2017年 · 第45卷第10期

心血管诊治指南如雨后春笋般出现，在科学证据与临床实践间架起了重要桥梁，它反映了最佳临床证据的现状，是临床医生实际工作中的重要指导。尤其是对初入职的青年医生及在基层单位工作的医生，行业指南及共识通常起到了指明职业发展方向及规范职业行为准则的作用。现代医学已由依赖经验转变为在经验之上循证管理患者的新型模式，显著提高了医疗质量，并减少了医疗费用。临床指南是针对特定临床问题最佳医疗实践的总结，但是我们应该知道，这种规范化医疗并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，在临床实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、不易实施甚至难以操作的领域。作为临床医生，我们应当意识到，临床实践的发展往往先于指南的发表，在热衷指南获益的同时，应冷静地思考它们的局限和困境，使我们在临床实践中能够游刃有余，从"必然王国"走向"自由王国"。

在过去的数十年间心血管疾病的防治取得了重大进展，与此同时对于心血管疾病防治策略以及预后和治疗费用等问题的关注度持续增加^[1,2]。由于用个体差异无法充分解释患者治疗和预后的不同，且医疗费用高也不一定带来更好的治疗或预后^[3,4]，因此如何降低医疗费用、提高疗效已经成为目前医学领域关注的热点。"医疗学习系统(learning health－care system)"，作为"证据指导实践，实践呼应证据"的良性循环系统受到国内外专家的推崇，而"实现医疗学习系统"的关键在于有效地运用数据。目前用于指导"医疗学习系统"的有效数据正在迅速增长，随着电子健康病历、可穿戴装置、互联网数据、遗传学信息等数据资料的不断扩大，有效数据量呈指数级增长。另外，计算机存储和数据科技的发展为实现快速分析大量繁杂的数据资料提供了可能。有效数据增加，数据分析能力增强，加之对改善治疗和预后的迫切需求，医疗领域大数据分析应运而生。心血管医疗领域的大数据分析定义为，通过对大量数据进行整合分析，识别各变量与疾病的相关性，并进行风险预测，最终改善心血管疾病的治疗和预后。尽管在心血管领域中大数据分析有巨大潜力，但是目前缺乏通过大数据分析改善治疗和预后的证据。本文将从大数据分析的来源与分析方法及其对改善心血管疾病治疗和预后的潜在应用价值和面临的挑战作一阐述。

冠心病二级预防措施，包括生活方式改善、危险因素控制以及坚持服用有循证医学证据的药物，可明显改善冠心病患者预后^[1]。但目前世界范围内，尤其在发展中国家，冠心病二级预防依从率均较低^[2,3]。如在我国31个省市的调查中，极高危冠心病患者他汀类药物服用率仅57.9%，血脂达标率仅为29.8%^[2]。可能的原因有患者疾病意识和知识不足、忘记服药、经济原因等，同时由于医疗资源相对不足，传统医疗模式制约，导致对冠心病患者院外管理薄弱。

近年来，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)已被证实为重度主动脉瓣狭窄安全有效的治疗手段。2017年美国瓣膜性心脏病指南已将TAVR的适应证由外科手术高危患者扩大到中危患者^[1]。然而，围手术期并发症仍然是影响患者预后不容忽视的因素。其中，脑血管事件(cerebrovascular events, CVE)，包括卒中、短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死，是TAVR术后重要的并发症^[2]。在临床工作中无症状性脑梗死常被忽略，因此TAVR术后CVE的真实影响可能被低估。

冠状动脉起源异常临床上并不少见，但左冠状动脉起源于右冠状动脉窦则很少见，国内文献报道其造影检出率为0.022%^[1]。左主干起源异患者通常预后不良，尤其走行于升主动脉和肺动脉之间的类型容易发生晕厥和心肌梗死，甚至未成年即猝死。本例年轻患者经及时诊治取得了良好的预后，故报道如下。

患者女性，68岁，因"反复心悸胸痛1周加重1 d"于2016年4月29日入院。入院体格检查：心率126次/min，血压125/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心肺听诊阴性。查心电图未见明显异常，超声心动图检查示左心室收缩活动未见明显异常[左心室射血分数(LVEF)69%]，胸片示心肺未见明显异常。生化指标中肌钙蛋白I、肌酸激酶、B型利钠肽、血常规、血脂、肝肾功能、甲状腺功能均在正常范围，空腹血糖9.85 mmol/L，餐后2 h血糖13.6 mmol/L。24 h动态血压监测：平均血压120/75 mmHg，收缩压最高182 mmHg，最低76 mmHg，舒张压最高103 mmHg，最低50 mmHg。冠状动脉造影：左主干正常，左前降支中段心肌桥，收缩期狭窄40%～50%，向前血流TIMI 3级，回旋支及右冠状动脉正常，向前血流TIMI 3级。由于患者既往有躯体化障碍病史，近期丧偶，检查未发现器质性病变，故考虑心悸胸痛症状为心理因素导致，予盐酸舍曲林片、盐酸曲唑酮片抗焦虑、抑郁，酒石酸美托洛尔片控制心率，予出院。出院30 h内患者先后发生3次晕厥、意识丧失，持续约1 min，伴大汗淋漓，无口角歪斜、口吐白沫、四肢抽搐、视物旋转、大小便失禁，遂再次收入我科。既往有糖尿病史2年(未治疗)，血压波动较大。

患儿女性，1岁1个月。因"发现心脏杂音1年" ，于2016年7月11日入院。患儿出生时于外院查体闻及心脏杂音，超声心动图提示右侧三房心。患儿平素不易感冒，无哭闹后口唇发绀，无蹲踞和晕厥。体格检查：血压88/55 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；心率95次/min，心界向左下扩大，心律齐，胸骨左缘3～4肋间闻及连续性杂音；肺部及腹部查体未见异常。我院超声心动图示：右心房受挤压变形；左、右冠状动脉起源正常；右冠状动脉开口内径正常；左冠状动脉开口增宽，起始端内径5 mm，左回旋支向右侧迂曲折叠绕行，内径5 mm，末端于右心房顶部呈瘤样膨大(24 mm×25 mm)，瘤体与右心房相通，瘘口直径4 mm，彩色多普勒显示瘘口处细束连续性血流喷入右心房(图1)，频谱以舒张期为主，最大速度3.7 m/s，压差53 mmHg；该瘤体压迫上腔静脉右心房入口处，彩色多普勒显示上腔静脉右心房入口处血流加速(图2)。超声心动图诊断：左冠状动脉分支－右心房瘘；左冠状动脉分支末端巨大动脉瘤；上腔静脉右心房入口受压。CT增强扫描示：右心房增大；左冠状动脉似见分支与右心房相通；右心房后见一瘤样扩张的血管影，最大管径25 mm，局部与左冠状动脉分支相连(图3)。明确诊断后，患儿在全身麻醉下行外科矫治手术。术中见左冠状动脉瘤情况与术前超声心动图相同。术后患儿恢复良好。复查超声心动图示：左冠状动脉－右心房瘘口处血流消失，冠状动脉末端瘤样膨大缩小为17 mm×20 mm，瘤腔内弱回声充填。

患者男性，47岁，自2012年起出现反复胸闷心悸，呈突发突止。2015年10月起患者心悸发作后难以终止，胸闷气促症状极重，发作时即需完全端坐呼吸，急诊查心电图示心房颤动(房颤)合并预激综合征，予药物复律；2016年8月19日再发，急诊予药物复律后于8月24日入院。体格检查：血压110/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率140次/min，房颤律；二尖瓣区可及双期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音。辅助检查：2015年10月6日心电图示房颤，间歇性预激综合征(图1)；复律后(2015年10月21日)示A型预激综合征。心脏超声：二尖瓣舒张期前叶向左室流出道膨隆，后叶上提，瓣膜开放明显受限，瓣口面积分别为0.5 cm²，0.8 cm²；主动脉瓣瓣叶开放受限，舒张期中度反流；三尖瓣中度反流；左心耳内附壁血栓，大约为1.86 cm×3.97 cm，部分随心搏呈活动状；左心室射血分数为56%。

高尿酸血症一直被认为是痛风的主要病因，是评估肾功能损害的重要生物标志物。近年来，大量研究发现高浓度的尿酸具有促氧化效应，可诱导氧化应激等一系列反应，对机体产生不良影响。一项系统性回顾和荟萃分析表明，高尿酸血症是冠心病发病和死亡的危险因素^[1]。亦有前瞻性队列研究表明，高尿酸血症是老年、绝经后女性多种心脑血管疾病(冠心病、慢性心力衰竭和卒中)死亡的独立预测因子^[2]。另一方面，亦有研究表明，高尿酸血症对冠状动脉疾病的发生、发展并无影响^[3]。结果不一致可能与各项研究选择的对象和种族差异有关。血管钙化是动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)、高血压等多种疾病共同的病理生理基础，是心脑血管疾病高发病率和高死亡率的主要因素之一^[4]。新近研究发现高尿酸血症与血管钙化可能密切相关。本文概述血管钙化的危险因素、尿酸的病理生理功能、高尿酸血症与血管钙化的关系以及尿酸促进血管钙化的可能机制。

作为全世界发病率和死亡率的主要原因，冠心病已经成为严重的全球性健康问题。而目前中国心血管病患病率处于持续上升阶段，每5名成人中就有1人患心脏病，每5例死亡病例中就有2例死于心脏病，而冠心病在心血管疾病中的比例居首位^[1]。因此，为了预防和延缓冠心病的进展，对无症状个体的冠状动脉钙化状态进行早期检测势在必行。近年来，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)已成为一个新的健康问题，其在普通人群中的患病率高达15%～30%^[2,3]。根据一项长期研究的结果，在NAFLD患者中，最终死于冠心病的比例高于肝硬化^[4]。因此，研究者推测NAFLD可能与动脉粥样硬化相关。本文就近年来NAFLD与冠状动脉钙化关系的国内外研究进展进行综述。

老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心脏瓣膜病，主要表现为心脏瓣膜纤维化及钙盐沉积使瓣膜僵硬，导致瓣膜狭窄或关闭不全，我国主要累及的瓣膜是主动脉瓣和二尖瓣。随着我国人口老龄化的加重，老年退行性心脏瓣膜病发病人数逐渐增加，此疾病能导致心脏血液动力学变化，导致心律失常、心肌梗死和心力衰竭，是老年人心血管事件的主要原因。以往研究认为老年退行性心脏瓣膜病是机体老化的表现，是不可避免的细胞凋亡过程^[1,2]。目前观点认为，其发病机制是对刺激因素的一系列主动调节过程。本文对其发病机制进行综述，为其临床防治提供帮助。

心血管疾病和肿瘤是威胁人类健康的主要疾病。美国每年死于心血管疾病的人数占年死亡总数的1/3^[1]，而欧洲每年死于心血管疾病的人数占年死亡总数的45%^[2]。在中国，心血管疾病死亡率农村和城市分别为44.6%和42.5%^[3]。目前，国内外的肿瘤发病率均在逐年增加^[4,5]。2016年，美国估计有新发肿瘤1 685 210例和肿瘤死亡595 690例；肾脏肿瘤新发62 700例，死亡14 240例；前列腺癌新发180 890例，死亡26 120例^[4]。据估计，2015年中国有新发肿瘤4 292 000例和肿瘤死亡2 814 000例；肾癌新增668 000例，死亡234 000例；前列腺癌新增603 000例，死亡266 000例^[5]。调查结果提示，我国肾癌、前列腺癌发病及死亡状况形式严峻。