼底检查未见明显异常。临床诊断：右眼多发性乳头状瘤。