2015年 · 第51卷第07期

患者，男，65岁。因右眼下方黑影遮挡半个月于2011年2月24日来第四军医大学西京医院眼科就诊，门诊检查后以"右眼孔源性视网膜脱离"收入院。患者40年前患黄疸肝炎，已治愈。否认高血压、糖尿病病史。有轻度屈光不正，无其他眼病史。无手术史。眼科检查：视力：右眼0.25，左眼0.6。眼压：右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼11 mmHg。右眼角膜透明，前房可，晶状体周边皮质混浊，玻璃体轻度絮状混浊，有少许色素状颗粒，眼底：视乳头边界清楚，颞上方视网膜呈青灰色泡状隆起，黄斑累及，颞上可见马蹄形裂孔，裂孔后缘稍有卷边，前缘可见广泛变性区（图1）。左眼前节及眼底检查未见明显异常。眼部B超示右眼颞上视网膜脱离，颞上可见视网膜裂孔，左眼未见视网膜脱离；双眼玻璃体混浊；双眼屈光不正。入院后于2011年3月1日在局部麻醉下行右眼巩膜外垫压术。术中颞上放液，裂孔周围冷凝，7 mm硅胶海绵纵行垫压裂孔及周围变性区，玻璃体腔内注入消毒空气0.4 ml。术后第1天患者诉眼前黑影消失。眼科检查：右眼视力0.2，眼压15 mmHg。眼底检查：玻璃体轻度絮状混浊，少量空气泡，颞上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，视网膜平伏。术后第7天，患者诉右眼下方再次出现黑影遮挡。眼科检查：右眼颞上垫压嵴可见，裂孔位于嵴上，裂孔后缘贴伏不良，鼻上视网膜青灰色泡状隆起，可见视网膜裂孔（图2）。B超示右眼颞上方垫压嵴，鼻上方视网膜脱离。左眼未见明显异常。2011年3月9日在局部麻醉下再次行右眼巩膜外垫压术。术中放液，鼻上裂孔周围冷凝，10 mm硅胶海绵纵行垫压鼻上裂孔，观察裂孔位于嵴上，褥式缝线固定。放液后发现11：30方位视网膜脱离皱褶处有新的裂孔，遂拟行颞上垫压带调整。当拆除原颞上垫压带后，突然感觉患者眼球变硬，眼压升高，并且出现剧烈眼痛，头痛症状。眼底检查见颞侧视网膜下棕色实性隆起。嘱患者张口呼吸，保持镇静，立即肌内注射立止血（注射用血凝酶）1 000 U。观察颞侧视网膜下隆起无明显进展，眼压适中，手术继续进行。加宽原颞上硅胶海绵，褥式缝线固定，观察原裂孔及皱褶处裂孔均位于嵴上，测光感明确。手术后静脉滴注地塞米松10 mg，降眼压及镇静对症处理。术后第1天，患者诉眼胀。眼科检查：右眼视力0.15，眼压：55 mmHg。右眼玻璃体轻度混浊。眼底检查：颞上及鼻上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，颞侧视网膜下可见球形实性隆起。对症观察，眼压稳定。术后第6天眼底照相显示较前无明显变化（图3）。复查B超示右眼视网膜复位良好，脉络膜上腔积血（图4）。术后门诊观察。1个月后复查见右眼上方垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，孔周视网膜稍有皱褶，视网膜平伏，脉络膜上腔积血完全吸收（图5）。复查B超示右眼视网膜复位良好，脉络膜上腔积血吸收（图6）。补充视网膜激光光凝术，后门诊观察稳定。2011年8月24日患者因"右眼视物不清半个月"再次入院。诊断：右眼复发性视网膜脱离，右眼增生性玻璃体视网膜病变。眼科检查：视力：右眼光感，左眼1.0。眼压：右眼9 mmHg，左眼11 mmHg。右眼眼底检查：视网膜广泛青灰色隆起，以视乳头为中心呈宽漏斗状，颞上、鼻上垫压嵴明确，裂孔位于嵴上，裂孔后缘开放，嵴上色素明显（图7）。眼部B超示右眼视网膜脱离，右眼巩膜外垫压术后（图8）。入院后于2011年8月30日在局部麻醉下行右眼玻璃体切除术。术中全氟化碳液体辅助下玻璃体切除术联合晶体粉碎，注入硅油4.5 ml。术后早期视网膜复位良好，后复位不良致增生性玻璃体视网膜病变，眼内硅油存留。

患者男性，47岁。因左眼突发鼻侧黑影遮挡20 d，于2014年6月8日就诊于北京协和医院眼科门诊。既往双眼近视-4.00～-5.00 D，1982年右眼因视网膜脱离，行巩膜外加压术。眼部检查：视力：右眼光感，左眼0.02；眼压：右眼18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼6 mmHg。前节检查：左眼角膜后沉积物（keratic precipitates, KP）（-），房水闪光（+）,浮游体（+），晶状体混浊，右眼虹膜震颤，晶状体全部白色混浊，部分皮质吸收。眼底散瞳检查，左眼玻璃体混浊、浓缩，宽漏斗状视网膜脱离，颞侧180°巨大视网膜破孔（图1）；右眼眼底窥不入。眼B型超声波检查示：左眼宽漏斗状视网膜脱离（图2），右眼局部视网膜脱离。诊断：左眼巨大裂孔性视网膜脱离，增生性玻璃体视网膜病变，老年性白内障。双眼近视。右眼白内障过熟期（有并发因素），视网膜脱离巩膜外加压术后，限局性视网膜脱离。

患者女性，18岁。因双眼屈光不正（双眼球镜度数约-6.00 D），于2011年6月26日于外院在表面麻醉下行双眼LASIK手术，术后第1天裸眼视力右眼为1.2，左眼为0.25。因LASIK术后左眼视力异常，于术后3 d就诊于吉林大学第一医院眼科。眼部检查：右眼角膜透明，可见角膜切削的3/4圆环痕，角膜瓣完整，直径约8.0 mm，边缘整齐规则，位于角膜正光学中心处，覆盖瞳孔区，角膜瓣蒂宽度适宜。左眼角膜绷带片在位，角膜透明，可见角膜切削的360°切削痕，角膜瓣直径约6 mm，边缘不规则，无蒂，位于角膜正光学中心处，覆盖瞳孔区。右眼矫正视力为1.2（0.75 DS），左眼取下绷带片30 min后视力为0.25（-1.502.25 DC×5°）。眼压：右眼9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼位10 mmHg。左眼角膜地形图检查结果见图1中A。诊断：双眼LASIK术后；左眼角膜游离瓣；屈光不正。治疗方法：于2011年6月30日行左眼角膜瓣转瓣复位术。术前准备同常规LASIK手术，手术过程：表面麻醉下用针头在角膜瓣边缘12和9点钟方位轻轻各做一长标记,用冲洗针头将角膜瓣周边掀起，边冲洗便将角膜瓣整体与基质床分离，用冲洗针头慢慢将角膜瓣12点钟方位标记转至9点钟方位，冲洗角膜瓣下，用吸血海棉压平贴傅，戴绷带片，妥布霉毒素地塞米松滴眼液点左眼。术后常规滴用0.1%透明质酸钠及妥布霉毒素地塞米松眼液4次/d。术后情况见表1，术后1 d及12个月角膜地形图检查结果见图1中B、C。

患者女性，54岁，因左眼视力下降2 d，于2013年8月21日于北京大学第一医院眼科就诊。患者无家族遗传病史，既往无全身病史。眼科检查示：裸眼视力右眼1.2，Jr7，左眼0.1，Jr7不见，眼压右眼14 mm Hg，左眼15 mmHg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；双眼前节检查未见异常；玻璃体腔未见混浊，视网膜在位，视乳头色泽、边界、形态正常，A:V=2:3，右眼黄斑中心凹反射可见，黄斑区未见异常，视网膜可见散在出血点及小片状出血灶（图1A）。左眼视乳头表面可见向玻璃体方向生长的增殖性血管膜，视乳头处视网膜动脉可见小的瘤样扩张，A:V=1:2，动脉管径粗细不均，黄斑中心凹反射消失，后极部可见呈强反光的视网膜前膜，后极部及周边视网膜可见散在的点状硬性渗出及小片状出血灶（图1B）。OCT检查右眼黄斑区视网膜各结构未见异常（图2A）；左眼黄斑中心凹变平，增厚的视网膜层间可见低反射腔隙，网膜内表面可见强反光带，表现为典型的黄斑水肿及视网膜前膜（图2B）。就诊后行超广角荧光素眼底血管造影（ultra-widefield fluorescein angiography，UWFA），见双眼动静脉充盈正常，视乳头表面及视网膜动脉分叉处瘤样扩张，后极部散在荧光渗漏灶，远端动静脉血管无充盈，形成大片毛细血管无灌注区，充盈区边缘血管末端相互吻合，晚期形成锯齿状强荧光边。右眼晚期视乳头呈高荧光，左眼视乳头处新生血管膜呈高荧光（图3，图4）。诊断：双眼IRVAN综合征，左眼黄斑水肿，左眼视网膜前膜。患者遂于北京大学第一医院风湿免疫科会诊行血常规、血生化、免疫相关抗体、尿常规及颈动脉超声等检查，仅抗核抗体（ANA）呈阳性滴度1:320（正常值<1:100），余未见明显异常。会诊意见：无全身炎性反应，单纯抗核抗体滴度升高不具诊断意义。予以强的松40mg口服，行双眼视网膜激光光凝术，在UWFA影像的指导下，眼底激光广泛彻底。术后2个月、6个月复查UWFA显示双眼原无灌注区处密布光凝斑，血管末端吻合区处激光斑尤为密集（图5）。术后9个月复查UWFA示双眼未见明显进展。

患者男性，41岁。因左眼痒1 d，揉眼发现2条白色细小虫子，就诊于吉林大学第二医院眼科。患者家里养耕牛，无其他宠物。眼部检查：右眼前节未见明显异常；左眼结膜充血，结膜囊内于颞侧近外眦处可见1只透明线形虫体在照明光下蠕动、卷曲（精粹图片1），用棉签将其取出（精粹图片2），详细检查结膜囊其他位置及泪小点处无异常。根据虫体寄生部位及虫体形态，临床诊断：左眼结膜吮吸线虫。

患者女性，57岁。在长春爱尔眼科医院进行常规体检。既往身体健康，有磺胺类药物及青霉素过敏史。眼部检查：双眼视力均为1.0；眼压右眼为13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼为12 mmHg；双眼眼前节正常；右眼底黄斑区不规则脱色素（精粹图片1），自发荧光图像显示黄斑区脱色素处低荧光，OCT检查图像见精粹图片2；左眼底正常。临床诊断：右眼黄斑区视网膜色素上皮下凹。