2016年 · 第44卷第02期

2015年10月25日，我和首都志愿服务联合会大医博爱志愿者服务总队志愿者在洛阳开往郑州的高铁上成功帮助救治了1例44岁男性急性心肌梗死患者。不少人说这位患者幸运，恰逢列车上有医生而且是专业医生团队，但这毕竟是偶然现象，大多数公共交通上缺少医务人员。那么如何促使这次的偶然事件变为常态，使更多的生命获救呢？

血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病不良心脏事件的始作俑者，常可造成患者心肌梗死甚至死亡等严重后果^[1]。近十余年来，国内外血栓防治的临床研究十分活跃，溶栓治疗作为重要的再灌注手段也得到一些新的研究证据。研究重心由治疗向预防与治疗并重转化，许多新型抗栓药物相继研发上市，对抗栓治疗的疗效和安全性监测日益普及，大量随机对照临床研究聚焦于探索抗栓治疗的最佳剂量、配伍和疗程，并通过指南的及时更新指导临床实践，使血栓事件的风险显著下降。然而，由于血栓成因的不同、抗栓治疗具有出血并发症的特殊性和患者临床情况的复杂性，标准抗栓治疗方案并不适合于全部患者，溶栓治疗在我国亦远未得到其应有的重视。因此，注重运用来自国内的新证据指导溶栓和抗栓药物的个体化治疗，是当前我国冠心病溶栓与抗栓治疗的方向。

出血是冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后严重并发症之一，其对临床预后不良的影响不亚于缺血并发症，甚至更加严重。和PCI术后出血相关的危险因素有很多，除年龄、性别、体重、肾脏功能等危险因素外，抗凝药物的选择、剂量也是不可忽视的因素。

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)与抗血小板药物的发展，尤其是阿司匹林联合P2Y₁₂受体拮抗剂的应用，使急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)及PCI患者的缺血事件显著降低，但出血发生率相应增加，导致预后不良。近年来，有关遗传基因在出血高危患者发病机制中的作用，以及通过基因检测提高对出血风险的预测水平，已成为国内外学者研究的热点。本文重点讨论遗传基因对PCI术后双联抗血小板患者出血的影响及预测价值。

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前治疗冠心病的主要手段之一，美国每年超过100万人接受PCI，在中国，人数也快速升至50余万/年。出血是PCI术后最常见的并发症，不仅增加PCI术后死亡和主要心血管事件(MACE)发生，也延长患者的住院时间及花费^[1]。

冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，规范冠心病管理是改善预后、降低死亡率的关键，无论采取药物或介入治疗，抗血小板治疗均是冠心病管理的基石。双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y₁₂受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)和(或)经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的标准治疗。替格瑞洛是一种新型强效P2Y₁₂受体拮抗剂，多国、多中心、双盲随机对照的PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后^[1]，自2011年以来已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物^[2,3,4,5]。替格瑞洛于2012年11月在中国获批，虽然已得到中国非ST段抬高ACS(non ST-elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)指南、PCI指南及急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)诊断和治疗指南的推荐^[6,7,8]，但临床使用经验相对不足。为帮助我国广大临床工作者合理、规范地使用替格瑞洛，特编写本专家共识。

冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率^[1]。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性^[2]，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南^[1,3,4]并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。

患者男，68岁，主因"心前区不适半月余"入院。患者于2015年2月5日起出现心前区不适和不明原因发热，最高体温可达39 ℃，在当地经抗生素(具体种类不详)、激素治疗后体温恢复正常，2月10日出现右侧肢体麻木、无力，后自愈。2月20日心前区不适加重入住我院心内科。查体：体温36.3 ℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压105/81 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界稍大，心音低，各瓣膜区未闻及杂音，下肢轻度水肿，神经系统无异常发现。心电图示V₂～V₅导联ST段弓背向上抬高。住院后1 d实验室指标示血红蛋白116 g/L，血小板计数71×10⁹/L，尿潜血＋＋，血尿素氮(BUN) 9.0 mmol/L(正常参考值2.9～8.2 mmol/L)，心肌肌钙蛋白I(cTnI) 0.14 μg/L(正常参考值0.00～0.04 μg/L)，N末端B型利钠肽原(NT－proBNP) 541 ng/L(正常参考值0～80 ng/L)。诊断为心肌梗死。住院后给予扩血管、调脂、改善循环、调节神经内分泌治疗。入院4 d后行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，左前降支中度闭塞，于中段置入药物洗脱支架2枚，术后胸痛缓解。术后观察肾功能损伤加重，请肾内科及风湿科会诊，免疫系列指标示抗核抗体谱(SSA)(＋)，类风湿因子(RF)53 IU/ml (正常参考值0～28 IU/ml)，补体C3 0.43 g/L(正常参考值0.79～1.52 g/L)，补体C4 0.05 g/L(0.16～0.38 g/L)，C反应蛋白(CRP) 20.8 mg/L(正常参考值0～8 mg/L)，血沉(ESR) 49 mm/h。考虑结缔组织病的可能。住院第12天患者忽然言语不清，肢体麻木，颅脑MRI示颅内多发缺血灶(其中右侧基底节区为急性期)，诊断为脑梗死。给予低盐低脂饮食，监测血压变化，口服阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集，口服呋塞米及螺内酯利尿，单硝酸异山梨酯扩血管，低分子肝素钙抗凝及营养心肌等治疗。复查实验室指标示血红蛋白106 g/L，血小板计数53×10⁹/L，尿潜血＋＋，尿蛋白＋，血BUN 20.7 mmol/L，血肌酐(Cr) 321 μmol/L, cTnI 0.25 μg/L。肾内科会诊考虑该患者行PCI术前已有轻微肾功能受损，现肾功能损伤加重，可能是造影剂碘海醇所致，行保肾治疗，效果欠佳。住院18 d后转入肾内科治疗。双肾B超示：右肾大小约10.9 cm×5.5 cm×4.6 cm，左肾10.5 cm×4.8 cm×4.2 cm，左肾实质内探及2.5 cm×2.2 cm无回声，余实质回声增强，集合系统无分离，考虑左肾囊肿、双肾弥漫性改变。住院第18天复查实验室指标示血红蛋白88 g/L，血小板计数41×10⁹/L，尿潜血＋＋，尿蛋白＋，血BUN 35.0 mmol/L，血Cr 491 μmol/L，cTnI 0.50 μg/L，免疫球蛋白IgG 18.0 g/L(正常参考值7.51～15.60 g/L)，IgM 5.51 g/L (正常参考值0.4～2.74 g/L), HBsAg(＋)，HBeAg(＋)。全院多科室会诊，综合考虑患者入院前有发热史、抗生素治疗好转，入院前右侧肢体麻木、无力，入院后再次出现肢体麻木等脑梗死症状(MRI示颅内多发缺血灶)，肾脏功能进行性下降，住院期间进行性贫血、D－二聚体高、血小板计数低，RF(＋)，入院前乙肝相关抗原抗体均为阴性，后HBsAg和HbeAg转为阳性，查HBV－DNA<500 IU/ml，考虑感染性心内膜炎。行彩色超声心动图示主动脉瓣右冠瓣可见大小约17 mm×10 mm×7 mm异常团块样回声，随心动周期摆动，考虑赘生物形成(图1)。最后诊断为感染性心内膜炎。抗生素治疗3 d(住院第21天)，患者病情忽然加重死亡，死亡原因考虑为感染性休克、循环障碍、弥漫性血管内凝血。

患者女性，21岁，58 kg。因预产期已过，至当地医院检查，听诊胸骨左缘闻及连续性杂音，超声心动图提示主动脉窦瘤破裂。以"妊娠合并心脏病、宫内孕42^＋6周"，于2013年1月6日来我院急诊科就医。既往无高血压和糖尿病史，孕期未定期产检。查体：血压126/66 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率102次/min，心律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及3/6级连续性杂音。心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图示主动脉无冠窦破入右心室流出道(图1)。血生化检查示降钙素原0.309 μg/L(正常值0～0.096 μg/L)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)172 U/L(正常值0～40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)93 U/L(正常值0～40 U/L)，D－二聚体2.87 mg/L(正常值0～0.55 mg/L)，其余结果无异常。产科、妇科、心内科和心外科多学科专家会诊后，建议先急诊行剖宫产终止妊娠，术后转入心内科重症监护病房，病情稳定后转心外科完成心脏手术。

患者男性，58岁。因"胸闷、气促5年，胸痛1周"，于2014年9月4日入院。近5年患者出现劳力性胸闷、气促及心前区不适，休息数分钟后缓解，伴出汗、心悸，无头晕、黑矇和晕厥，未予重视及系统诊治。1周前饱餐后发生胸骨下端后压榨性疼痛，伴大汗、头晕，持续15 min后症状稍缓解，30 min后症状完全缓解，无晕厥。既往高血压病史8年，最高为220/120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，长期口服降压药，血压控制在160/90 mmHg左右。

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿并随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内扩展、解离的过程。本病起病凶险，临床表现复杂多样，早期诊断困难，病死率高，近年来发病率呈上升趋势^[1]。A型AD(Stanford分型)如不接受治疗在最初的24 h内病死率每小时增加1%～2%，1周病死率接近50%^[2,3]。在AD的临床研究中，我们发现部分患者同时合并有另外一种表面看起来互相没有因果关系的疾病，进一步的研究发现，两者之间可能存在共同的致病机制，我们引入"共病(comorbidity)"这一概念来描述这种现象。"共病"于1970年最早由Feinstein提出，至今主要运用精神病学领域，Campbell精神病学词典将其定义为在同一患者同时存在或患有1种以上的疾病^[4]。本文就AD的共病现象及其可能的共同致病机制做一阐述。

大量流行病学调查表明暴露于PM2.5可增加心血管事件的发生，然而PM2.5引起心血管损伤的具体机制尚不明确，且PM2.5对心血管系统损伤的评价体系尚不完善，故本文就近年来PM2.5致心血管系统损害的分子机制及评价指标的研究进展综述如下。

随着人们生活水平的提高，心脑血管疾病发病日益增加，已成为目前世界上致残率和致死率最高的疾病。其发病机制十分复杂，涉及基因、环境、代谢等多个方面。乙醛脱氢酶(aldehyde dehydrogenase，ALDH)2是乙醇代谢通路的关键酶和重要的抗氧化应激分子，其位于rs671位点的重要功能性单核苷酸多态——Glu504Lys多态与心脑血管疾病的发生发展存在重要关联^[1,2,3]。2012年的全基因组关联分析研究证实了*504Lys等位基因是冠心病的一个遗传易感基因位点^[4]。ALDH2还参与心肌保护与神经保护，激活ALDH2能够降低心肌缺血性损伤^[5]和脑缺血性损伤^[6]。因此，对ALDH2影响心脑血管疾病的机制的进一步深入研究必将有助于促进心脑血管疾病易患人群的早期筛选、个体化预防，以及新的分子靶点药物研制。相关机制研究显示，ALDH2对心脑血管疾病的影响与其对饮酒、醛类物质、炎症和氧化应激、血脂和血糖以及内皮功能等的作用密切相关。本文将对ALDH2与心脑血管疾病的关系及其影响机制的国内外研究进展做一综述。