2016年 · 第44卷第10期

全国卫生与健康大会已于2016年8月19至20日在北京召开，习近平总书记发表了重要讲话，他指出： "将健康融入所有政策，人民共建共享" "要坚定不移贯彻预防为主的方针，坚持防治结合，联防联控，群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务" 。

近年来，伴随着新技术的涌现和新器械的研制，结构性心脏病介入治疗获得了长足的进步。从早期先天性心脏病封堵术和瓣膜球囊成形术，发展到目前的经导管瓣膜置入术(主动脉瓣、肺动脉瓣及二尖瓣)、瓣膜修复术(二尖瓣及三尖瓣)、左心耳封堵术和左心室减容术等，结构性心脏病介入治疗已成为心脏病学的研究热点。这些微创新技术和新方法不仅降低了手术风险，甚至还能提高临床疗效，无疑将开辟心血管疾病治疗模式的新篇章。

中国成人血脂异常指南修订联合委员会与修订工作组根据中国人群自己的血脂异常特点及其研究成果，并参考了国际上近年血脂研究新进展，经反复多次讨论，共同完成了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(简称新指南)的修订工作。笔者参与了该指南修订的全过程，现试图简述其要点及个人的理解。

本期刊出的《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》(简称新指南)是在2007年《中国成人血脂异常防治指南》(简称2007血脂指南)的基础上，经过专家团队历时1年多辛勤工作的成果。

近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示^[1]，成人血清总胆固醇(total cholesterol，TC)平均值为4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率为4.9%；甘油三酯(triglyceride，TG)平均值为1.38 mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇(high－density lipoprotein cholesterol，HDL－C)平均值为1.19 mmol/L，低HDL－C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010—2030年期间我国心血管病事件增加约920万^[2]。我国儿童青少年高TG血症患病率也有明显升高^[3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

患者男性，63岁，因"胸闷、气短伴心前区不适8年余"入院。45岁时体检发现心电图异常，超声心动图提示心室肌非对称性肥厚。既往高血压病史20年，血压长期控制良好，否认心肌病家族史及家族性猝死病史，否认其他病史。查体，血压130/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，一般状况可。心率75次/min，听诊心前区未闻及病理性杂音。余心脏以及其他查体未见异常。静息心电图示T波非对称倒置(图1)。24 h动态心电图示总心率约9万次，平均心率63次/min，偶发室性和房性早搏，未见恶性心律失常，持续性T波倒置或低平。24 h动态血压示收缩压平均值127 mmHg，舒张压平均值85 mmHg，勺形曲线。实验室检查示B型利钠肽(BNP)246.81 ng/L(正常值参考范围0～100 ng/L)，其他指标正常。超声心动图示左心室射血分数(LVEF)58%, E/E′(二尖瓣瓣环运动速度)13.7(侧壁)，左心房大(左心房内径44 mm)，左心室非对称性肥厚，左心室流出道血流速度正常，左心室中间段血流速度加快，峰速度约3.1 m/s，压差约38 mmHg。冠状动脉CT血管造影示冠状动脉大致正常。心脏磁共振，平扫可见中间部非对称性肥厚，以间隔壁、前壁为著，肥厚欠均匀，最厚处达22.9 mm，左心室心尖部呈球样改变，心尖部心肌菲薄，最薄处为2.8 mm，延迟增强扫描示左心室中间部下壁及侧壁可见斑片状强化影，心尖部心内膜下可见环形强化影，强化面积18.2%(图2)。诊断为肥厚型心肌病，中室腔梗阻伴心尖部室壁瘤；高血压病2级高危。给予琥珀酸美托洛尔95 mg每日1次(入院前为47.5 mg每日1次)进行治疗。建议植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)，患者拒绝。随访至今已经2年，患者无晕厥、心悸，偶有胸闷、气短伴心前区不适症状。本次入院前患者已规律服用β受体阻滞剂2年。

患者男性，60岁，因"咳嗽、咳痰伴呼吸困难2 d，加重15 h" ，于2015年4月9日来诊。患者2 d前咳嗽、咳痰后出现呼吸困难，步行50 m左右即可出现，无胸闷、胸痛，伴食欲减退，无水肿。患者15 h前睡眠中呼吸困难加重，无法平卧，无胸闷、胸痛、大汗。曾就诊于外院，心电图示左束支传导阻滞，V₄～V₆导联T波直立，Ⅰ、aVL导联ST段压低。肌钙蛋白(Tn)T 2.89 μg/L。动脉血气分析示pH值7.32，二氧化碳分压26.4 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，氧分压52.1 mmHg,血氧饱和度87.6%。白细胞17.01×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.4%。X线胸片示双肺渗出性病变。5 h前转至我院急诊科。心电图未见明显动态变化。TnI 3.20 μg/L，N末端B型利钠肽原(NT－pro BNP)14 000 ng/L。肌酸激酶同工酶(CK－MB )118 U/L，肌酸激酶(CK) 1 038 U/L。超声心动图示室壁节段性运动异常(左心室前壁、前间壁中段、各壁心尖段)，厚度及回声正常，左心室射血分数38%。给予无创呼吸机辅助呼吸，口服氯吡格雷300 mg，使用硝酸酯类药物扩张血管，呋塞米利尿，碳酸氢钠纠正酸中毒，厄他培南抗感染。于2015年4月9日入住心脏监护病房(CCU)。患者近2 d尿量少于400 ml/d。既往高血压病20年；2型糖尿病8年；肾功能不全4年；3年前诊断急性脑梗死，遗留右侧肢体活动不便；左侧锁骨下动脉闭塞介入再通术后，服用阿司匹林，患者自行停用阿托伐他汀和西洛他唑。既往心电图示左束支传导阻滞。长期大量吸烟史。入院查体：体温39.0 ℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压101/60 mmHg(多巴胺以7 μg·kg^－1·min^－1泵入)。神清，半卧位，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在湿性啰音和哮鸣音。心界向左侧扩大，心率122次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

患者女性，82岁，因"反复胸闷、气促1年，再发10 d" ，于2015年10月3日入院。患者1年前在本院行冠状动脉造影，结果显示：左前降支(left anterior descending，LAD)近段狭窄80%，中段管状狭窄85%；右冠状动脉中段狭窄50%。经药物治疗后，患者病情好转。既往有高血压病史1年。体格检查：体温37.0 ℃，脉搏79次/min，呼吸20次/min，血压135/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。双肺未闻及干湿性啰音。心界正常，无心包摩擦感及摩擦音，心率79次/min，心律齐，未闻及杂音。本院急诊科心电图示窦性心律，V₃～V₅导联ST段下移0.1～0.2 mV。入院后复查心电图，示V₁～V₅导联T波倒置加深。肌钙蛋白I 1.70 μg/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB)35 U/L。初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

患者男性，67岁，因"反复意识丧失2个月余" ，于2015年11月2日入院。患者自2个多月前开始劳累后出现心慌、恶心和头晕等症状，站立时突然意识丧失，持续1 min可自行缓解，伴全身大汗。否认四肢抽搐、胸痛和口吐白沫。相似症状在2个月内发作4次。多次在外院就诊，外院行冠状动脉造影、超声心动图、动态心电图、倾斜试验、头颅CT、脑电图和脑血流多普勒图等检查，均未见明显异常。曾服用β受体阻滞剂，治疗效果不佳。

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生和发展中，血脂异常起到了中心性、致病性作用^[1]。大量的临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块，并能显著减少ASCVD发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血LDL－C水平来防控ASCVD风险^[1,2,3]。所以，我国《中国成人血脂指南(2016年修订版)》仍然推荐LDL－C为首要的干预靶点^[4]。

间充质干细胞来源于发育早期的中胚层和外胚层，而胎盘的主体部分羊膜及绒毛膜正是来源于中胚层，因而在理论上有从胎盘中分离和获得间充质干细胞的可能。虽然国内外已有成功获得胎盘来源间充质干细胞(placental derived mesenchymal stromal cells, PMSC)并定向诱导分化的报道，但其细胞特性、分化潜能及与骨髓来源间充质干细胞(bone-marrow derived mesenchymal stromal cells, BM-MSC)的区别并未被揭示。

在人体的肠道内寄居着数以万亿的细菌，这些细菌组成了人体最大的微生物群，即肠道细菌。成人肠道细菌的种类多达500种。正常分娩的婴儿出生后，来自母亲产道的细菌很快就在肠道定植。肠道细菌与宿主以一种相互依赖的方式协同进化存在，宿主为肠道细菌的生长提供一个舒适、独一无二的居住环境，肠道细菌为宿主提供一些宿主不能完成的生理功能，如消化复杂的碳水化合物、产生维生素和调节免疫功能，参与多种疾病的发生和发展。心血管疾病是一类严重危害人类健康和生命的重大疾病。在世界范围内，每年约有1 670万人死于心血管疾病，占全球死亡率的第1位，而动脉粥样硬化是心血管疾病发生和发展的重要病理基础。肠道细菌通过影响宿主营养物质的代谢、能量的吸收利用、慢性全身低度炎症及氧化应激反应，参与动脉粥样硬化及其高危因素如肥胖、糖尿病和血脂异常的发生和发展。

二尖瓣病变是临床上常见的心脏疾病，有较高的发病率和死亡率。一直以来，外科开胸行二尖瓣成形或置换术是公认的治疗金标准。虽然临床技术发展迅速，其死亡率及并发症较前明显下降，但仍存在创伤较大、术后瓣周漏及早期死亡率高等问题。在过去的30多年中，经皮瓣膜球囊成形术广泛应用于瓣膜狭窄性疾病的治疗，且疗效可靠^[1]。但是，对于中、重度瓣膜关闭不全和不适合行球囊成形术的严重狭窄和瓣膜钙化患者，目前最有效的治疗办法仍然是外科开胸行瓣膜置换术。近年来，随着生物工程学及微创瓣膜治疗技术的不断发展，经导管二尖瓣置入术(transcatheter mitral valve implantation，TMVI)的手术技术及瓣膜设计均有不同程度的提高。本文主要介绍该技术的现状及研究进展。