2016年 · 第44卷第04期

2015年世界心脏联盟(WHF)的主题是"Healthy Heart Choice：Everyone, Everywhere！"。如何用中文准确表达它的意义，我看了多种译法，都感到过于追求辞句华丽，但是词不达意。我认为雀巢公司中国总裁演讲时的翻译最好，即健康心脏选择：每个人，每个角落。也就是人人健康，处处健康。

药物抗栓及介入治疗对急性冠状动脉综合征患者再发缺血性心血管事件具有重要的预防作用，但同时也增加住院患者发生主要出血事件的风险。严重出血事件明显增加死亡率，因此在临床工作中要采取必要的措施平衡出血与缺血风险。出血风险评分工具，比如ACUITY评分及CRUSADE评分系统等，在临床应用中的价值如何？应用该评分系统是否明显降低患者出血事件的发生？本文结合近年文献，对其临床应用价值进行述评。

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是一种以左心室扩大伴收缩功能障碍为典型特征的心肌病^[1]，是射血分数降低的心力衰竭的常见病因。传统观念认为，DCM患者预后差，表现为左心室持续性扩大，伴收缩功能障碍进行性恶化，最终导致死亡或需要进行心脏移植^[1]。新近研究发现，DCM也是我国心脏移植的最常见病因^[2]。然而近年来，越来越多的研究表明，部分DCM患者可以发生"左心室逆重构(left ventricular reverse remodeling, LVRR)"，表现为左心室收缩功能伴左心室结构的显著改善，尤其是接受标准抗心力衰竭(心衰)药物治疗的患者。本文就成人(首次就诊年龄≥18岁)DCM患者经抗心衰药物治疗后LVRR做一论述。

我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施^[1]。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系^[2]。近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后^[3]。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。

患者男性，44岁，2个月前因"心前区反复闷痛"就诊于当地医院。患者主诉无明显诱因下出现胸痛，以剑突下为著，活动后加重，每次持续数分钟，有2次为如厕时急性发作，休息后可缓解，未予以重视。1个月前患者再次发作时彩色超声心动图示心包积液。心包穿刺引流出血性液体约330 ml，静置后凝固，积液检查未见明显异常，即给予活血化瘀和利尿药物，症状缓解，但诊断不明。近日患者因胸闷、气短不适加重，持续数小时不缓解而转入我院。病程中无寒战、咳嗽咳痰及双下肢水肿。既往体健，否认高血压、冠心病及结核病史。初步诊断为心包积液待查。

患者女性，53岁，因"双下肢水肿4个月，胸闷2个周，发热、咽痛、咳嗽1周"，于2015年5月25日在江西省人民医院心内科住院。患者于4个月前，无明显诱因出现双下肢水肿。2周前出现爬楼及快步行走时胸闷，未予重视及处理。1周前出现发热、咽痛、咳嗽，4 d前在外院就诊，提示丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高，胸部CT示肺部感染。予抗炎等治疗(具体不详)后，发热消退，咳嗽好转，但活动时仍胸闷，双下肢仍水肿。既往史：4个月前因腰椎间盘突出行外科手术，无高血压、糖尿病和心脏病史。无吸烟、饮酒和吸毒等不良嗜好。

患者男性，36岁。因"气促伴全身浮肿7 d，加重1 d"于2013年9月29日入院。高血压病史2年，血压最高160/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，糖尿病史1年，未进行药物治疗。有吸烟史，否认酗酒史。否认既往类似症状发作史，否认情绪激动史，否认病毒性心肌炎史，否认家族心脏病、不明原因晕厥和猝死史。入院时患者否认毒品接触和药物滥用史，但入院后第3天承认有甲基苯丙胺滥用史5年，1周前发病后停用。

患者男性，42岁，因"反复胸闷、胸痛5年，心悸1个月，左侧肢体活动障碍1周"入院。患者5年前反复胸闷、胸痛发作，与活动相关，超声心动图发现肥厚型心肌病，未服药。1个月前无明显诱因出现心悸，伴胸闷，无黑矇、晕厥等不适，心电图示持续单形性室性心动过速(室速，心室率206次/min)，血压88/54 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，电复律后恢复窦性心律，反复电除颤7～8次，给予胺碘酮治疗，累及用量达12 g。冠状动脉造影检查未见异常，心室造影可见室壁中段肥厚使左心室呈哑铃形(图1)。1周前患者突发左侧肢体活动障碍，当地医院考虑"室壁中段肥厚型心肌病，持续性单形性室速，急性脑梗死"，转入我院。否认既往高血压、糖尿病病史。父亲、母亲均为猝死，2兄弟及1个女儿超声心动图检查均未见异常。入院后心电图示窦性心律，V₄～V₆导联ST段轻度抬高，伴轻度T波倒置。超声心动图示双心房大，左心房内径44 mm，左心室舒张末期内径53 mm，室壁中段较厚，各部位厚度分别为前间隔最厚为22 mm，后间隔厚21 mm，前壁厚20 mm，侧壁厚19 mm，诊断为室壁中段肥厚型心肌病合并左心室心尖部室壁瘤(36 mm×32 mm)及心尖部血栓形成(27 mm×20 mm)(图1)。心脏磁共振检查，可见室壁中段肥厚，伴心尖部室壁瘤及血栓形成。脑磁共振血管造影示右侧额顶颞枕叶梗死(部分为急性期)合并右侧基底节区、颞枕叶渗血改变，右侧大脑中动脉段分支稀疏。住院期间停用抗凝药物，给予胺碘酮治疗，静脉泵入、口服各600 mg，但患者仍反复发作单形性室速，心率110～130次/min，给予胺碘酮1～2支静脉推注可恢复窦性心律。脑梗死1个月后复查头颅CT示脑梗死灶未进展，渗血逐渐吸收。于我院行单腔植入型心脏复律徐颤器(ICD)植入术，因患者左锁骨下静脉置管已1月余，术前查颈部血管彩超见左侧颈内静脉、左侧锁骨下静脉均有血栓形成。考虑到ICD必须植入左侧胸部，与家属商议后，植入术中先行锁骨下静脉造影，显露锁骨下静脉有附壁血栓，但血栓附着于一侧血管壁上，与另一侧血管壁间有腔隙存在，后在X光全程指引下轻柔操作，小心送入导引钢丝顺利通过血栓处进入下腔静脉，再依次送入扩张鞘、心室除颤电极，调整后固定除颤电极导线于右心室心尖部(图1)。术后测试(双极)：阈值0.5 V/0.05 ms，感知>12.0 mV，阻抗440欧，除颤阻抗80欧。术后3 d给予达比加群110 mg每天1次抗凝治疗。1周后复查超声心动图示左心房内径44 mm，左心室舒张末期内径49 mm，室壁瘤大小变化不明显，为37 mm×33 mm，心尖部血栓体积明显缩小为13 mm ×10 mm(图1)。出院，给予达比加群、倍他乐克、胺碘酮口服治疗。1个月后随访，患者心尖部血栓消失，室速未再发作。

患者女性，82岁，因"反复活动后胸闷、气促1年"，于2015年11月2日入院。患者近1年来反复出现活动后胸闷、气促，无胸痛、晕厥等症状。既往有高血压史20余年，慢性阻塞性肺疾病10余年。查体：脉搏70次/min，血压130/70 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，呼吸18次/分；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心浊音界临界大小，心率70次/min，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。经胸超声心动图显示：主动脉瓣显著增厚、钙化，平均跨瓣压差70 mmHg，轻度主动脉瓣反流，其余瓣膜未见异常；左心室壁轻度肥厚，左心室舒张末期内径44 mm；左心室射血分数69%。CT血管成像(CTA)显示：主动脉瓣多发钙化斑块，瓣叶呈三叶式，主动脉瓣环长径22.9 mm，短径17.4 mm，周长66.0 mm，左冠状动脉开口距离瓣环10.9 mm，右冠状动脉开口距离瓣环13.2 mm；右冠状动脉、左前降支和左回旋支多发混合斑块，管腔狭窄程度<50%；左、右股总动脉偏细，最窄内径分别为5.6和5.5 mm；左、右颈总动脉内径未见狭窄，左颈总动脉内径9.2 mm；颅内动脉未见明显狭窄。入院诊断：重度钙化性主动脉瓣狭窄，心功能3级(NYHA分级),高血压病。

人类基因组只有20%的DNA用于编码蛋白质，其余转录成RNA但不被翻译成蛋白质，称为非编码RNA。部分非编码RNA参与基因转录后调控、剪切和修饰等，在生命活动中发挥重要的调节作用。近年来，对小非编码RNA的研究取得了很多进展，尤其是microRNA^[1]，它广泛参与细胞分化、发育、衰老和肿瘤发生、发展等生命活动和疾病过程。长链非编码RNA，长度为200～10 000 nt，也受到较多关注。长链非编码RNA在发育、神经系统疾病、肿瘤等领域具有重要意义。相对这些非编码RNA而言，人们对环状RNA的认识不多，但已经发现它参与不少重要的生命过程^[2,3]。由于其特殊的结构，环状RNA在作为疾病诊断的特异性标志物和疾病治疗靶点等方面具有优势。本文就环状RNA的形态特点、潜在功能、作用机制以及在心血管疾病发生、发展中的作用进行综述。

主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump, IABP)在1968年由Kantrowitz等^[1]首先应用于临床，初期主要用于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)术后左心室衰竭。在过去的几十年中，急性心肌梗死的治疗包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)和CABG取得了显著进步，尤其是对于一些急性心肌梗死并发心原性休克的患者，在对其进行PCI或CABG时辅以IABP，可有效提高救治效果^[2,3]。目前在临床上，IABP已成为促进冠心病患者心功能恢复、外科或介入治疗中循环支持和心脏移植术前过渡治疗的主要手段。

冠心病是全球常见病、多发病，严重危害人类健康和生存质量。尽管近年来心血管疾病的诊疗方法已取得突飞猛进的发展，但其死亡率仍占全世界总疾病死亡率的30%，远远超过癌症等其他疾病，预计到2030年由心血管疾病造成的花费将达到10 440亿美元^[1]。众所周知，冠心病在心血管疾病中占极重要地位，目前亟须找到治疗冠心病的新的有效方法。单核细胞(monocyte, Mon)参与冠心病的许多病理生理通路，如脂质代谢、凝血、凋亡、缺氧、血管新生和免疫反应等，在冠心病各阶段发挥着重要作用，近年来已成为心血管领域的研究热点。Mon的不同亚型分别具有促炎、抗炎、促胶原沉积和促血管新生等不同作用，其亚群比例转换对动脉粥样硬化斑块的稳定和缺血心肌修复和再生意义重大^[2]。本文就Mon在冠心病发生和发展过程中的作用研究进展做一综述。

2016年1月6日，我怀着无比崇敬的心情送别恩师许玉韵教授。