2019年 · 第47卷第12期

左心耳封堵（LAAC）预防非瓣膜性心房颤动卒中的疗效和安全性已被多个随机对照和注册研究所证实，也已被多个指南推荐用于具有高卒中风险房颤患者卒中的预防。然而，LAAC作为一种新兴技术，其应用不能仅限于指南所涉及适应证和禁忌证的讨论，还应包括该技术所涉及的多种器械和操作的综合应用，影像学指导和评估，并发症处理，围术期及术后用药，以及术后管理等多方面内容。鉴于现有循证医学证据和指南推荐很难涵盖上述所有方面，因此中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织不同领域的专家，经充分讨论，最终形成了本共识。根据现有的循证医学证据和临床实践经验，本共识对LAAC及其相关技术应用的合理性、是否有更多临床获益或更少操作相关并发症给予适合（合理，有更多获益或更少并发症）、不确定（有一定合理性，但尚需更多证据）和不适合（不一定合理，不太可能获益或有更多并发症）3种不同等级的推荐，以指导和规范LAAC及其相关技术的临床应用。

目的 观察肥厚型心肌病（HCM）非瓣膜性心房颤动（房颤）患者的左心耳（LAA）血栓发生率及其临床特征。 方法 回顾性连续筛查于2006年4月1日至2018年12月1日在北京安贞医院因房颤行心脏电复律或导管消融术，术前经食管超声心动图检查（TEE）的10 440例患者，其中205例诊断为HCM，作为HCM组。按1∶4比例入选同一时期经CHA2DS2-VASc评分匹配的无HCM患者820例为对照组。其中又根据TEE结果将HCM患者分为LAA血栓/淤泥亚组和无血栓/淤泥亚组。收集入选患者的临床资料及经胸超声心动图和TEE检查结果。比较各组的基线资料及LAA血栓/淤泥发生率，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估左心房前后径（LAD）诊断LAA血栓/淤泥的最佳界值；采用多因素logistic回归分析HCM房颤患者发生LAA血栓/淤泥的相关因素。 结果 HCM房颤患者的LAA血栓和淤泥检出率均高于对照组[10.7%（22/205）比0.7%（6/820）；8.8%（18/205）比7.0%（57/820），P均<0.001]。在HCM房颤患者中，LAA血栓/淤泥亚组的LAD大于无LAA血栓/淤泥亚组[（48.9±5.1）mm比（45.2±6.1）mm，P<0.001]；两组间的CHA2DS2-VASc评分[（2.0±1.4）比（1.8±1.4），P>0.05]以及CHA2DS2-VASc评分≥2分患者的比例[62.5%（25/40）比57.0%（94/165），P=0.525]比较，差异无统计学意义。CHA2DS2-VASc评分0、1和≥2分的LAA血栓率分别为8.8%（3/34）、9.6%（5/52）和11.8%（11/119）；LAA淤泥率分别为8.8%（3/52）、7.7%（4/52）和9.2%（11/119）。ROC曲线显示LAD 44.5 mm为诊断LAA血栓/淤泥的最佳截点，其敏感度为87.5%，特异度为49.7%。多因素logistic回归分析显示，LAD≥44.5 mm（OR=5.134，95%CI 1.862~14.156，P=0.002）、非阵发性房颤（OR=2.782，95%CI 1.238~6.252，P=0.013）和卒中/血栓栓塞（OR=1.820，95%CI 0.774~4.227，P=0.017）与HCM房颤患者的LAA血栓/淤泥独立相关。 结论 HCM房颤患者的LAA血栓/淤泥发生率高于无HCM房颤患者。HCM房颤是否合并LAA血栓/淤泥患者的CHA2DS2-VASc评分无明显差异，0~1分的患者仍可发生LAA血栓/淤泥。LAA血栓/淤泥患者的左心房更大。

目的 观察尼非卡兰在心房颤动（房颤）患者射频消融术后转复的疗效，评价其有效性和安全性，并分析影响其转复效果的可能影响因素。 方法 选取南昌大学第二附属医院心内科2016年11月至2018年7月连续收治的行射频消融术的房颤患者，纳入术后仍为房颤节律者进行回顾性分析。所有患者在术后予尼非卡兰（0.4 mg/kg）静脉推注（5 min推完）。观察患者的窦性心律转复情况、心律失常及不良反应；观察用药前及用药后5、10、20、120 min的心率，QT和QTc间期。根据尼非卡兰用药结局分为转复组和未转复组，采用logistic回归分析用药后转复的影响因素。 结果 （1）纳入研究患者共116例（男63例，女53例），年龄（64±18）岁。尼非卡兰静注后转复72例，总体成功率为62.1%。其中持续性房颤84例，转复成功50例（59.2%）；阵发性房颤32例，转复成功22例（68.8%）。转复时间为1.5~12.0（6.8±3.4）min。（2）116例患者用药后QT间期及QTc间期均较用药前明显延长（P<0.01），并在10 min左右达到峰值，120 min恢复至用药前水平。（3）116例患者出现心动过缓8例（6.9%）、频发室性早搏及短阵室性心动过速3例（2.6%）。（4）转复组的房颤持续时间和左心房内径均小于未转复组（P<0.05）。两组间在性别、病史、房颤类型和是否有器质性心脏病等差异均无统计学意义（P>0.05）。（5）多因素logistic回归分析显示，房颤持续时间（OR=0.980，95%CI 0.966~0.994，P=0.004）及左心房内径（OR=0.888，95%CI 0.814~0.967，P=0.007）是影响房颤转复的因素。 结论 尼非卡兰对射频消融术后房颤转复的总体成功率为62.1%，阵发性房颤转复率可达68.8%，且具有转复时间短、不良反应少等特点。左心房内径及房颤持续时间是影响射频消融术后尼非卡兰转复效果的相关因素。

目的 探讨多层螺旋CT测量心外膜脂肪（EAT）体积与心房颤动（房颤）发生的相关性。 方法 回顾性分析2016年1月至2018年6月南通大学附属医院心内科207例住院患者资料，分为房颤组（125例）和窦性心律组（对照组，82例），其中房颤组又分为阵发性房颤亚组（80例）和持续性房颤亚组（45例）。采用256排多层螺旋CT测量所有患者的总EAT体积及左心房EAT（LA-EAT）体积，超声心动图测量左心室射血分数（LVEF）及左心房内径（LAD），测定血磷脂酶A2及血脂指标。比较各组患者基线资料、EAT体积差异；采用多因素logistic回归分析房颤发生的相关因素；采用Pearson相关分析探讨总EAT体积及LA-EAT体积与LAD的相关性。 结果 窦性心律组、房颤组、阵发性房颤亚组及持续性房颤亚组的总EAT体积分别为（92.2±32.1）、（136.0±46.0）、（134.2±46.3）和（140.1±52.6）cm3，LA-EAT体积分别为（27.1±7.5）、（39.2±19.2）、（35.9±17.0）、（45.1±21.5）cm3，房颤组、阵发性及持续性房颤亚组的总EAT和LA-EAT体积均明显大于窦性心律组（P均<0.01）。持续性房颤亚组的LA-EAT体积大于阵发性房颤亚组（P<0.01），但两组的总EAT体积差异无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析显示，总EAT（OR=1.202，95%CI 1.083~1.334，P=0.001）、LA-EAT体积（OR=1.051，95%CI 1.003~1.101，P=0.037）及LAD（OR=1.019，95%CI 1.005~1.032，P=0.006）与房颤发生独立相关。Pearson相关分析显示，总EAT体积（r=0.466，P<0.01）、LA-EAT体积（r=0.290，P<0.01）与LAD呈正相关。 结论 多层螺旋CT测出的总EAT及LA-EAT体积与房颤发生相关，对预测房颤发生有一定价值。

目的 探讨红细胞分布宽度（RDW）与老年非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者左心耳血栓状态（LAATM）的相关性。 方法 回顾性分析2010年1月至2016年12月在北京朝阳医院接受经食管超声心动图检查的782例年龄>60岁的NVAF患者的资料，根据超声心动图检查结果将患者分为有LAATM组（65例）和无LAATM组（717例）。比较两组患者的RDW水平，采用多因素logistic回归分析RDW是否为NVAF患者发生LAATM的独立相关因素，通过受试者工作持证（ROC）曲线及曲线下面积评估RDW对于判断LAATM存在与否的价值。 结果 两组间年龄、心力衰竭病史、心房颤动病程及类型、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平、RDW水平、左心室收缩末径内径、左心室舒张末径内径、左心室射血分数（LVEF）、左心房内径、CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；LAATM组患者的RDW水平高于无LAATM组患者[13.4%（12.6%，14.1%）比12.1%（11.2%，13.0%），P<0.001]。多因素logistic回归分析显示RDW水平与LAATM独立相关（OR=4.07，95%CI 2.09~7.91，P<0.001）。ROC曲线下面积为0.81（95%CI 0.74~0.88，P<0.001）；RDW=13.1%时，患者可能存在LAATM（敏感度为73.1%，特异度为80.5%）。 结论 在老年NVAF患者中，RDW水平与LAATM独立相关，RDW水平对于判断LAATM的存在具有一定参考价值。

目的 探讨住院老年冠心病患者合并肌少症的情况及其相关因素。 方法 该研究为单中心观察性研究。按入排标准连续入选2017年12月至2018年12月在北京协和医院老年医学科及心内科住院治疗的老年冠心病患者，根据患者是否患有肌少症分为冠心病合并肌少症组和冠心病不合并肌少症组。肌少症的诊断采用2014年亚洲肌少症工作组标准。评估入院患者的日常生活活动能力[日常生活活动能力评分（ADL）、日常生活活动评分（IADL）]。应用Charlson共病指数（CCI）对患者的共存疾病程度进行评估。核查患者长期服用药物，评估是否存在多重用药。采用简易营养评估量表（MNA-SF）筛查入选患者的营养状况。测试患者全足距站立时间。评估患者近1年内跌倒史、是否合并尿失禁以及居住情况。采用多因素logistic回归模型分析住院老年冠心病患者合并肌少症的相关因素。 结果 最终入选住院老年冠心病患者364例，其中男性218例（59.9%），年龄65~96（74.6±6.5）岁。入选患者中稳定性冠心病264例，急性冠状动脉综合征（ACS）患者100例。入选患者的中位长期服用药物种类为7种，152例（41.8%）患者合并2型糖尿病，38例（10.4%）患者合并焦虑/抑郁，98例（26.9%）患者近1年内有跌倒史，82例（22.5%）患者合并尿失禁，12例（3.3%）患者合并营养不良，33例（9.2%）患者为独居。入选患者中患有肌少症者81例（22.3%），作为冠心病合并肌少症组；无肌少症者283例（77.7%），作为冠心病不合并肌少症组。与冠心病不合并肌少症组比较，冠心病合并肌少症组患者年龄更大、体重指数（BMI）较低（P均<0.001），CCI更高、长期用药种类更多（P均<0.05），合并营养不良、尿失禁、近1年内跌倒史、独居的比例更高（P均<0.05），ADL、IADL得分较低（P均<0.001），不能完成全足距测试者比例更高（P<0.001），超敏C反应蛋白水平较高（P=0.047），白蛋白水平较低（P=0.004），前白蛋白水平较低（P<0.001）。多因素logistic回归分析结果显示，男性（OR=5.036，95%CI 1.782~14.230，P=0.002）、低BMI（OR=0.883，95%CI 0.796~0.980，P=0.019）以及低前白蛋白水平（OR=0.990，95%CI 0.980~1.000，P=0.045）是住院老年冠心病患者合并肌少症的相关因素。 结论 住院老年冠心病患者合并肌少症者较多，男性、低BMI以及低前白蛋白水平是住院老年冠心病患者合并肌少症的相关因素。

目的 了解我国不具备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的县级医院中，急性冠状动脉综合征（ACS）患者院内氯吡格雷的使用情况及相关因素。 方法 前瞻性入选中国15个省份和自治区101家不具备急诊PCI条件的县级医院2011年10月至2014年11月收入院的ACS患者。分析其院内氯吡格雷使用率及早期用药（入院24 h内）、负荷剂量用药（剂量≥300 mg）、双联抗血小板治疗（早期联用阿司匹林）、足量维持用药（剂量≥75 mg/d）的比例。使用广义估计方程控制医院整群效应，分别对氯吡格雷院内用药及负荷剂量用药的相关因素进行单因素和多因素分析。 结果 共纳入ACS患者14 809例，年龄为（64.1±11.6）岁，男性8 888例（60%）。院内氯吡格雷使用率为66.4%（9 828/14 809），不同地域、年度、ACS亚型间比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。在氯吡格雷使用者中，早期用药比例达91.3%（8 734/9 562），双联抗血小板用药比例为89.2%（8 526/9 562），足量维持用药比例达95.1%（9 094/9 562），但负荷剂量用药比例仅为41.8%（3 995/9 562）。多因素分析显示，就诊年份早、非ST段抬高型ACS、高龄、女性、不吸烟、未上过学、入院心率快、合并心房颤动、未进行心电监护、院内未使用其他药物治疗的ACS患者氯吡格雷院内使用率低（P均<0.05）；非ST段抬高型ACS、高龄、不吸烟、未上过学、院内未使用其他药物的ACS患者氯吡格雷负荷剂量用药比例低（P<0.05）。 结论 目前我国县级医院中ACS患者氯吡格雷的用药率及负荷剂量用药比例均较低，有待进一步提高。其中，对非ST段抬高型ACS、高龄、女性、未上过学的患者应予以重点关注。

目的 探讨血小板衍生生长因子（PDGF）-BB是否通过去乙酰化酶沉默信息调节因子3（SIRT3）影响糖酵解途径进而调控肺动脉平滑肌细胞（PASMC）的表型转化。 方法 采用组织贴块法培养大鼠原代PASMC。分组实验中以PDGF-BB作为刺激因子，以2-脱氧葡萄糖（2-DG）作为糖酵解途径抑制剂，将PASMC分为空白对照组、PDGF-BB（30 ng/ml）组、PDGF-BB（30 ng/ml）+2-DG（10 mmol/L）组；在慢病毒过表达实验中，将PASMC分为空白对照组、PDGF-BB（30 ng/ml）组，PDGF-BB（30 ng/ml）+SIRT3过表达组，PDGF-BB（30 ng/ml）+空载体组。分别采用实时定量PCR（RT-qPCR）及Western blot法检测PASMC中α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）、平滑肌肌球蛋白重链（SM-MHC）、钙调蛋白（calponin）、波形蛋白（vimentin）等表型指标的表达。同时采用细胞免疫荧光染色检测α-SMA表达水平。采用5-乙炔基-2′-脱氧尿苷（EDU）检测PASMC增殖情况。采用Western blot法检测PDGF-BB刺激后SIRT3的蛋白表达。在慢病毒过表达实验中，分别采用RT-qPCR、Western blot法检测葡萄糖转运蛋白1（Glut1）及有氧糖酵解酶mRNA和蛋白的表达水平。 结果 （1）PDGF-BB通过糖酵解途径影响PASMC表型转化：PDGF-BB组细胞收缩表型指标SM-MHC、calponin、α-SMA的mRNA和蛋白表达水平均低于空白对照组（P均<0.05），合成表型指标vimentin的mRNA和蛋白表达水平则均高于空白对照组（P均<0.05）。PDGF-BB+2-DG组细胞收缩表型指标SM-MHC、calponin、α-SMA的mRNA和蛋白表达水平均高于PDGF-BB组（P均<0.05），合成表型指标vimentin的mRNA和蛋白表达水平则均低于PDGF-BB组（P均<0.05）。免疫荧光结果显示，PDGF-BB组α-SMA阳性细胞数少于空白对照组，而PDGF-BB+2-DG组则多于PDGF-BB组。（2）PDGF-BB通过糖酵解促进细胞增殖：PDGF-BB组细胞增殖数多于空白对照组，而PDGF-BB+2-DG组则少于PDGF-BB组。（3）PDGF-BB抑制PASMC的SIRT3蛋白表达：PDGF-BB组细胞SIRT3蛋白表达水平低于空白对照组（P<0.05）。（4）PDGF-BB通过SIRT3影响糖酵解：RT-qPCR结果显示，PDGF-BB组细胞Glut1及糖酵解关键酶HK2、PFKFB3的mRNA表达水平均高于空白对照组（P均<0.05），PDGF-BB+SIRT3过表达组则均低于PDGF-BB组（P均<0.05），PDGF-BB+空载体组与PDGF-BB组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。Western blot结果显示，PDGF-BB组细胞Glut1及HK2、PFKFB3的蛋白表达水平均高于空白对照组（P均<0.05），PDGF-BB+SIRT3过表达组则均低于PDGF-BB组（P均<0.05），PDGF-BB+空载体组与PDGF-BB组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 PDGF-BB通过SIRT3促进有氧糖酵解，进而调控PASMC表型转化。

目的 调查北京地区≥35岁人群外周动脉疾病（PAD）的患病率特点及相关影响因素。 方法 该研究为横断面调查，采用分层多阶段随机抽样方法抽取北京地区≥35岁者，共5 208人。采用问卷调查的方式，收集纳入人群的人口学资料、生活习惯和疾病史；测量所有被调查者的臂踝血压，并计算踝臂指数（ABI），以ABI诊断PAD（ABI≤0.90）。按照2010年全国第6次人口普查北京市人口年龄和性别构成比确定权重后，计算PAD的标化患病率及其95%CI，并采用多因素logistic回归分析探讨PAD的相关因素。 结果 经年龄和性别标化后，PAD患病率为3.84%（200/5 208，95%CI 3.32%~4.36%），其中男性和女性分别为3.83%（102/2 664，95%CI 3.10%~4.56%）和3.85%（98/2 544，95%CI 3.10%~4.60%），差异无统计学意义（P=0.965）；城市人群PAD患病率高于农村人群[4.34%（163/3 755，95%CI 3.69%~4.99%）比2.55%（37/1 453，95%CI 1.74%~3.36%），P=0.001]。PAD的患病率随年龄增加而升高（趋势卡方检验P<0.01），各年龄组男女患病率差异无统计学意义（P均>0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，年龄（OR=1.03，95%CI 1.01~1.04）、地区（城市）（OR=1.52，95%CI 1.08~2.12）、吸烟（OR=1.83，95%CI 1.29~2.59）、高血压（OR=1.61，95%CI 1.17~2.22）、糖尿病（OR=1.44，95%CI 1.08~1.93）与PAD患病风险正相关。 结论 北京地区PAD的患病率呈现随年龄增长而升高的趋势，城市人群患病率高于农村，年龄、地区（城市）、吸烟、高血压、糖尿病与PAD患病有关。

该文报道了2例肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤患者的病例资料。病例1，患者以室性心动过速起病，复律后心电图提示下壁及V4~V6导联ST段持续抬高，排除冠心病后完善心脏磁共振成像（CMR）确诊。病例2，患者以心力衰竭起病，心电图同样可见下壁导联及V4~V6导联ST段持续抬高，除外冠心病后通过超声心动图及CMR确诊。对于心电图存在下壁及V4~V6导联ST段持续抬高的肥厚型心肌病患者，除外冠心病后，应积极完善CMR检查以明确是否合并心尖部室壁瘤。

肥厚型心肌病（HCM）是一种遗传性心肌病，TNNI3基因为其致病基因之一，相关病例我国少见报道。本研究报道中国汉族一HCM家系，先证者为TNNI3：p.Arg162Gln纯合突变，其发病早，心功能差，随访期间晕厥3次并植入永久起搏器进行治疗。先证者父母、弟弟及女儿均为杂合突变，目前均无明显临床症状。纯合突变致HCM较为罕见，该病例丰富了HCM的基因和临床表型谱。

升主动脉漂浮血栓是一种罕见且危及生命的疾病，主动脉病变和凝血功能异常是其潜在的病因。CT血管成像可以明确诊断并评价治疗效果。治疗策略应根据病因和患者的身体状况而定。

脂蛋白（a）[Lp（a）]是一种具有高度多态性的脂蛋白分子，由1个胆固醇酯的核心和2个载脂蛋白（Apo）A和Apo B100组成。Lp（a）的胆固醇酯核心的作用类似于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可致动脉粥样硬化，而Apo A和Apo B100分子则与炎症和凝血相关。Lp（a）的水平主要由基因决定。约20%的人群其Lp（a）水平升高。大量流行病学和遗传学研究均证实了升高的Lp（a）水平与动脉粥样性心血管疾病，主动脉瓣狭窄的风险相关。本文总结Lp（a）的临床研究现状，作为心血管疾病风险预测因子的临床和遗传学依据，当前研究的不足及对未来研究方向的展望。

射频消融和冷冻消融是目前治疗症状性心房颤动（房颤）的常用方法，但围术期存在一定并发症，且部分患者会复发。脉冲电场能量可通过在细胞膜上形成纳米级的小孔而导致细胞凋亡，具有非热性和组织选择性的特点。脉冲电场消融作为一项新技术，已开始用于房颤患者的治疗，现对其研究进展进行综述。