2016年 · 第44卷第09期

近年来，热心投资医院者越来越多。很多人在讲医疗很挣钱，不少医院虽定位为民营非盈利医院，但投资者还是期待三年回报，五年太久，只争朝夕。不少医院靠虚假广告，到处游说争患者，与公立医院争资源，争取国家医保份额。总体看，这些医院都不成功。医疗是仁人、仁心、仁术，医院的核心是服务、关爱、医疗安全和质量。如果不重视这些，终难成功。

老年衰弱是医疗服务体系中越来越严峻的课题，重视老年衰弱的诊断及治疗，有助于提高老年人的生活质量。

患者女性，33岁，因"发热2周，加重伴手足肿痛1 d"入院。先天性房间隔缺损病史28年，2年前于外院行房间隔缺损封堵术，自述术后恢复良好。入院查体示，体温最高达38.5 ℃，呼吸19次/min，血压107/67 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏85次/min。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。左侧手背及右侧第一脚趾及其四周软组织中度肿胀，非凹陷性，红肿明显，局部皮温增高，压痛阳性。一般状态较差。实验室检查示，血白细胞计数5.99×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白117 g/L ，超敏C反应蛋白14 mg/L，血细菌培养无乳链球菌阳性1次。入院后空腹血糖16.61 mmol/L，餐后2 h血糖21.26 mmol/L，随机指尖血糖波动在25～35 mmol/L。肺部多排CT示，双肺可见多发片状、条片状、结节样高密度影，边界欠清，右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶部分肺组织体积缩小、密度增高。右肺上叶、左肺下叶可见限局性低密度影。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。房间隔可见封堵器影。CT诊断为双肺炎症，并右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶部分肺不张；右肺上叶、左肺下叶限局性肺气肿。术前经胸超声心动图(TTE)示房间隔可见封堵器强回声，封堵器位置固定。彩色多普勒超声(CDFI)示封堵器上缘可见少量过隔血流信号。封堵器右房侧可见一实质性不规则等回声附着，约14 mm×9 mm，随心动周期活动度不大(图1)。超声心动图诊断为封堵器右心房侧异常回声，不除外赘生物形成。术中行食道超声心动图(TEE)示房间隔可见封堵器强回声，位置固定，封堵器上缘可见少量过隔血流信号，封堵器右心房面可见实质性团块状等回声附着，约19 mm×15 mm，随心动周期活动度不大，封堵器左心房面见同等实质性回声附着，约6 mm×7 mm，随心动周期活动度较大。

患者女性，45岁，因"间断心悸、晕厥6年，发现除颤器电极外露1个月" ，于2015年9月16日入院。患者6年前开始反复出现心悸、晕厥，心电图示非持续性室性心动过速、QT间期延长，诊断为长QT综合征。植入美国圣犹达公司生产的V－196型植入型心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)，使用Riata双线圈被动ICD电极(型号1570－65)。植入后患者未再发生晕厥，ICD反复放电8次。1个月前随访发现ICD电池耗竭，X线透视下发现ICD电极在右心房内的硅胶管破裂，为进一步诊治收入我院。入院后查体：生命体征稳定，右侧锁骨下可见长约5 cm陈旧手术瘢痕，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体阴性，双下肢无水肿。术前常规化验检查未见异常。

患者男性，61岁，因"反复心悸9个月"于2015年4月入住我院心内科。既往体健，无烟酒等不良嗜好及心血管疾病家族史。入院查体：血压160/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，全身浅表淋巴结及甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心界稍向左侧扩大，心律齐，心率89次/min，各瓣膜区未闻及杂音。甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸：5.45 pmol/L(参考值3.1～6.8 pmol/L)，游离甲状腺素：19.17 pmol/L(参考值12～22 pmol/L)，促甲状腺素：0.76 mIU/L(参考值0.72～4.2 mIU/L)；血常规及生化未见明显异常。动态心电图提示阵发性心房颤动(房颤)，拟行房颤导管消融术，术前经胸超声心动图检查示：左心房内径增大(前后径44 mm)，其内未见明显自发显影，左心耳开口附近探及1个不规则团块，约22 mm×16 mm×9 mm大小，回声不均，基底部较大，边缘不规整，活动度差(图1)；考虑为左心房附壁血栓形成。故暂缓导管消融，先后给予低分子肝素钙及华法林桥接抗凝治疗，患者门诊随访，先后3次复查国际标准化比值(INR)均在2.3～2.7。1个月后患者因发热(体温38.5 ℃)再次入院，胸部CT提示双肺下叶感染，纵隔内多发肿大淋巴结，最大淋巴结直径约1.6 cm；复查超声心动图示左心房内异常团块体积约23 mm×19 mm×12 mm，较术前超声心动图检查有所增大，肿瘤标志物检查未见异常。院内予以抗炎、抗凝治疗后患者体温恢复正常。因患者房颤发作频率增加，遂转入外科拟行"血栓清除术＋双极射频消融术" 。术中见左心耳附近1个大小约25 mm×20 mm×18 mm质硬团块，基底部较大，表面凹凸不平，术中快速病理提示为"恶性肿瘤" ，遂放弃射频消融，并在心房内行瘤体广泛剥离。术后常规石蜡切片诊断为示"ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤" (图2)；免疫表型检测：CD3ε(＋)，CD30(＋)，PCK(－)，ALK(－)，CD79a(－)，CD20(－)，MPO(－)，bc16(－)，Ki67阳性率85%。PCR检测提示TCRγ基因克隆性重排，支持上述病理诊断。建议患者血液科或肿瘤科继续就诊，患方拒绝，并自动出院，电话随访，4个月后死亡。

患者女性，65岁，因"间断性胸闷、气短1年，加重1个月" ，于2015年5月22日住院。当地医院曾诊断为"心脏瓣膜病" ，治疗好转后未进行系统性治疗。患者无高血压、糖尿病及传染病史。入院后查体：体温36.6 ℃，脉搏80次/min，呼吸14次/min，血压106/74 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；平卧位；心前区未见隆起，胸廓未见畸形，心尖搏动正常，未触及震颤及心包摩擦音，心界略扩大，心率80次/min，心律齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音；双肺未闻及干湿性啰音；肝脾未见肿大；双下肢未见凹陷性水肿。入院第2天血常规示白细胞4.08×10⁹/L，淋巴细胞1.39×10⁹/L，红细胞3.91×10¹²/L，血红蛋白118 g/L，血小板171×10⁹/L，红细胞沉降率16 mm/1 h。心电图未见异常。胸部X线侧位片示左心房类圆形高密度影(图1)。超声心动图示左心房内可见3.9 cm×2.6 cm的非均质偏强回声，考虑左心房黏液瘤。胸部CT示左心房区见类环形致密影(图2)。

患者女性，19岁，因"反复胸闷胸痛4个月余，伴阿斯综合征发作数次"入我科。2015年5月6日晨患者突发胸闷胸痛，后意识丧失，伴口吐白沫、四肢抽搐，予心肺复苏，监护示心室颤动，除颤后连续多次心脏骤停，后经抢救恢复窦性心律。醒后伴失语，右侧肢体偏瘫，右侧上、下肢肌力0级。头颈部CT示左侧额颞枕叶大面积脑肿胀，脑栓塞可能性大，予脱水降颅压等治疗。5月18日，患者入我院脑外科，全脑血管造影未见明显异常。6月7日患者突发心前区疼痛后意识丧失伴抽搐，心电图示ST段广泛压低后出现心室颤动，心肺复苏后呈三度房室传导阻滞，予植入临时起搏器。此后患者分别于6月12、20和24日发生心脏骤停，出现电机械分离，均予胸外按压抢救后恢复窦性心律。查体：失语，右侧上肢肌力0级，下肢肌力3级，余未见特殊。结合发病时ST段改变，考虑阿斯综合征发作由冠状动脉痉挛导致心脏缺血所致。6月25日冠状动脉双源CT示右侧冠状动脉(RCA)近段约4.73 cm管腔近乎闭塞(图1)；冠状动脉造影左侧冠状动脉未见异常，右侧冠状动脉近段完全闭塞(图2)。于右侧冠状动脉植入支架3枚，心室颤动、心脏骤停未再发作。

2006年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)将心肌病定义为由各种病因引起的一组非均质的包括心脏机械和电活动异常的心肌病变。原发性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全和部分扩张型心肌病等^[1]。原发性心肌病的发病机制尚未完全阐明，但是随着分子生物化学和分子遗传学研究的深入，越来越多的证据显示细胞骨架蛋白在其中发挥着非常重要的作用。近年研究发现原发性心肌病人群中存在许多相关性高的骨架蛋白基因突变，如与扩张型心肌病相关的结蛋白基因、β-肌球蛋白重链基因和肌联蛋白基因，以及与肥厚型心肌病相关的α-心肌肌动蛋白基因、心肌肌钙蛋白I基因和β-肌球蛋白重链基因等。本文着重对于细胞骨架蛋白与原发性心肌病发病机制关系的研究进展作一综述。

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一类以肺动脉压力进行性升高、肺血管阻力逐渐增加为特征的肺血管疾病，最终导致右心衰竭和死亡。遗传与该疾病关系密切，目前已经发现7个PAH致病基因。但PAH致病基因外显率不全、表现度不一，提示遗传修饰因素参与了疾病的发生和发展的调控。深入理解PAH遗传修饰因素，不仅有助于阐明疾病的遗传和病理机制，还可能为疾病治疗提示新的靶点。本文主要概述了当前PAH遗传学范畴内修饰因素的最新研究结果，并对主要遗传修饰因素按其所在通路进行了归纳总结。

肺血管收缩、重构和原位血栓形成对于肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)发生、发展具有重要作用。肺血管收缩主要由血管收缩、舒张因子失衡引起，而肺血管重构与多种因素有关，研究发现炎症及免疫异常、内皮损伤、遗传因素(BMPR2、ALK1、CAV1、KCNK3、SMAD9、EIF2AK4基因突变)^[1]、内皮源性生长因子、铁缺乏^[2]、雌激素^[3]、肺动脉平滑肌细胞及内皮细胞凋亡和增殖失衡^[4]等都可能引起肺血管重构。但目前PAH的发病机制尚未完全明确，探索PAH新的发病机制将为研发新的靶向药物提供科学依据。