2016年 · 第44卷第03期

从近期两位患者的就诊经历谈起。一位是41岁的患者，体检发现室性早搏，症状不明显，去某医院看心律失常专家门诊，专家没问患者有什么不适，看了看心电图，就说"早搏起源的位置不好，射频消融手术不易成功"。患者听后愕然，当即决定不看这个专家。实际上患者心脏结构功能正常，无明显症状的室性早搏，无需药物治疗，更无需射频消融。我认真耐心地向患者解释了病情，患者愉快心安地回家了。随访期间，患者一直感觉良好，可以正常地生活和工作。另一位患者是71岁的老年男性，因冠心病心绞痛，从外地到北京某医院做介入治疗，出院时看到超声心动图报告上写着二尖瓣和主动脉瓣轻度关闭不全，便问主管医生"瓣膜关闭不全怎么治？"，医生回答"重了回来换瓣"，患者回家后一直焦虑不安，失眠，担心病情加重，不知什么时候要接受换瓣手术。

妊娠期高血压疾病患者是女性心血管疾病的高风险人群，妊娠期高血压疾病是女性产后远期发生心血管疾病的重要预测指标甚或致病因素^[1]。

血压目标水平的争议由来已久。尽管近期众多高血压指南建议将多数高血压患者的收缩压控制在140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，但其证据并不充分。美国2014成人高血压管理循证指南(俗称JNC 8)推荐60岁以下普通人群以及糖尿病、慢性肾病等患者收缩压应控制在140 mmHg以下，但其证据级别仅为E级，即专家共识性意见^[1,2]。相比之下，指南推荐将舒张压控制在90 mmHg以下的证据要充分些。早期开展的一些随机对照临床试验(RCT)，如医学研究理事会试验(MRC)、退伍军人管理系统协作试验等发现，舒张压降至90 mmHg以下，可明显减少主要血管事件^[1]。而进一步降低舒张压获益如何？上述试验没能给出答案。高血压最佳治疗试验(HOT)针对这一问题进行了探索^[3]。HOT采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的设计，旨在评价在高血压治疗中目标舒张压≤90、≤85和≤80 mmHg与主要心血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管疾病死亡)的相关性。试验纳入舒张压100～115 mmHg的高血压患者18 790例，平均年龄61.5岁。采取起始单药、联合、加量、再联合的降压治疗步骤。结果发现，舒张压83 mmHg(收缩压139 mmHg)的患者发生主要心血管事件的最少，而舒张压87 mmHg的患者心血管死亡风险最低，血压进一步下降并未进一步获益。结合前述几项试验，将舒张压控制在90 mmHg以下在指南中获得了较高级别的推荐^[1]。

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是我国常见的心血管疾病，也是世界常见的三大致死性心血管疾病之一。欧洲六国一项大规模临床流行病学调查显示，2004年约有31.7万人死于静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)相关疾病，其中34%的患者因APE猝死，而高达55%的患者死于生前未能确诊的APE^[1]。我国肺栓塞防治项目对1997至2008年全国60多家三甲医院的肺栓塞患者进行了登记注册研究，在16 792 182例住院患者中共有18 206例确诊为肺栓塞，发生率为0.1%^[2]。APE因其较高的发病率和隐匿致死性，应引起临床上的高度警觉。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写了"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"^[3]，对规范我国APE的诊断流程和治疗策略、提高诊治水平起到了极大的推动作用。但随着近年对APE认识地不断提高，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)在2000年、2008年和2014年不断更新了APE的诊疗指南，综合了新出现的循证医学证据和来自临床的专家意见。对临床实践有很强的指导意义。但指南受限于证据时效和受众范围，未免对当前最新观念和动态有所疏漏。本文结合ESC新版指南，主要从诊断评估和抗凝治疗两个方面介绍了阜外医院血栓栓塞性疾病诊疗中心处理急性肺栓塞的临床实践经验。

近20年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，二者常合并存在，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。2003年以来美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)发表了一系列有关肥胖的评估、防治及其与心血管病关系的声明与指南。欧洲高血压学会(ESH)肥胖工作组先后于2009年至2011年发表了肥胖相关性高血压(obesity-related hypertension)靶器官损害^[1]、减重治疗的降压效应^[2]及减肥药物心血管影响^[3]的专家共识，并于2012年与欧洲肥胖研究学会(EASO)联合发布了肥胖和难治性高血压的声明^[4]。2013年美国高血压学会(ASH)与美国肥胖协会(TOS)联合发布了关于肥胖相关性高血压病理生理机制、心血管病风险及治疗的立场声明^[5]。2013年AHA、ACC和TOS联合推出了成人超重与肥胖管理指南^[6]，中国高血压防治指南2010年版中指出肥胖合并高血压和糖和(或)脂代谢异常是国人代谢综合征最主要的表现形式^[7]。鉴于肥胖相关性高血压患病率高，危害性大，其评估与防治有特殊性，并受到国内外的关注，现综合国内外肥胖相关性高血压的研究成果，撰写本专家共识，以促进肥胖相关性高血压的防治。

急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病^[1]，也是常见的三大致死性心血管疾病之一^[2]。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的"急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识"^[3]，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南^[4]，经认真研究讨论，制订了本共识。与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。

患者女性，84岁。因重度主动脉瓣狭窄拟行经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)，于2015年1月23日入住我院。患者在8年前因"活动后胸闷、气促"入院，无夜间呼吸困难及端坐呼吸，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无尿少。冠状动脉造影显示：左主干远段狭窄30%；左前降支近段狭窄99%，血流TIMI 2级；左回旋支近段狭窄40%；右冠状动脉长段弥漫性病变，近段狭窄70%，中段狭窄70%～80%，左室后支远端完全闭塞。超声心动图提示陈旧性前间壁心肌梗死，左心室前壁、前间隔乳头肌水平以下及左心室心尖部室壁变薄，轻中度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全，跨主动脉瓣峰值流速2.7 m/s，峰值压差30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，平均压差20 mmHg，左心室射血分数49%。2007年9月3日，患者在全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术，两根大隐静脉桥分别位于左前降支及后降支。术后恢复良好，症状改善。术后4年复查超声心动图，提示主动脉瓣跨瓣压差明显增加(跨主动脉瓣峰值压差66 mmHg，平均压差40 mmHg)。

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)性心脑血管疾病(包括冠心病、卒中、外周血管病等)是危害人类健康的"头号杀手"，其本质是修饰性脂蛋白和动脉壁多种细胞成分长期相互作用导致慢性炎症损伤呈级联反应不断放大的过程。在炎症、斑块、血栓、急性心脑血管临床事件的逐级递进中，巨噬细胞发挥了极其重要的作用。但近期研究显示，巨噬细胞在动脉粥样硬化斑块消退过程中同样发挥了不可小觑的作用^[1,2,3]。为此，特撰此文就这一进展作一综述。

心血管疾病是目前世界范围内导致人类死亡的最大杀手^[1]。据统计2008年美国有1/3的死者源于心血管疾病，这给社会、保健系统、经济带来了沉重负担。据估算，2030年美国将有超过40%的人口罹患心血管疾病^[2,3]。在中国，心血管疾病的发病率和病死率也呈逐年上升的趋势，平均每年约有350万人死于心血管疾病^[4]。因此，如何有效控制心血管疾病的发生和发展是当前亟待解决的难题。据报道，心血管疾病的病理过程与心肌细胞的自噬密切相关。本文就自噬在多种心脏病理过程中的作用及其机制作一综述。

蛋白质O-糖基化修饰是指多聚糖通过O-糖苷键连接丝/苏氨酸羟基而形成糖蛋白。过去一直认为O-糖基化修饰只发生在膜蛋白上，近30年研究已证实O-糖基化修饰广泛存在于细胞质、细胞核和线粒体内等1 000余种蛋白质^[1,2]，与磷酸化修饰相类似，是一种重要的蛋白质翻译后修饰方式，通过调节基因转录、信号转导和蛋白质之间的相互作用，在调控细胞增殖、分化、迁移、粘附、凋亡及自噬中均发挥着重要的作用^[3,4]。