2015年 · 第43卷第10期

近些年来，大型公立医院都在拼规模、毛收入、门诊量、床位数、手术量和支架数量，攀比谁的CT排数多，谁的设备先进，但极为缺乏的是软实力——服务、医疗质量和医疗安全。仅从药品使用而论，大型公立医院不缺最先进的新药，但药事服务缺位。如何安全有效地用好药物？关键是落实药物处方的三方面服务。

动脉粥样硬化性心血管疾病是主要致死和致残原因。除血脂异常外，炎症和氧化应激也是动脉粥样硬化发生和发展的重要机制。目前，国内外指南均建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险^[1,2]。但是，仅采用传统危险因素仍存在不足，例如危险因素相同的个体发生心血管病事件风险存在差异，某些不具备传统危险因素的患者仍然发生心血管病事件，接受足量他汀治疗的患者仍有残留风险等。生物标志物被认为是传统危险评估的重要补充手段。与C－反应蛋白(CRP)不同，脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein－associated phospholipase A2，Lp－PLA2)是具有血管特异性的炎症标志物，研究发现Lp－PLA2为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。新近美国食品药品监督管理局批准其用于预测冠心病和缺血性卒中风险。为了积极探索有临床应用价值的生物标志物，使临床医生更好理解并合理使用Lp－PLA2，中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会检验医师分会心脑血管病专家委员会组织心血管内科、神经内科和检验科等相关领域专家，讨论并建议如下。

患者男性，81岁，近1个月出现四肢及躯干部片状红斑及散红色丘疹，伴瘙痒，既往患"风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动"30余年，期间劳力性呼吸困难症状反复发作，曾多次至我院心内科住院。于2001年行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)，术后仍为心房颤动律，长期服用华法林抗凝，但于2010年因出现血尿停用华法林改用氯吡格雷预防栓塞。于2014年8月29日查血常规提示血小板低，遂停用氯吡格雷改为口服达比加群酯150 mg、2次/d抗凝治疗，服药1个月后患者出现上述皮疹。2014年10月21日因血便至外院就诊，过敏原试验提示为达比加群酯胶囊致敏阳性，遂停用达比加群，予地氯雷他定片5 mg/d抗过敏治疗后皮疹较前好转。后改服华法林0.75 mg/d抗凝治疗1个月后复测国际标准化比值(INR)为1.66。临床诊断：达比加群酯致药疹。

患者男性，80岁，因"发热、乏力1 d"于2013年9月就医。于1 d前因发热、流涕自服安宫牛黄丸1粒后入睡，醒后发现坠床、大汗，自觉周身乏力、困倦、行走困难，无明显肌肉疼痛、肢体肿胀，尿色呈深茶色，未见肉眼血尿。次日因发热就诊外院门诊，查肌酶升高，遂收入院。既往有高血压、高脂血症、前列腺增生病史。2006年因冠心病行冠脉搭桥术(CABG)，术后规律应用冠心病二级预防药物。曾先后应用阿托伐他汀(商品名立普妥)、瑞舒伐他汀(商品名可定)调脂治疗。2年来坚持口服阿司匹林(商品名拜阿司匹灵)100 mg、1次/d，氨氯地平(商品名络活喜)5 mg、1次/d，比索洛尔(商品名康忻)5 mg、1次/d，瑞舒伐他汀(商品名可定)10 mg、1次/d，尼麦角林(商品名富路通)10 mg、3次/d，多烯酸乙酯胶囊0.5 g、3次/d，非那雄胺(商品名保列治)5 mg、1次/d，坦索罗辛(商品名哈乐)0.2 mg、1次/d。门诊随访，定期查肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)偏高，CK最高460 U/L(参考值25～195 U/L)，CK－MB 11 μg/L(参考值<5 μg/L)。入院查体：体温38 ℃，心率80次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，精神弱，双侧甲状腺未触及，咽轻度充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛，四肢肌力略下降，无明显肌肉压痛。

患者女，37岁，孕2产1流1(G2P1L1)，孕38周来诊。超声检查示：宫腔内探及一胎儿结构，颅骨光环完整，胎头位于耻上，双顶径约9.2 cm，股骨长约7.4 cm，头围约32.8 cm，腹围约40.5 cm，脊柱连续，胎心搏动规律，胎盘位于前壁，内见半环状钙化，羊水指数12.0 cm。胎儿心胸比0.54，室壁肥厚，左心室侧壁11 mm、室间隔厚度12 mm、右心室前壁厚约12 mm(图1)、二尖瓣腱索肥厚约6 mm(图2)、右心室近心尖部室壁厚约15 mm(图3)、左心室横径8 mm、右心室横径9 mm，增厚的心肌回声增粗增强，运动幅度减低，左心室流出道狭窄，脉冲多普勒(PW)测左心室流出道最大前向血流速度约136 cm/s，主动脉瓣口内径约5.9 mm，PW主动脉瓣口最大前向血流速度约96 cm/s，肺动脉内径约7.4 mm，PW肺动脉瓣口最大前向血流速度约81 cm/s。脐动脉血流参数：最大血流速度39.2 cm/s，舒张期见反向血流(图4)。下腔静脉内径增宽约9 mm，肝脏体积增大，内部回声增强，胎儿腹腔内探及深径6 mm的游离无回声区。超声提示：(1)单胎头位；(2)胎盘成熟Ⅱ度；(3)胎儿肥厚型心肌病，左心室流出道轻度狭窄；(4)胎儿肝脏异常增大并少量腹腔积液，考虑淤血肝；(5)脐动脉血流舒张晚期反向血流，考虑胎儿窘迫。

患者33岁，男性，因"发作性心前区疼痛1周"，于2013年7月4日入院。入院查体：脉搏82次/min，血压130/80 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)；两肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐，未闻及病理性心脏杂音。入院时血清肌钙蛋白I 0.519 μg /L(正常值0～0.056 μg /L)，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平在正常范围。心电图示窦性心律，V₂导联ST段弓背向上抬高0.1～0.3 mV，V₂～V₅导联T波倒置。超声心动图示左冠状动脉起始处局限性瘤样增宽，大小为3.40 cm×3.52 cm(图1)，其内见血流信号。冠状动脉造影示左冠状动脉起始处瘤样增宽，对比剂充盈较慢(图2)。临床诊断：急性心肌梗死，冠状动脉瘤。

患者男性，56岁，因"活动后气短伴双下肢水肿2年余，加重20 d"，于2014年12月17日入院。患者自2012年开始出现活动后气短，伴双下肢水肿，就诊于当地医院，冠状动脉造影示左右冠状动脉未见明显狭窄，超声心动图示室间隔及左心室后壁增厚。服用螺内酯和卡托普利等药物后，患者仍有活动后气短和双下肢水肿。2014年5月上述症状明显加重，伴纳差、腹胀等，再次就诊于当地医院，肺动脉CT示各肺动脉未见明显异常，排除肺栓塞，诊断为肥厚型心肌病。给予螺内酯、氢氯噻嗪、呋塞米、卡托普利、地高辛等药物治疗，活动后气短和双下肢水肿进行性加重。2014年12月17日上呼吸道感染后气短加重，伴夜间不能平卧，双下肢重度水肿。既往无高血压和糖尿病史。

患者男，41岁，咳嗽咳痰1个月余，为黄色脓痰，量较多，痰中带有鲜血，一天约5～6口血痰，咳嗽时伴胸闷不适及咽痛。胸片示双肺炎症，拟诊为"双肺炎症"，予头孢硫脒抗感染，止血酸、止血芳酸止血治疗3 d后，患者症状无明显缓解，予升级至头孢米诺、左氧氟沙星联合抗感染4 d，感症状缓解，入院前1周复诊仍有咳嗽、咳痰，痰中带血。为进一步治疗入我科治疗。患者自诉有"肺结核"病史。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏95次/min，呼吸13次/min，血压120/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。心前区无隆起，未触及震颤，心界扩大，心率95次/min，可及早搏，未闻及病理性杂音。CT检查示右心房内软组织密度影，边界不清，增强后右心房见不规则充盈缺损影，大小约5.7 cm×3.6 cm，平扫CT值约27 HU，增强后动脉42 HU，静脉期约68 HU(图1)。心包及右侧胸腔见水样密度影，右肺不张。右上肺见类圆形无肺纹理区。CT诊断示右心房占位，考虑肿瘤或血栓。心包及右侧胸腔积液，伴右肺不张。右上肺大泡。临床术前诊断：右心房占位。于全麻体外循环下行右心房肿瘤切除及右心房修补术，术中见心包内广泛疏松粘连，右心房肿瘤外侵及心包，右心房内见5 cm×5 cm大小肿块，三尖瓣无明显累及，予右心房肿瘤切除，并牛心包补片修补右心房缺损，手术顺利。术后病理示大部分为上皮样圆形多边形细胞弥漫成片，少量短梭形细胞混杂其中，有圆形腺腔样空隙。免疫标记结果：Vimentin(＋)，CD31(＋)，CD34(＋)，Bcl－2(小灶性＋)，Ki67(50%＋)。结合免疫酶标考虑右心房血管内皮肉瘤(图2)。CT复查，双肺多发结节灶，平扫及增强后强化程度较清，考虑多发转移，头颅CT平扫内见多发高密度结节灶，CT值54 HU，周边见水肿影环绕，考虑头颅多发转移(图2)。患者于术后10个月死亡。

患者男性，42岁，反复胸闷气喘、心慌心悸6年余，明确诊断扩张性心肌病，多次住院治疗，心功能进行性减退。至2014年1月，患者出现心力衰竭。心脏彩色超声：左心房、左心室内径明显增大，左心室舒张末期内径88 mm，左心室射血分数(LVEF)30%。胸片：心脏增大，心胸比0.7。在当地医院行原位心脏移植手术，术后出院时心脏彩超及X线示：左心室舒张末期内径50 mm，LVEF 68%，心胸比0.4。2014年4月患者来我院心肺康复中心就诊时心功能Ⅰ级，诉手术切口处常有疼痛。检查发现患者易疲劳，四肢肌肉萎缩，运动耐力下降，日常生活能力受限。

患者男性，62岁。间断发热3个月，至当地医院查胸部CT示：双侧胸腔积液，以左侧为主，少量心包积液。胸水常规生化提示漏出液，心脏彩色超声示：左心房占位？赘生物？临床诊断为"感染性心内膜炎、双侧胸腔积液"，经抗生素治疗效果差，后来我院，查体：体温38.4 ℃，血压152/102 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双颌下、腹股沟可触及肿大淋巴结，最大约3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，质中，活动可，无触痛，腹部未触及明显包块，无压痛和反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规无明显异常。彩超报告：颈部、腹股沟多发肿大淋巴结，左房占位，三尖瓣重度关闭不全、肺动脉高压(中-重度)。考虑淋巴瘤，Castleman病，左心房占位(黏液瘤可能性大)，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压(中-重度)。全身PET-CT示：腹膜后腹主动脉旁见多发大小不等软组织结节影，代谢轻度活跃。腹部CT(图1)示：左侧肾上腺区、腹主动脉周围、腹膜后可见多发类圆形软组织密度影，边界不清。肾上腺髓质断层融合显像结果：双侧肾上腺位置、形态正常，未摄取间碘苄胍(MIBG)，腹膜后多发软组织密度结节影，未摄取MIBG，全身I¹³¹-MIBG显像阴性。腹膜后占位穿刺活检病理：穿刺组织可见小滤泡，生发中心缩小，FDC及血管增生，周围小淋巴细胞成熟。髓质血管增生，可见大量浆细胞。颈部淋巴结活检病理：滤泡间可见小血管增生，生发中心增生明显，血管壁伴有透明样变，周围外套细胞呈洋葱皮样排列，滤泡间大量浆细胞增生(图2)。结合患者临床，诊断：(腹膜后)多中心、混合型Castleman病。多学科会诊后建议手术治疗。经患者及家属同意后，2014年3月10日在我院同期行左房占位摘除术＋三尖瓣成形术＋腹膜后肿物切除术。普外科与心外科联合施行手术，先行腹膜后肿物摘除，后常规体外循环下行左心房占位摘除术＋三尖瓣成形术，完整摘除肿物，常规送病理，术程顺利。术后病理示(图3)左心房黏液瘤，腹膜后混合型Castleman病。后给予CHOP化疗方案(环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松)，术后1周复查彩超示三尖瓣功能良好，肺动脉压恢复正常，考虑左心房占位阻塞而引起的肺动脉高压。患者恢复良好，现在随访中。

静脉血栓栓塞症的发病率是100/10万～200/10万，是继心肌梗死和卒中后，造成血管疾病相关死亡的第3大原因^[1]。目前的标准治疗为迅速采取肠外抗凝5～7 d，随后使用维生素K拮抗剂至少3个月^[2]。在过去的很多年里，华法林是公认的作用明确、安全、价格优廉的口服抗凝药，但因具有易受药物和食物相互作用影响、需监测凝血功能及国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、安全窗窄、伴有出血风险等缺点，临床应用常受到一定的限制。为克服传统抗凝药物缺点，新型抗凝药物不断涌现，阿哌沙班就是其中之一。Agnelli等^[3]的研究表明，阿哌沙班疗效不劣于华法林，并且可以显著降低出血风险。2011年5月和2012年12月，阿哌沙班分别获得欧盟和美国食品和药物管理局(food and drug administration, FDA)批准，应用于预防成人择期髋关节或膝关节置换术后静脉血栓栓塞症，并在2014年7月成为欧盟深静脉血栓形成和肺栓塞的推荐用药，随后被FDA批准用于腿部及肺部血栓。本文将对阿哌沙班应用于防治深静脉血栓形成及肺栓塞的临床疗效及安全性进行综述。

淀粉样变是由于错误折叠成β片层的前体蛋白异常聚集在细胞外，导致组织器官功能障碍的一组异质性疾病^[1]。多种类型的前体蛋白可以作用于心脏，包括轻链免疫球蛋白、突变的遗传性甲状腺素运载蛋白、野生型甲状腺素运载蛋白、突变的载脂蛋白和血清淀粉样A蛋白等^[2]。心脏淀粉样变是由于这些不可溶的蛋白纤维异常聚集在胞外基质，同时不断浸润损伤心肌细胞，最终导致以进行性收缩性和舒张性心力衰竭为主要表现的心脏疾病。这些淀粉样物质在光镜下能被刚果红染成砖红色，偏振光下呈现特征性苹果绿，因而心内膜活检是心脏淀粉样变诊断的"金标准"^[3]。但是心内膜活检属于有创操作，临床并发症发生率为6%，包括心律失常、心脏穿孔和气胸等，给患者增加了生命危险，同时心内膜活检不能评估疾病严重程度、动态监测病程进展以及随访评价治疗效果等。相比之下，放射性核素示踪技术不仅可以克服这些不足，而且可以应用于淀粉样变的分型诊断。目前，许多放射性示踪剂成功应用于心脏淀粉样变的诊断与危险分层^[4]。尽管这些示踪剂已经研究了近20年，但是直到最近，对⁹⁹Tc^m-二羧基丙烷二磷酸盐(3, 3-diphosphono-1, 2-propanodicarboxylic acid，DPD)和⁹⁹Tc^m-焦磷酸盐(pyrophosphate，PYP)的研究^[5]才有了重要突破。本文将对心脏淀粉样变的类型以及几种主要类型的放射性核素示踪剂予以简要综述。

血管再狭窄通常是指术后3～8个月血管腔直径永久性缩小，并小于参考血管的50%^[1]。但是，也有一些血管再狭窄的其他定义被提出和应用^[2]。虽然目前很多药物和方法已经应用于临床来减少再狭窄的发生，但在行血管重建术的患者中发病率仍然很高。在冠状动脉、颈动脉和外周动脉血管重建后，血管再狭窄的发病率为30%～50%。

最近，有幸与自己的良师益友胡大一教授就医学评论和人文教育进行了深入交谈，并意外获赠他的新书《医学评论·人文随笔》。该文集收录的不仅是作者近年来发表在多种报刊中针砭时弊的医学评论，而且还包括令笔者感动的满怀深情的人文随笔，凸显出这个医学世家薪火相传的医者仁心。在本书的扉页上，胡大一教授写到：学习父母，做一名热爱职业、热爱临床工作、有良知的医生。他一直倡导高举公益、预防、规范、创新4面旗帜，推动医学回归人文、回归临床和归回基本功。窃以为，在目前国内汗牛充栋的学术出版物中，有真知灼见的医学评论极为匮乏，充满人性关怀的人文教育更是鲜见。在医疗环境不佳、医患关系紧张的当下，认真研读本书，或许有助于我们反思自己的医疗行为，恪守治病救人的医者良知，为创建和谐社会添砖加瓦。