2020年 · 第48卷第08期

以再灌注为核心优化救治策略是改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的关键。目前所有指南均推荐，在有效的时间窗内进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为STEMI患者的首选治疗手段。然而，对于不能第一时间就诊于PCI医院的患者，药物介入联合再灌注治疗提供了一种合理、可行的选择。因此，将溶栓与介入进行良好的结合，在基层医院尽早对STEMI患者进行溶栓，其后尽快转运到大型医院实施直接PCI，是一个有前景的治疗策略。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。TAVR技术在我国起步较晚，但发展迅速。我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。

目的 探索早发急性心肌梗死（AMI）的影响因素，并比较行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的早发与非早发AMI患者的长期预后。 方法 本研究为前瞻性队列研究。连续纳入2013年1至12月在阜外医院行PCI治疗的冠心病患者共10 724例，其中符合AMI诊断标准者1 920例，依据发病年龄将其分为早发AMI组（男性≤50岁，女性≤60岁）及非早发AMI组。收集两组患者的基线资料，采用多因素logistic回归模型分析早发AMI的影响因素。观察终点为：（1）主要不良心脑血管事件（MACCE），包括心原性死亡、心肌梗死、血运重建、卒中和支架内血栓；（2）出血事件。比较两组在住院期间及出院2、5年各临床事件的发生情况。 结果 共纳入1 920例AMI患者，年龄（56.5±11.3）岁，男性1 612例（84.0%）。早发AMI组701例，非早发AMI组1 219例。两组在性别、体重指数、血脂、合并症、炎症指标等方面差异均有统计学意义(P均＜0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，体重指数（OR=1.06，95%CI 1.01~1.10，P<0.01）、甘油三酯（OR=1.47，95%CI1.14~1.90，P<0.01）、血尿酸水平（OR=1.02，95%CI1.01~1.04，P<0.01）、高密度脂蛋白胆固醇水平（OR=0.33，95%CI 0.14~0.78，P=0.01）、高血压病史（OR=0.72，95%CI 0.56~0.93，P=0.01）是早发AMI的独立影响因素。随访结果显示，与非早发AMI组患者比较，早发AMI组住院期间及出院后2、5年的全因死亡、心原性死亡发生率均较低；早发AMI组出院5年的MACCE及卒中发生率较低，而出血的发生率较高（P均<0.05）。 结论 代谢异常包括高体重指数、高甘油三酯、高血尿酸、低高密度脂蛋白胆固醇水平是早发AMI的独立影响因素。早发AMI患者PCI术后5年内缺血事件的发生率较低，但出血事件的发生率高于非早发AMI患者。

目的 在真实世界中对比经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期应用比伐芦定和肝素的有效性和安全性。 方法 连续入选北部战区总医院心血管内科2016年1月至2018年11月间接受PCI的冠心病患者13 097例，按PCI围术期抗凝治疗方案分为比伐芦定组和肝素组。主要终点为术后30 d净临床不良事件（NACE）发生率，NACE定义为包括全因死亡、心肌梗死、卒中、紧急靶病变再次血运重建（uTLR）和全部出血的复合终点。次要终点为30 d主要不良心脑血管事件（MACCE），定义为由全因死亡、心肌梗死、卒中和uTLR组成的复合事件。其他观察指标还包括支架内血栓发生率。依据人口学特征和临床危险因素计算倾向性评分，以1∶2的比例匹配两组患者。匹配前、后均比较两组的终点事件发生率。 结果 最终纳入13 097例患者，年龄（61±10）岁，其中女性3 421例（26.1%）。比伐芦定组2 734例，肝素组10 363例；倾向评分匹配后比伐芦定组2 734例，肝素组5 468例。匹配前与肝素组比较，比伐芦定组中患者的年龄偏大，CRUSADE出血风险评分更高，合并高血压和诊断为急性心肌梗死的患者比例更高（P均＜0.05）。经倾向性评分匹配后，比伐芦定组在PCI术后30 d内NACE［（3.8%（103/2 734）比5.0%（271/5 468），P=0.015］和全部出血事件［2.0%（54/2 734）比2.8%（151/5 468），P=0.032］发生率均低于肝素组，但两组的MACCE［1.9%（51/2 734）比2.3%（127/5 468），P=0.180］和支架内血栓［0.1%（2/2 734）比0.1%（3/5 468），P=1.000］发生率差异无统计学意义。 结论 与肝素相比，比伐芦定可显著减少出血和NACE事件发生率，且不增加缺血事件发生风险。

目的 探讨西北地区急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院溶栓后区域转运至PCI医院模式的安全性及有效性。 方法 本研究为回顾性研究，连续纳入了自2015年1月至2019年1月兰州大学第一医院胸痛中心收治的，由基层医院转诊来的、发病时间<24 h的STEMI患者1 062例，根据治疗策略分为静脉溶栓联合PCI组（240例）和直接PCI组（822例）。观察终点为患者院内不良心脑血管事件及出血事件，包括全因死亡、缺血性卒中、恶性心律失常、颅内出血及血红蛋白下降程度≥50 g/L的出血。 结果 本研究共纳入STEMI患者1 062例，年龄（61±12）岁，其中男性905例（85.2%）。直接PCI组患者的术前心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流0级者比例明显高于静脉溶栓联合PCI组［63.0%（518/822）比36.3%（87/240），P<0.001]。与直接PCI组比较，溶栓联合PCI组患者从发病至首次医疗接触［2.11（1.00，4.00）h比3.00（1.13，7.07）h，P<0.001］及接受再灌注治疗［3.07（1.83，4.87）h比6.92（4.07，11.15）h，P<0.001］时间更短。直接PCI组的全因死亡发生率高于静脉溶栓联合PCI组［1.8%（15/822）比0，P=0.03］；两组的出血事件、缺血性卒中及恶性心律失常发生率差异无统计学意义（P均>0.05）。 结论 就诊于非PCI医院的STEMI患者，溶栓后区域转运联合PCI的策略不显著增加出血及心脑血管事件发生风险，且可有效缩短心肌再灌注时间。溶栓后区域转运联合PCI模式可行、有效。

目的 探讨主动脉内球囊反搏（IABP）对急性心肌梗死（AMI）并发心原性休克患者短期生存率的影响是否具有性别差异。 方法 纳入2012年6月至2018年5月间阜外医院收治的AMI合并心原性休克患者共209例，回顾性收集其临床资料进行分析，依据性别及是否接受IABP治疗对患者进行分组。观察终点为28 d（自心原性休克诊断明确起）的生存情况。采用Kaplan-Meier生存分析法比较不同性别/接受IABP治疗与否患者的28 d生存率。调整年龄、收缩压、ST段抬高型心肌梗死、双联抗血小板、昏迷、APACHEⅡ评分及SAPSⅡ评分等因素，采用Cox回归分析在不同人群中IABP治疗是否影响患者的28 d全因死亡风险，应用Z检验评估性别因素对IABP治疗效果的修饰作用。 结果 共纳入209例患者，其中男性148例［80例（54.05%）接受IABP支持］，女性61例［22例（36.06%）接受IABP支持］。接受IABP治疗者102例。男性患者的28 d生存率高于女性［39.2%（58/148）比26.2%（16/61），Log-rank P=0.034］。接受IABP治疗患者的28 d生存率高于未接受IABP者［46.1%（47/102）比25.2 %（27/107），Log-rank P=0.001 7］。在女性患者中，接受IABP与未接受IABP患者的28 d生存率差异无统计学意义（P=0.889）；而在男性患者中，接受IABP者的28 d生存率高于未接受IABP者［51.2%（41/80）比25.0%（17/68），P=0.001］。接受IABP治疗的男性患者的28 d生存率高于未接受IABP治疗的男性患者及接受或未接受IABP的女性患者（P均>0.05）。调整混杂因素后，Cox回归分析结果显示，不同性别患者中，IABP对28 d全因死亡风险的影响并不一致，在男性患者中IABP治疗可降低28 d全因死亡风险（HR=0.44，95%CI0.25~0.77，P=0.004），而在女性患者中IABP治疗对28 d全因死亡风险无影响（P=0.401），性别与IABP疗效存在交互作用（Z值=-2.32，P=0.020）。 结论 IABP支持对患者28 d死亡风险的影响存在性别差异，仅在男性患者中表现出保护作用。

目的 探讨左心室电激动延迟程度（LVED）及右心室与左心室起搏位点的距离（DRLV）在优化左心室起搏位点中的应用及疗效。 方法 选取2014年1月至2018年1月在北部战区总医院接受应用左心室四极电极进行心脏再同步治疗（CRT）的心力衰竭患者，测量其左心室4个起搏位点的LVED及DRLV。按如下流程优化选择左心室起搏位点：（1）避免膈神经刺激（PNS）；（2）合适的起搏阈值；（3）避开心尖部起搏；（4）选择最大LVED；（5）选择最大DRLV。按流程选择左心室起搏位点进行CRT，统计左心室四极电极置入的靶血管分布情况。记录术后6个月随访时患者的双心室起搏百分比；比较患者术前及术后6个月的QRS波时限、左心室收缩末容积、左心室射血分数、左心室舒张末内径、6 min步行距离、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，并统计CRT术后有应答及超声心动图检查有应答的患者比例。 结果 入选29例心力衰竭患者，男性19例（66%），年龄（61.7±7.6）岁。扩张型心肌病17例（59%），缺血性心脏病12例（41%）。所有患者均成功置入左心室四极电极至靶血管内，且4个起搏位点亦均在靶血管内，侧静脉15例（52%），前静脉2例（7%），后静脉11例（38%），心大静脉侧分支1例（3%）。术后6个月双心室起搏百分比均大于95%。以最大的LVED及最大的DRLV作为依据选择左心室起搏位点的患者分别有19例（66%）和4例（14%）。最终29例患者中，有5例（17%）以D1作为起搏位点，5例（17%）以M2作为起搏位点，7例（24%）以M3作为起搏位点，12例（41%）以P4作为起搏位点。10例（34%）患者应用了传统双极电极具备的起搏位点（D1、M2），19例（66%）患者应用了左心室四极电极特异的起搏位点（M3、P4）。29例患者术前QRS波时限、左心室收缩末容积、左心室射血分数、左心室舒张末内径、6 min步行距离、NYHA分级分别为（171±24）ms、（231±79）ml、（28±5）%、（74±11）mm、（294±103）m、（3.2±1.0）级；术后6个月分别为（130±12）ms、（158±73）ml、（36±10）%、（66±12）mm、（371±86）m、（1.9±0.5）级，均较术前明显改善（P均<0.001）。CRT术后6个月应答率及超声心动图检查应答率分别为97%（28例）、83%（24例）。 结论 左心室四极电极的4个LVED和DRLV可用来选择左心室起搏位点，且以最大LVED及DRLV作为依据选择起搏位点，CRT应答率较高。

目的 探讨N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）对老年非心力衰竭（心衰）住院患者预后的预测价值。 方法 前瞻性入选2018年9月至2019年2月在北京医院住院的年龄≥65岁的老年患者，排除临床诊断心衰或左心室射血分数（LVEF）<50%的患者。收集入选患者的临床资料。测定入选患者血NT-proBNP水平，并据此将患者分为2组，即低NT-proBNP（<125 ng/L）组和高NT-proBNP（≥125 ng/L）组。分别在患者入组后3、6和12个月进行门诊或电话随访，记录主要不良事件发生情况。终点事件包括心血管事件、全因死亡、各种原因再次入院或急诊室治疗以及包括上述所有事件的复合终点事件。心血管事件定义为因心原性休克、心肌梗死、心绞痛、心律失常、心衰、卒中/短暂性脑缺血发作、血运重建导致的死亡、再入院或急诊室治疗。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Log-rank法比较不同组间生存曲线差异。采用多因素Cox回归模型分析NT-proBNP是否为老年非心衰住院患者终点事件的独立预测因子。 结果 共入选老年非心衰住院患者600例，年龄（74.9±6.5）岁，其中男性304例（50.7%）。随访344（265，359）d，随访期间复合终点事件发生178例（29.7%），全因死亡19例（3.2%），失访12例（2.0%）。入选患者中，低NT-proBNP组286例（47.7%），高NT-proBNP组314例（52.3%）。与低NT-proBNP组比较，高NT-proBNP组患者年龄较大、合并心房颤动和心肌梗死的比例较高、认知水平和日常活动能力较低、白蛋白和内生肌酐清除率较低（P均<0.05）。1年随访结果显示，高NT-proBNP组患者复合终点事件发生率高于低NT-proBNP组［33.4%（105/314）比24.8%（71/286），P=0.02］，心血管事件发生率亦高于低NT-proBNP组［17.5%（55/314）比8.4%（24/286），P=0.001］，Kaplan-Meier生存分析结果亦显示出同样的趋势，高NT-proBNP组患者复合终点事件（Log-rank P=0.016）和心血管事件发生率（Log-rank P=0.001）均高于低NT-proBNP组。高NT-proBNP组患者的全因死亡率高于低NT-proBNP组［4.8%（15/314）比1.4%（4/286），P=0.020］，但Kaplan-Meier生存分析结果则显示二者差异无统计学意义（Log-rank P=0.052）。校正了年龄、性别、体重指数、舒张压、肌酐清除率、血红蛋白、白蛋白、高敏C反应蛋白、心肌梗死、心房颤动、躯体生活活动能力评估评分、工具性日常生活活动能力评估评分后，多因素Cox回归分析结果显示NT-proBNP是复合终点事件（HR=1.376，95%CI 1.049~1.806, P=0.021）和心血管事件（HR=1.777，95%CI 1.185~2.664, P=0.005）的独立预测因子，但不是全因死亡的独立预测因子（P=0.206）。 结论 NT-proBNP对老年非心衰住院患者的预后特别是再入院和心血管事件具有较好的预测价值，测定此类患者的NT-proBNP水平有助于快速识别远期预后不良的高危人群。

目的 探讨前列地尔注射液对β-氨基丙腈（BAPN）诱导的主动脉夹层的作用及其机制。 方法 选取3周龄雄性C57BL/6小鼠26只随机分成对照组（普通饮水，n=13）和模型组（1 g·kg-1·d-1 BAPN饮水，n=13），14 d时提取主动脉组织RNA和总蛋白，采用实时定量聚合酶链式反应和蛋白质免疫印迹检测对照组和模型组主动脉炎症相关基因、EP基因mRNA（每组各6只）和前列地尔受体4 （EP4）蛋白（每组各7只）表达。选取3周龄雄性C57BL/6小鼠88只，按随机区组设计法分为3组：对照组（普通饮水+生理盐水80 μg·kg-1·d-1，n=22）、模型组（1 g·kg-1·d-1BAPN饮水+生理盐水80 μg·kg-1·d-1，n=33）和治疗组（1 g·kg-1·d-1 BAPN饮水+80 μg·kg-1·d-1 前列地尔注射液，n=33）。BAPN饮水前1 d开始每日腹腔注射给药，连续给药28 d。记录每组小鼠体重、血压变化及因主动脉夹层破裂死亡情况。28 d时，大体解剖观察主动脉夹层发生情况；取主动脉组织进行固定、包埋和切片，苏木素-伊红和维多利亚蓝-核固红染色观察主动脉的形态结构变化，同时，免疫组化染色观察对照组（6只）和模型组（6只）EP4蛋白的表达分布情况。并对模型组（3只）和治疗组（4只）血浆PGE1进行ELISA检测。选取3周龄雄性C57BL/6小鼠13只，随机分为模型组（1 g·kg-1·d-1BAPN饮水+生理盐水，n=7）和治疗组（1 g·kg-1·d-1 BAPN饮水+80 μg·kg-1·d-1 前列地尔注射液，n=6），14 d时对主动脉EP4蛋白表达进行定量分析。 结果 模型组小鼠BAPN诱导14 d时主动脉单核细胞趋化因子1 ［（2.74±1.55）比（1.00±0.49）］和基质金属蛋白酶2［（1.38±0.42）比（1.00±0.27）］的mRNA表达及EP4蛋白（1.48±0.51比1.00±0.19）表达高于对照组（P均<0.05）。免疫组化结果显示EP4可在模型组的内皮细胞、炎症细胞中表达。小鼠主动脉解剖观察可见模型组和治疗组均有明显的夹层，苏木素-伊红和维多利亚蓝-核固红染色显示模型组和治疗组主动脉夹层血管可见弹力板断裂、充满红细胞的假腔形成和炎症细胞浸润。对照组无主动脉夹层和死亡发生，与对照组相比，模型组主动脉夹层发生率（60.6%，20/33）、破裂死亡率（30.3%，10/33），以及治疗组的主动脉夹层发生率（72.7%，24/33）、死亡率（24.2%，8/33）均明显升高，体重明显降低（P均<0.05），但模型组与治疗组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组间血压无明显差异（P>0.05）。相较于模型组，治疗组在给药后血药浓度高［（0.540±0.041）μmol/L比（0.436±0.012）μmol/L，t=4.10，P<0.05］，EP4蛋白表达低［（0.60±0.30）比（1.00±0.20），P<0.05］。 结论 在BAPN诱导的小鼠主动脉夹层模型中EP4表达增高，但使用前列地尔注射液腹腔给药对该模型中主动脉夹层的破裂无保护作用，其可能原因是前列地尔反馈抑制了EP4的表达。

目的 比较非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）与传统维生素K拮抗剂（VKA）在活动性癌症患者中预防和治疗血栓性疾病的有效性和安全性。 方法 在PubMed、Web of Science和Clinical Trials数据库中检索2019年5月前关于活动性癌症患者使用NOAC与VKA的随机对照试验（RCT）或原始研究设计为RCT的二次研究，语种限制为中、英文。由2名研究者依据筛选策略独立进行文献筛选与资料提取，评价文献质量，评估跨研究间数据汇总分析的适宜性，并检测主要结局事件异质性。比较NOAC与VKA在活动性癌症合并静脉血栓栓塞（VTE），或合并非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者中，发生大出血、非大出血性临床相关出血、VTE、卒中和全因死亡的相对风险（RR）和95%置信区间（CI）。 结果 共纳入9篇文献，4篇为原始研究，5篇为二次研究。其中活动性癌症伴VTE 5篇（5/9），伴NVAF 4篇（4/9）。共包含4 049例（68.86%）例活动性癌症患者，其中2 278例（56.26%）接受NOAC治疗，1 771例（43.74%）接受VKA治疗。纳入文献质量均较高（得分均≥5分），各纳入文献数据可进行汇总分析（P>0.05），结局事件异质性低（I2均<25%）。在活动性癌症伴VTE患者中，服用NOAC患者VTE复发（RR=0.55，95%CI：0.36~0.84，P=0.005）和非大出血性临床相关出血事件（RR=0.77，95%CI：0.60~0.98，P=0.03）风险低于VKA。在活动性癌症伴NVAF患者中，与VKA比较，NOAC在预防VTE和卒中、减少非大出血性临床相关出血事件、大出血及全因死亡上差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于伴有VTE或NVAF的活动性癌症患者，在预防和治疗血栓性疾病时，相对于VKA，NOAC在疗效与安全性方面更具优势。

心房颤动是临床上常见的心律失常，卒中是心房颤动最常见的并发症之一。本文报道了1例因心房颤动行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术后发生封堵器血栓形成的病例，提示对于左心耳封堵术后服用华法林行抗凝治疗的患者，应强调术后监测国际标准化比值并及时调整华法林用量，此外还应定期复查经食道心脏超声。

该文报道1例房间隔缺损合并下腔静脉肝下段缺如畸形患者，采用经颈静脉-上腔静脉途径构建轨道，进行介入封堵治疗。患者术后1、3个月时复查结果良好。房间隔缺损合并下腔静脉肝下段缺如患者可选择介入封堵治疗，推荐经颈静脉途径进行操作，其安全性及治疗效果良好。

该文报道腹膜后副神经节瘤合并恶性心律失常2例，分析其临床特点及诊治经过，结合文献，探讨嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的典型或不典型临床表现。提高临床医生对本病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，减少临床误诊和漏诊。

心房颤动（AF）是临床中最常见的心律失常，心脏核磁共振成像（CMR）技术可精确展示心脏三维形态结构，评价左心房纤维化程度，为AF患者的治疗决策提供更多依据。心脏射频消融术是治疗AF的有效手段，CMR可以指导AF患者行心脏射频消融术，提高手术成功率，还可以评估AF患者射频消融术后并发症和AF复发情况。因此，CMR在AF管理领域具有广泛的应用前景，该文综述了其研究进展。

儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）是遗传性心律失常的一种，临床表现为运动或情绪激动时诱发双向或多形性室性心动过速，导致晕厥或心原性猝死。目前已经发现与之相关的5种突变基因，基因突变增加舒张期钙离子释放至细胞质内，局部形成钙火花，引起延迟后除级，引发心律失常。CPVT治疗的一线用药为β受体阻滞剂，氟卡尼可作为辅助用药，高危人群可选择埋藏式心律转复除颤器（ICD）、左心交感神经结切除（LCSD）及导管射频消融（RFCA）等手术器械治疗，基因治疗仍在研究中，有望提供新的有效治疗手段。