2023年·第51卷第06期

基于临床常规变量所构建的心血管疾病风险预测模型不仅敏感性低，特异性也有待提高。磁共振成像除了提供心脏结构及功能信息并准确计算左心室射血分数外，还能够通过钆对比剂延迟强化等多序列扫描，映射心血管疾病病理学特征（包括临床前期病变），最终通过宏观和微观、定性与定量结合，在体无创识别心肌纤维化，实现病理影像化。进一步磁共振特征追踪技术能够反映心肌形变，是一种独立评估心脏重构的增量因素，它们在心血管疾病风险预测模型构建中均发挥着重要作用。

对血压130~139/80~89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）人群的管理对于心血管病的早期预防与控制意义重大。我国18岁及以上成人中血压处于该范围的人群近2.45亿，且主要为中青年。对于这一群体，在防治措施上应做到宽严相济。所有人均应推荐严格的生活方式干预，部分有合并症或高危人群宜采取药物治疗。在学术界不断探索、积累临床研究证据的同时，搁置对诊断标准的争论，强化对血压130~139/80~89 mmHg人群心血管病风险的关注，积极向大众普及该血压范围的危害性，符合重大慢性疾病防治领域理念先行及防线前移的原则。

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。

目的 探讨心脏磁共振（CMR）在肥厚型心肌病（HCM）危险分层中的价值。 方法 本研究为单中心回顾性研究，连续选取2012年3月至2013年5月于阜外医院接受CMR检查并诊断为HCM的患者，收集患者的临床及CMR资料，通过电话随访和病案记录确认患者生存情况。主要终点为心原性猝死（SCD）或SCD等位事件，次要终点为全因死亡及心脏移植复合终点，根据是否发生主要终点事件分组。采用Cox回归探索不良事件的危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估延迟强化百分比（LGE%）对终点事件的预测效能和最佳临界值，采用Kaplan-Meier法和log-rank检验分析组间生存差异。 结果 共纳入患者442例，年龄（48.5±12.4）岁，女性143例（32.4%）。随访（7.6±2.5）年，共30例（6.8%）患者发生主要终点事件，包括23例SCD和7例SCD等位事件；共36例（8.1%）患者发生次要终点事件，包括33例死亡，3例心脏移植。多因素Cox回归示，晕厥（HR=4.531，95%CI 2.033~10.099，P<0.001）、LGE%（HR=1.075，95%CI 1.032~1.120，P=0.001）和左心室射血分数（LVEF）（HR=0.956，95%CI 0.923~0.991，P=0.013）是主要终点事件的独立危险因素；年龄（HR=1.032，95%CI 1.001~1.064，P=0.046）、心房颤动（HR=2.977，95%CI 1.446~6.131，P=0.003）、LGE%（HR=1.075，95%CI 1.035~1.116，P<0.001）和LVEF（HR=0.968，95%CI 0.937~1.000，P=0.047）是次要终点事件的独立危险因素。ROC曲线示以5.1%和5.8%为LGE%临界值分别对主要终点和次要终点的预测效能最高。以0、5%和15%为LGE%界值进一步分组的Kaplan-Meier曲线示，LGE%=0、0<LGE%<5%、5%≤LGE%<15%、LGE%≥15% 4组患者的主要和次要终点生存差异均有统计学意义（P均<0.001），其中主要终点事件发生率依次为1.2%（2/161）、2.2%（2/89）、10.5%（16/152）和25.0%（10/40）。 结论 LGE是HCM患者SCD事件以及全因死亡和心脏移植事件的独立危险因素，具有重要的危险分层价值。

目的 探讨门控单光子发射计算机断层成像心肌灌注显像（SPECT G-MPI）评估的左心室射血分数（LVEF）储备对冠心病患者主要不良心血管事件（MACE）的预测价值。 方法 本研究为回顾性队列研究。纳入2017年1月至2019年12月诊断为冠心病，行负荷+静息SPECT G-MPI提示有心肌缺血，且在3个月内行冠状动脉造影的住院患者。以17节段5分法，获得负荷总积分（SSS）和静息总积分（SRS），计算总差值分（SDS，SDS=SSS-SRS）。采用4DM软件获得负荷和静息状态下LVEF，计算LVEF储备（ΔLVEF，ΔLVEF=负荷LVEF-静息LVEF）。记录病历系统中再住院MACE情况或每12个月随访1次，随访终点为患者发生MACE。根据是否发生MACE将患者分为无MACE组和MACE组。采用Spearman相关性分析探讨ΔLVEF与所有MPI参数的相关性。采用Cox回归分析预测MACE的独立影响因素，并通过受试者工作特征（ROC）曲线确定预测MACE的最佳SDS截断值。绘制Kaplan-Meier生存曲线，比较不同SDS组和不同ΔLVEF组MACE发生率的差异。 结果 最终纳入164例冠心病患者，年龄为（58.6±10.7）岁，其中男性120例。随访（26.5±10.4）个月，共30例发生MACE。Cox多因素回归分析示SDS（HR=1.069，95%CI：1.005~1.137，P=0.035）和ΔLVEF（HR=0.935，95%CI：0.878~0.995，P=0.034）为预测MACE的独立影响因素。根据受试者工作特征ROC曲线分析，SDS预测MACE的最佳截断值为5.5，曲线下面积为0.63（P=0.022）。生存分析示，SDS≥5.5组MACE发生率高于SDS<5.5组（27.6%比13.2%，P=0.019），ΔLVEF<0组MACE发生率高于ΔLVEF≥0组（25.6%比11.0%，P=0.022）。 结论 SPECT G-MPI评估的LVEF储备为预测MACE的独立保护因素，而SDS为独立危险因素。SPECT G-MPI可以通过评估心肌缺血和LVEF储备预测冠心病患者的预后。

目的 探讨心外膜脂肪容积（EFV）与阻塞性冠心病伴心肌缺血的关系，与传统心血管疾病危险因素及冠状动脉钙化（CAC）预测模型比较，评价EFV预测阻塞性冠心病伴心肌缺血的增益价值。 方法 本研究为回顾性横断面研究。连续入选2018年3月至2019年11月于苏州大学附属第三医院就诊并行冠状动脉造影（CAG）及单光子发射计算机断层扫描-心肌灌注成像（SPECT-MPI）的疑诊冠心病患者。通过胸部非增强计算机断层扫描获得EFV与CAC。阻塞性冠心病定义为1支及以上冠状动脉管腔狭窄≥50%，心肌缺血定义为负荷及静息MPI可逆性灌注缺损，阻塞性冠心病伴心肌缺血定义为冠状动脉造影诊断至少1支冠状动脉狭窄≥50%且至少1支狭窄冠状动脉供血的心肌区域存在心肌缺血。两者均不具备或仅具备其一为无阻塞性冠心病伴心肌缺血。据此将患者分为2组。收集、比较两组的临床资料、CAC及EFV参数。使用多因素logistic回归模型评估EFV和阻塞性冠心病伴心肌缺血的相关性，应用受试者工作特征曲线（ROC）评价EFV能否在传统危险因素及CAC基础上提高对阻塞性冠心病伴心肌缺血的预测。 结果 共纳入164例疑诊冠心病患者，年龄（61.4±9.9）岁，男性111例，阻塞性冠心病伴心肌缺血患者62例（37.8%），无阻塞性冠心病伴心肌缺血患者102例（62.2%）。阻塞性冠心病伴心肌缺血患者EFV显著高于无阻塞性冠心病伴心肌缺血患者［（135.63±33.29）cm3比（105.18±31.16）cm3，P<0.01］。单因素logistic回归分析显示，EFV每增加1个标准差，阻塞性冠心病伴心肌缺血风险增加1.96倍（OR=2.96，95%CI：1.89~4.62，P<0.01）。校正传统心血管疾病危险因素及CAC后，EFV是阻塞性冠心病伴心肌缺血的独立影响因子（OR=4.48，95%CI：2.17~9.23，P<0.01）。在传统心血管疾病危险因素联合CAC预测阻塞性冠心病伴心肌缺血的模型上加入EFV后曲线下面积更大（0.90比0.85，P=0.04），该模型95%CI为0.85~0.95，global卡方增加21.81（P<0.05）。 结论 EFV是阻塞性冠心病伴心肌缺血的独立预测因子，在传统心血管疾病危险因素和CAC基础上，加入EFV对于预测阻塞性冠心病伴心肌缺血具有增益价值。

目的 分析中国心房颤动（房颤）登记研究（Chinese Atrial Fibrillation Registry，CAFR）中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危和高危的房颤患者他汀类药物使用和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平达标情况。 方法 从CAFR研究2015年1月1日至2018年12月31日入选的9 119例房颤患者中筛选出ASCVD极高危和高危患者，收集患者人口统计学数据、疾病病史、心血管危险因素以及实验室检验结果。将极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L定义为血脂控制达标，高危患者LDL-C<2.6 mmol/L定义为血脂控制达标。分析患者他汀类药物使用情况和LDL-C达标率。 结果 共筛选出3 833例ASCVD极高危和高危患者，其中ASCVD极高危的房颤患者1 912例（21.0%），ASCVD高危的房颤患者1 921例（21.1%）。ASCVD极高危和高危房颤患者服用他汀比例分别为60.2%（1 151/1 912）和38.6%（741/1 921），LDL-C达标率分别为26.7%（511/1 912）和36.4%（700/1 912）。 结论 ASCVD极高危和高危的房颤患者服用他汀类药物比例和LDL-C血脂达标率均较低，应该进一步加强房颤患者的综合管理，尤其应强化心血管危险分层极高危和高危的房颤患者心血管疾病一级预防。

目的 评估经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后传导阻滞患者应用过渡起搏器（TPPM）技术减少非必要永久起搏器植入的有效性和安全性。 方法 本研究为前瞻性观察性研究。连续筛选2021年10月至2022年2月在北京安贞医院和郑州大学第一附属医院接受TAVR的所有患者，纳入TAVR术后出现传导阻滞并应用TPPM者。TPPM术后随访4周，每次随访时进行起搏器程控。研究终点为1个月时成功拔除TPPM，无需植入永久起搏器。成功拔除的标准为1个月时12导联心电图和24 h动态心电图无起搏信号，同时最后一次起搏器程控提示起搏比例为0。拔除TPPM后继续常规随访心电图至6个月。 结果 共纳入10例患者，年龄（77.0±11.1）岁，女性7例。其中7例患者为三度房室传导阻滞（AVB），1例为二度AVB，2例为一度AVB（PR间期>240 ms）合并左束支传导阻滞（LBBB）（QRS间期>150 ms）。TPPM放置时间为（35±7）d。8例高度AVB患者中，3例恢复窦性心律，3例恢复窦性心律伴束支传导阻滞，2例仍存在三度AVB并接受了永久起搏器植入；2例一度AVB伴LBBB患者PR间期缩短至200 ms以内，仅遗留LBBB。8（8/10）例患者1个月时成功拔除TPPM无需植入永久起搏器，其中2例在TAVR术后24 h之内恢复窦性心律，6例在TAVR术后24 h之后恢复。随访6个月8例患者均未再出现传导阻滞加重。所有患者均未发生手术相关不良事件。 结论 TAVR术后传导阻滞患者应用TPPM是安全可靠的，可提供更长的缓冲时间来判断患者是否有必要植入永久起搏器。

目的 探讨卵圆孔未闭（PFO）患者经皮封堵术后1年偏头痛完全缓解的影响因素。 方法 本研究为前瞻性队列研究。入选2016年5月至2018年5月就诊于西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科诊断为PFO的头痛患者。根据患者术后1年偏头痛是否完全缓解，分为完全缓解组和未完全缓解组。偏头痛完全缓解定义为封堵术后1年时偏头痛残疾评估评分（MIDAS）为0。使用最小绝对收缩和选择算子（LASSO）回归模型筛选预测变量，采用多因素logistic回归分析PFO封堵术后偏头痛完全缓解的独立预测因素。 结果 共纳入247例患者，年龄（37.5±13.6）岁，其中男性81例（32.8%）。术后1年共有148例（59.9%）患者偏头痛完全缓解。多因素logistic回归分析显示偏头痛有无先兆（OR=0.003 9，95%CI 0.000 2~0.058 7，P=0.000 18）、抗血小板用药史（OR=0.088 2，95%CI 0.013 7~0.319 3，P=0.001 48）和静息时右向左分流（OR=6.883 6，95%CI 3.769 2~13.548 0，P<0.001）是偏头痛完全缓解的独立预测因素。 结论 偏头痛有无先兆、抗血小板用药史以及静息时右向左分流是术后偏头痛完全缓解的预测因素。这些结果提供了临床医生为PFO患者选择最佳治疗方案的重要线索。然而，需要进一步的研究来确认这些发现。

三尖瓣重度反流发病率高，因心力衰竭反复住院率高，远期生存率低。传统外科手术治疗风险较高，经导管三尖瓣缘对缘修复术提供了一种风险相对较低的治疗选择。该文报道了国内首例经导管三尖瓣缘对缘修复术病例及其2年随访结果，采用国产DragonFly-TTM经导管瓣膜夹修复系统，取得良好治疗效果。

抗凝治疗是防治血栓栓塞性疾病的重要治疗手段，但抗凝治疗可导致部分患者出血事件风险增加。近年来，以Ⅺ因子为靶点的药物研发开启了抗凝治疗的新时代，或可在有效抗凝治疗的同时减少出血事件的发生。目前以Ⅺ因子为靶点的抗凝治疗制剂包括反义寡核苷酸、单克隆抗体和小分子活性位点抑制剂等。该文围绕以Ⅺ因子为靶点的抗凝治疗制剂的最新基础及临床研究进行综述。

人工智能辅助听诊是以电子听诊器和计算机辅助的心音分析算法为基础的心血管疾病辅助检查技术。人工智能通过对心音信号进行去噪、分段、特征提取和分类，能够准确识别异常心音，判断特定的疾病。应用目前最先进的深度学习方法诊断心脏瓣膜病、先天性心脏病等均可达到较高的准确性。人工智能所具备的高度准确性，加之听诊本身便具有的无创、费用低、便捷等优点，为该技术在心血管疾病的早期筛查方面带来了极大的临床应用价值。该文将对心脏听诊、电子听诊器以及计算机辅助的心音信号的处理分析方法进行简要介绍，概述人工智能辅助听诊技术的研究现状与临床应用前景。

经导管缘对缘修复（TEER）已经成为二尖瓣反流/二尖瓣关闭不全介入领域中最热门、认可度最高的修复技术之一。欧美指南将外科手术高风险、解剖合适列为二尖瓣反流的适应证，然而目前符合TEER技术适应证的患者仍相对较少。国内尚无学者对TEER疗效相关因素进行总结。该文基于当前已有的临床证据，主要从临床、解剖、操作、术后因素4个方面综述TEER疗效的预测因素，期待有助于心脏团队对病例的选择、手术过程中细节的把握、术后病例的随访及药物调整等，促使这项技术更成熟、更长远地发展。

院外心脏骤停（OHCA）是严重的公共卫生问题，OHCA一旦发生，如不立即救治，几分钟内患者即可出现不可逆的生物学死亡，约一半的心血管死亡来自OHCA。许多国家或地区遵循乌斯坦因（Utstein）模式对OHCA进行登记分析，以提高OHCA生存率。我国OHCA登记尚处于发展初期，OHCA总体生存率不足1%。该文回顾世界范围内主要Utstein模式OHCA登记，为我国开展OHCA登记提供参考。此外，作为开展OHCA公共卫生干预的靶人群，“旁观者”在Utstein指南中缺少明确定义。该文从公共卫生干预视角将“旁观者”定义为心脏骤停目击者，或发现心脏骤停患者并激活紧急医疗服务（EMS）或在EMS到达现场前实施心肺复苏的任何人。为了应对心脏骤停救治的严峻挑战，尽快提升我国院前急救水平，该文进一步提出立足全人群全社会的OHCA公共卫生救援策略，围绕“早呼救、早按压、早除颤”，着力推动“旁观者”向重启心脏行动者的转化。

我国著名心血管病学家、教育家、华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科创始人，同济医院教授、主任医师、研究生导师，国务院政府特殊津贴获得者余枢教授因病于2023年5月15日在武汉逝世，享年93岁。