2021年 · 第49卷第03期

心房颤动（房颤）的节律控制是指通过应用抗心律失常药物、直流电转复、导管或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。如今节律控制已成为房颤治疗的主流策略，抗心律失常药物回归核心地位，导管消融迅速崛起，使用好抗心律失常药物和导管消融将是临床实践中至关重要的问题。

本文述及《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》发表一年以来对我国左心耳封堵技术发展的影响。从共识出台的背景、适应证、禁忌证的表述过程到共识对一些技术细节的推荐依据进行了分析，并结合共识发表后一年来相关领域的进展以及对临床实践的影响，对我国左心耳封堵技术的健康规范发展进行了展望。

目的 探讨在心房颤动（房颤）导管消融围术期并发心脏压塞和血栓栓塞事件中应用依达赛珠单抗的有效性和安全性。 方法 本研究为回顾性分析，入选2019年1月至2020年12月于北京安贞医院接受房颤导管消融术，围术期出现心脏压塞或急性缺血性卒中（AIS）并使用依达赛珠单抗逆转达比加群抗凝效应的房颤患者。收集患者的年龄、性别、肾功能、凝血指标及30 d随访的安全性事件，并对其临床表现及治疗转归进行分析。 结果 共纳入7例患者，男性2例（2/7），年龄（66.3±11.2）岁，血肌酐水平为（66.3±13.6）μmol/L，肾小球滤过率为（89.4±11.2）ml·min-1·1.73 m-2，CHA2DS2-VASc与HAS-BLED评分分别为（3.2±1.9）和（1.3±1.3）分。5例（5/7）患者为心脏压塞，距最后一次服用达比加群的时间为（6.3±2.6）h，心脏压塞明确（36.4±16.7）min后给予依达赛珠单抗。依达赛珠单抗给药后5例患者的活化部分凝血活酶时间均有明显下降。5例心脏压塞患者均行心包穿刺引流，引流量为（1 037.0±846.9）ml，心包引流导管保留时间为（27.9±13.9）h，恢复抗凝时间为（28.4±13.2）h。1例（1/5）患者因出血量多，为确保彻底止血至外科接受开胸止血术；1例（1/5）患者第一次重启抗凝后发生出血。2例（2/7）患者为AIS，均发生于术后。1例（1/2）给予依达赛珠单抗5.0 g后行静脉溶栓，无出血转化，恢复良好。1例（1/2）予依达赛珠单抗5.0 g后行血管内取栓，未出现出血并发症，出院时意识无明显好转，右侧下肢肌力较术前有恢复。所有患者在使用依达赛珠单抗30 d内均未出现超敏反应和血栓形成事件。 结论 在房颤导管消融相关心脏压塞和血栓栓塞事件中，依达赛珠单抗可安全有效地迅速逆转达比加群的抗凝效应，为及时止血和改善大脑血液循环争取时间。

目的 描述我国心房颤动（房颤）介入治疗的现况并对医疗质量开展分析。 方法 在全国7大区域中分别选取1~3家区域医学中心，按比例随机抽取各中心2017年全年行房颤介入治疗（导管消融术及左心耳封堵术）的住院病历，收集CHA2DS2-VASc评分记录、导管消融术后抗凝、是否符合左心耳封堵术适应证等情况，并分析当次住院期间介入治疗相关并发症和严重并发症。 结果 17家中心2017年共行房颤导管消融术10 800例、左心耳封堵术447例。10/17中心房颤导管消融手术量<500例，7/17中心左心耳封堵手术量<20例。共抽取行导管消融术和左心耳封堵术病历1 347和160份。15.8%（238/1 505）的非瓣膜性房颤患者病历中记录了CHA2DS2-VASc评分。房颤导管消融术后抗凝率为98.6%（1 328/1 347），16/17的中心抗凝率高于90%；导管消融术的并发症和严重并发症发生率分别为0.9%（12/1 347）和0.4%（5/1 347）；导管消融手术量<500例的中心并发症以及严重并发症发生率与手术量≥500例的中心差异无统计学意义［0.5%（2/413）比1.1%（10/934），P>0.05；0.5%（2/413）比0.3%（3/934），P>0.05］。左心耳封堵适应证符合率为81.3%（130/160），其中手术量≥20例的中心符合率高于手术量<20例的中心［84.8%（106/125）比68.6%（24/35），P<0.05］；左心耳封堵术的并发症和严重并发症发生率分别为3.1%（5/160）和1.9%（3/160），左心耳封堵手术量<20例的中心并发症发生率高于手术量≥20例的中心［8.6%（3/35）比1.6%（2/125），P<0.05］，严重并发症发生率差异无统计学意义［5.7%（2/35）比0.8%（1/125），P>0.05］。 结论 我国房颤介入治疗总体规范且安全，并发症总体发生率较低、导管消融术后抗凝比例高、左心耳封堵术适应证符合率总体尚可，但上述指标在不同中心差异大。

目的 分析心房颤动（房颤）患者导管 三维电生理方法确定功能性窦房结、右侧膈神经及上腔静脉-右心房肌束的分布，探讨房颤节段性射频消融隔离上腔静脉的有效性和安全性。 方法 本研究为回顾性研究，选取2018年7月至2019年6月于郑州大学第一附属医院首次行导管射频消融术并且接受上腔静脉隔离术的房颤患者为研究对象，收集患者的基线临床资料。所有患者均在窦性心律下行上腔静脉隔离，激动标测定位功能性窦房结，三维标测（Carto）系统指导下起搏、标测并定位右侧膈神经，根据上腔静脉隔离术中电位的变化确定上腔静脉-右心房肌束，节段性消融上腔静脉完成隔离，分析功能性窦房结、右侧膈神经及上腔静脉-右心房肌束的三维分布情况。术后即刻评估患者是否存在并发症（窦房结功能障碍、膈神经麻痹或上腔静脉狭窄），并在术后3、6、9、12个月进行门诊或电话随访，每3个月行动态心电图检查，每6个月行胸部透视和上腔静脉彩色多普勒超声检查，评估并发症发生情况。 结果 136例房颤患者年龄（51.6±14.2）岁，男性86例（63.2%），阵发性房颤98例（72.1%），持续性房颤患者38例（27.9%）。17例（12.5%）患者功能性窦房结位于上腔静脉内，78例（57.4%）位于上腔静脉-右心房连接处，41例（30.1%）位于连接处以下水平；水平切面从头向足观，83例（61.0%）患者的功能性窦房结位于上腔静脉-右心房三维重建模型的前侧壁，34例（25.0%）位于后侧壁，15例（11.0%）位于前壁，其余4例（2.9%）位于后壁或前间隔；136例患者上腔静脉-右心房肌束总共为294条，其中94条（32.0%）位于上腔静脉-右心房三维重建模型的前间隔，76条（25.9%）位于后间隔，21条（7.1%）位于后游离壁，11条（3.7%）位于后侧壁，27条（9.2%）位于前侧壁，65条（22.1%）位于前壁；右侧膈神经位置比较固定，133例（97.8%）患者的膈神经位于上腔静脉-右心房三维重建模型的外侧壁，3例（2.2%）位于前壁。所有房颤患者术后均即刻成功恢复窦性心律和实现上腔静脉隔离，术后即刻无明显上腔静脉狭窄、膈神经麻痹及窦房结损伤。随访（11.2±3.6）个月，所有患者术后未出现并发症。 结论 采用三维电生理方法能够确定功能性窦房结、右侧膈神经及上腔静脉-右心房肌束的空间分布规律，在此基础上进行节段性射频消融是完成上腔静脉隔离的安全有效的方法。

目的 探讨不同收缩压水平对非瓣膜性心房颤动（房颤）患者全因、心脑血管疾病死亡的影响。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取参加2006年7月—2017年12月开滦集团职工健康体检时心电图诊断为房颤或此前在二级甲等以上医院住院诊断为房颤的患者，收集其年龄、性别、收缩压等基线临床资料，根据其收缩压水平分为收缩压<120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）组、120 mmHg≤收缩压<140 mmHg组、收缩压≥140 mmHg组。以首次确诊房颤时间为起点，对房颤患者进行死亡信息随访，通过社保系统获取死亡信息，由专业医务人员调取住院病历，并根据国际疾病分类（ICD）-10疾病编码确定死因，至2018年12月随访结束。统计不同收缩压水平组全因、心脑血管、心血管和脑血管疾病死亡累积发生率，并采用多因素Cox比例风险模型分析不同收缩压水平组发生死亡的风险比。采用自然样条函数曲线判断房颤人群的收缩压水平与其死亡的函数曲线类型。 结果 共纳入1 721例房颤患者，年龄为（67.0±9.0）岁，随访（6.3±3.8）人年，随访期间有544例房颤患者死亡，全因累积死亡发生率为31.61%。收缩压<120 mmHg、120 mmHg≤收缩压<140 mmHg、收缩压≥140 mmHg组全因累积死亡发生率分别为26.13%、25.59%、36.96%，心脑血管疾病累积死亡发生率14.86%、11.87%、19.76%。收缩压≥140 mmHg组全因、心脑血管疾病累积死亡发生率高于120 mmHg≤收缩压<140 mmHg组，差异有统计学意义（P<0.05）；与120 mmHg≤收缩压<140 mmHg组相比，收缩压≥140 mmHg组全因、心脑血管疾病死亡HR值（95%CI）分别为1.47（1.20~1.79）、1.69（1.27~2.26），差异均有统计学意义（P均<0.05）。收缩压<120 mmHg组全因、心脑血管疾病死亡HR值（95%CI）分别为0.99（0.73~1.35）、1.24（0.82~1.89），差异无统计学意义（P>0.05）；房颤人群的收缩压水平与其发生全因、心脑血管疾病死亡的自然样条函数曲线呈“U”型，收缩压水平大于或小于123 mmHg均增加房颤患者的死亡风险。 结论 与收缩压<120 mmHg和收缩压≥140 mmHg组相比，120 mmHg≤收缩压<140 mmHg水平的房颤人群发生全因、心脑血管疾病死亡风险最低。

目的 分析青年初发急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者危险因素的分布特点及11年间的变化趋势。 方法 该研究为横断面调查。入选2007年1月至2017年12月北京安贞医院首次诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定性心绞痛（UA）的18~44岁的住院患者。通过电子病历系统收集患者的基本信息、病史及实验室检查结果。ACS危险因素包括吸烟、血脂异常、超重/肥胖、高血压和糖尿病。 结果 研究共入选患者7 106例，年龄（39.8±4.2）岁，其中男性6 593例（92.8%），包括STEMI患者 2 254例（31.7%）、NSTEMI患者 704例（9.9%）和UA患者 4 148例（58.4%）。ACS的危险因素中，患病比率最高的3个因素依次为血脂异常［85.8%（6 094/7 106）］、超重/肥胖［82.3%（5 850/7 106）］和吸烟［63.9%（4 545/7 106）］。入选患者中≥1个危险因素的比率为98.3%（6 885/7 106）。2007年至2017年11年间，患者高血压、糖尿病和超重/肥胖患病比率呈上升趋势，高血压从37.1%（111/299）上升到48.1%（498/1 035）（P趋势<0.01），糖尿病从12.0%（36/299）上升到19.4%（201/1 035）（P趋势<0.01），超重/肥胖从74.2%（222/299）上升到83.9%（868/1 035）（P趋势<0.05）。 结论 血脂异常、超重/肥胖和吸烟是青年初发ACS患者最主要的危险因素，大多数患者具有1个及以上危险因素。11年间青年初发ACS患者高血压、糖尿病和超重/肥胖患病比率呈上升趋势。

目的 评估使用国产瓣膜行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗二叶式主动脉瓣（BAV）重度狭窄的安全性和有效性。 方法 本研究是前瞻性、单中心、非随机对照研究。连续入选2016年1月至2020年4月在空军军医大学第一附属医院心内科使用国产瓣膜行TAVR治疗的症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，按瓣叶形态分为BAV组与三叶式主动脉瓣（TAV）组，比较两组基线特征、手术资料，主要终点为术后1个月的全因死亡率。 结果 共纳入100例患者，年龄为（69.8±8.9）岁，男性71例（71%）。其中BAV组51例，TAV组49例。与TAV组比较，BAV组患者的年龄小［（67.1±8.6）岁比（72.7±8.4）岁，P=0.002］，近端升主动脉直径宽［（39.7±5.7）mm比（36.0±4.2）mm，P<0.001］，（美国）胸外科医师协会死亡风险预测评分（STS-PROM）低［3.1（1.9，5.4）%比5.9（2.6，12.3）%，P=0.002］。术中，BAV组与TAV组植入瓣中瓣的比例分别为15.7%（8/51）、18.4%（9/49）（P=0.721），中重度瓣周漏发生率分别为2.0%（1/51）、0（P=1.000），器械成功率分别为82.4%（42/51）、81.6%（40/49）（P=0.925）。BAV组与TAV组术后1个月全因死亡率分别为2.0%（1/51）、10.2%（5/49）（P=0.108）。超声心动图结果显示BAV组术后平均跨瓣压差（PGmean）高于TAV组［13.0（10.0，16.0）mmHg比9.0（7.0，14.0）mmHg，P=0.003］（1 mmHg=0.133 kPa），但PGmean下降值（较术前）两组差异无统计学意义［（36.7±16.6）mmHg比（36.2±17.5）mmHg，P=0.893］。 结论 使用国产瓣膜行TAVR治疗BAV重度狭窄具有良好的安全性和有效性。

目的 观察非手术治疗的成年三尖瓣下移畸形（EA）患者的远期预后，并初步探索其相关因素。 方法 本研究为单中心回顾性研究，选取2004年3月至2008年12月于清华大学第一附属医院确诊的48例非手术治疗的成年EA患者。收集纳入患者的临床资料，并定期进行超声心动图、心电图和胸部X线检查，记录患者的生存情况。依据经胸超声心动图计算三尖瓣下移隔叶分隔比（SLAr），将病例分为3组：SLAr<0.45组（18例）、0.45≤SLAr≤0.60组（21例）及SLAr>0.60组（9例）；依据胸部X线片计算胸心比（CTR）。使用Kaplan-Meier生存曲线计算患者的远期生存率，Cox比例风险回归模型分析死亡的相关因素。 结果 本研究共纳入48例EA患者，男性19例，初次确诊年龄为（21.3±11.1）岁。42例患者（87.5%）合并心律失常，表现为预激综合征4例，室上性心动过速16例，右束支传导阻滞37例，心房颤动2例。随访时间为（148.8±16.8）个月，无失访，随访率为100%。随访期间死亡9例（18.8%）：心原性死亡6例（12.5%），其中心力衰竭3例，心律失常1例，猝死2例；意外事故死亡1例；不明原因死亡2例。随访期间SLAr<0.45组、0.45≤SLAr≤0.60组和SLAr>0.60组的生存率分别为17/18、90.5%（19/21）及3/9。依据Kaplan-Meier生存曲线，3组的5年生存率分别为100%、100%和78%，10年生存率分别为94%、95%和44%。7例患者出现活动耐量下降、心力衰竭，其中SLAr>0.60组6例，0.45≤SLAr≤0.60组1例。2例患者发生脑血管栓塞事件。快速心律失常发作时间超过24 h者3例。单因素Cox回归分析结果显示，与SLAr<0.45组比较，SLAr>0.60组的死亡风险更高（HR=12.375，95%CI 1.692~22.146，P=0.015）；CTR≥0.65患者死亡风险是CTR<0.65患者的1.306倍（HR=1.306，95%CI 0.417~12.754，P=0.038）。 结论 非手术治疗的成年EA患者常合并心率失常，SLAr>0.60及CTR≥0.65与患者远期死亡相关。对于合并心律失常的EA患者，应积极建议药物或射频消融治疗心律失常。

目的 探讨颈动脉斑块和低踝臂指数（ABI）联合作用对老年人群缺血性心脑血管事件发生风险的影响。 方法 该研究为前瞻性队列研究。纳入2010至2011年度完成颈动脉超声和ABI检测的开滦研究老年队列中的人群。按照有无颈动脉斑块及有无ABI降低将入选者分为3组，即无颈动脉斑块且ABI>0.9组、有颈动脉斑块但ABI>0.9组和有颈动脉斑块且ABI≤0.9组。收集入选者的一般临床资料。对入选者进行随访并记录其缺血性心脑血管事件（包括心肌梗死和脑梗死）的发生情况，末次随诊时间为2016年12月31日。比较3组老年人群随访过程中缺血性心脑血管事件的发生情况。采用多因素Cox比例风险模型分析颈动脉斑块和低ABI对老年人群缺血性心脑血管事件发生风险的影响。 结果 共1 642人入选该研究，年龄（67.1±6.4）岁，男性1 028人（62.6%），其中无颈动脉斑块且ABI>0.9组526人、有颈动脉斑块但ABI>0.9组1 067人、有颈动脉斑块且ABI≤0.9组49人。研究人群平均随访5.41年，无颈动脉斑块且ABI>0.9组、有颈动脉斑块但ABI>0.9组和有颈动脉斑块且ABI≤0.9组老年人群缺血性心脑血管事件发生率分别为2.1%（11/526）、5.5%（59/1 067）和12.2%（6/49），差异有统计学意义（P<0.01）；无颈动脉斑块且ABI>0.9组、有颈动脉斑块但ABI>0.9组和有颈动脉斑块且ABI≤0.9组老年人群心肌梗死发生率分别为0.2%（1/526）、1.6%（17/1 067）和10.2%（5/49），差异有统计学意义（P<0.01），脑梗死发生率分别为1.9%（10/526）、3.9%（42/1 067）和2.0%（1/49），差异无统计学意义（P>0.05）。校正了性别、年龄、收缩压、空腹血糖、体重指数、总胆固醇、吸烟、饮酒以及服用降压和调脂药物的情况后，多因素Cox比例风险模型分析结果显示有颈动脉斑块但ABI>0.9组和有颈动脉斑块且ABI≤0.9组老年人群发生缺血性心脑血管事件的风险均明显高于无颈动脉斑块且ABI>0.9组（分别为HR=3.52，95%CI 1.49~8.35，P=0.004；HR=7.16，95%CI 2.11~24.26，P=0.002）。 结论 颈动脉斑块和低ABI联合作用增加老年人群缺血性心脑血管事件的发生风险。

目的 分析1990—2017年中国先天性心脏病（先心病）死亡率的变化趋势以及和北美地区的差距。 方法 使用2017年全球疾病负担（GBD）研究数据，分析中国和北美地区1990—2017年先心病死亡相关指标，包括标化死亡率、死亡人数、死亡人群年龄分布及每一出生队列的先心病年龄别死亡率；采用年龄-时期-队列（APC）模型，计算先心病标化死亡率及年龄别死亡率的年均变化百分比（%/年）、校正时期因素后的年龄别死亡率及不同时期（以2000—2004年为参考时期）和不同出生队列（以1970年为参考队列）先心病人群的相对死亡风险。 结果 2017年，中国和北美地区先心病标化死亡率分别为2.63/10万和1.13/10万，较1990年均明显下降（分别降低50.4%和49.4%）；中国5岁以下人群占总死亡人群的76.8%，而在北美地区为51.7%。对于40岁以下人群，中国的校正时期因素后的年龄别死亡率（0.46~167.94/10万人年）整体高于北美地区（0.68~22.47/10万人年）；而对于40岁以上人群，中国（0.13~0.34/10万人年）低于北美地区（0.43~0.72/10万人年）。1990至2017年，中国先心病的标化死亡率平均每年下降1.95%；45岁以下人群的死亡率平均每年下降1.95%~3.64%，但50岁以上人群的死亡率每年呈上升趋势。2015—2019年中国先心病的相对死亡风险下降31%，北美地区下降24%。中国2015年出生队列的相对死亡风险下降了84%，北美地区下降了64%。 结论 在过去30年间，中国先心病人群的死亡风险降低，和北美地区的差距缩小。然而与北美地区相比，中国低龄患者的死亡率仍然较高，老年人群死亡率呈逐年增加的趋势。

左心室中部梗阻性肥厚型心肌病是一类罕见的肥厚型心肌病。该文报道1例中年男性因室性心动过速入院，电复律后心电图提示前侧壁及下壁ST段抬高，急诊冠状动脉造影提示前降支重度心肌桥，随后经超声心动图及心脏磁共振检查明确诊断为左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM），心尖部室壁瘤（LVAA）。MVOHCM同时合并LVAA及前降支重度心肌桥且反复发生室性心动过速者罕见报道。该文结合文献分析了该病例的诊断依据、发病原因及治疗方案，以期为临床实践提供参考。

决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，属于Ⅲ类抗心律失常药物，具有多通道阻滞作用。本文对决奈达隆上市前和上市后的临床研究证据进行了系统的综述。研究证实阵发性或持续性心房颤动（房颤）患者应用决奈达隆可减少房颤的复发，降低房颤总负荷，与其他抗心律失常药物比较疗效较好，安全性更佳。决奈达隆还能减少阵发性或持续性房颤患者的再住院风险，但不适用于合并失代偿性心力衰竭和永久性房颤的患者。上市后的研究提示需要关注与抗凝药物的相互作用。

Nav1.5通道是经典的心肌细胞特异型钠通道，由SCN5A基因编码。SCN5A是负责调控多种心脏功能的主要基因，在心脏发育和疾病的发生中有着重要的作用。但近年来，陆续有研究报道了神经型钠通道基因SCN10A及其编码的Nav1.8通道不仅与多种心律失常的发生有关，还与心力衰竭和肥厚心肌的离子通道重构有关，提示SCN10A/Nav1.8可能是除SCN5A/Nav1.5外，潜在的参与心脏疾病发生的钠通道。这不仅更新了以往对心脏钠通道种类的经典认识，同时也为相关疾病的治疗提供了一个新的靶点。本文就SCN10A/Nav1.8在心血管疾病中的研究进展进行综述。

动脉粥样硬化是以脂质沉积和斑块形成为主要特征的慢性进行性血管炎症，目前临床上主要采用药物调脂和手术治疗。间充质干细胞作为一种具有自我更新和多分化潜能的干细胞，其在心血管领域发挥着重要的炎症­免疫调控功能，尤其在动脉粥样硬化进程中。该文主要总结目前关于干细胞的作用机制和其在动脉粥样硬化发生发展中对内皮细胞、平滑肌细胞和免疫细胞的功能调控作用，以及提高干细胞治疗效果的方法，拟为以间充质干细胞为基础的动脉粥样硬化治疗研究提供进一步的思路。

对于急性心肌梗死患者，冠状动脉介入治疗的相关并发症包括心律失常、微血管梗阻等，心肌内出血是近年来受到关注的一种并发症，研究显示心肌内出血与患者预后密切相关，其可增加急性心肌梗死患者心力衰竭、心原性猝死等主要不良事件的发生率，需引起重视。该文就急性心肌梗死后心肌内出血相关的危险因素、发生机制、辅助检查方法、治疗及预后等进行综述，为更好认识及防治心肌内出血提供参考。

环肺静脉电隔离术是目前广泛应用的通过消除肺静脉异位兴奋灶来治疗心房颤动的消融术式。窦房结动脉损伤是其较罕见的一种并发症，但因后果严重，近年来逐渐受到重视。本文主要综述环肺静脉电隔离术致窦房结动脉损伤的研究进展。