2014年 · 第42卷第02期

2013年8月21日，我再次到攀枝花市，与市政府、卫生局和攀枝花中心医院的领导班子及学科带头人一起座谈，总结过去10年以中心医院心脏中心发展为缩影的医疗卫生事业的改革与发展，梳理未来10年发展思路。

1974年，Gould和Lipscomb首次报道，当犬冠状动脉（冠脉）直径狭窄>80%时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量充分增大后再行结扎，冠脉直径狭窄>50%时血流量已显著下降^[1]。这一实验产生了冠脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠脉直径狭窄≥50%为血液动力学意义的狭窄，≥85%为临界狭窄，后者又很快演绎为缺血性狭窄的概念^[2]。近40年来，临床心脏病学家们普遍认为：阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制，而冠脉直径狭窄≥50%方可诊断为冠心病。2006年欧洲心脏病学学会在稳定性心绞痛治疗指南中指出："冠脉粥样硬化是心肌缺血最常见的原因，不存在阻塞性冠脉粥样硬化的其他罕见病因不在本指南考虑之列"^[3]。然而，随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及，发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系^[4]，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）^[1]在本期发表。自中华医学会心血管病学分会决定修订慢性心力衰竭诊断治疗指南^[2]，直至新指南定稿发表，历时2年半。心力衰竭（心衰）学组具体负责新指南的修订和撰写工作，先后举行了10次会议，认真学习了近几年发表的欧洲心脏病协会（ESC）^[3]、英国国家临床最优化研究所（NICE）以及美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）的心衰指南^[4]，全面检索和复习了国内外相关文献和新的临床试验，评估了推荐类别和证据等级，并成立了起草小组。初稿形成后在全国30多个城市和地区广泛征求专家和医师的意见，反复修改10余次。

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

2013年11月12日，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发布了"治疗血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南"（以下简称新指南）^[1]。该指南有许多新亮点，并在传承降低胆固醇防治动脉粥样硬化疾病的基本观点的同时，也指出了现行临床实践理念中的证据缺乏。其部分观点迥异于既往指南，因此，给我们带来许多思考。

患者女性，57岁。于2012年6月下旬无明显诱因出现乏力、纳差，无发热、气短、心悸，无咳嗽咳痰，未在意。7月下旬患者出现左侧腰骶部剧烈疼痛，伴左下肢活动受限，持续不缓解，无发热，无关节红肿疼痛，无浮肿，无瘀斑、瘀点，皮肤颜色正常，曾多次就诊于当地县、市级医院。于2012年9月28日行心脏彩超示：左心房前后径37 mm，左心室舒张期末最大前后径59 mm，右心室前后径22 mm，左心室射血分数52%，左心室增大，主动脉瓣增厚，主动脉瓣上血流速度增快（2.5 m/s），主动脉瓣反流（反流速度1.8 m/s），左心室舒张功能减低。当地医院未予明确诊断，经治疗（具体不详）效果欠佳。10月上旬患者因上述不适就诊于某省级医院风湿科，住院期间行心脏彩超示：左心房前后径24 mm，左心室舒张末最大前后径61 mm，左心室射血分数48%，左心室增大，升主动脉稍宽，主动脉瓣赘生物附着可能（长约17.2 mm），主动脉瓣部分脱垂不除外，主动脉瓣口血流速度增快并中度关闭不全，左心室收缩功能稍减低。诊断为"未分化型脊柱关节炎，缺铁性贫血"。之后乏力、纳差症状进行性加重。2012年11月16日晚患者用力排便时，突感气短，伴心悸、胸憋，伴冷汗，舌下含服"速效救心丸"持续3～5 min后胸憋缓解，未就医。之后气短症状逐渐加重，不能平卧，伴间断出冷汗，于11月19日首次就诊于我院。既往1983年患者因"贫血"曾在当地医院输血治疗，期间因感染曾患脑膜炎，已治愈，否认其他慢性病史。2012年4月患者因牙龈肿痛就诊于当地口腔诊所，诊断为"牙髓炎"，给予牙髓失活术治疗。

患者男性，29岁，因"间断发热4个月，咳嗽，咳痰，咯血伴喘息1周"于2012年10月26日入院。患者4个月前，无明显诱因发热，体温达39 ℃，伴寒战、头痛、四肢乏力及纳差，持续发热3 d，体温波动在38 ℃～40 ℃，期间患者突发烦躁、谵妄2 h后到某部队医院就诊，当时查体：体温37.7 ℃；双肺呼吸音清，心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，血常规：白细胞8.17×10⁹/L，中性粒细胞比例91.8%，余未见异常。以"败血症、癔症"收入感染科，入院后因烦躁明显行头颅CT显示脑出血，头颈CTA显示颅内动脉瘤合并脑出血，患者3 d后转至某三甲医院神经外科诊治，神经外科以"脑动脉瘤"收入院，入院时情况具体不详，入院后行左大脑中动脉瘤介入栓塞术，术后体温波动37 ℃～38 ℃，给予抗生素治疗（具体不详），1周后出院。患者出院后仍间断发热，体温波动于37 ℃～39 ℃，多次到手术医院就诊，多次复查头颅CT，给予抗炎、降温等治疗，患者仍发热，且伴随症状较前加重。于半月前到当地县医院就诊，血常规显示中性粒细胞比例85%，余未见异常。肺部CT及腹部超声未见明显异常，心电图示窦性心动过速。给予抗炎、降温等对症治疗后出院。患者仍发热，自觉不适症状加重，1周前出现咳嗽、咳痰、咯血，伴喘息、心悸，夜间不能平卧，患者遂到北京就诊，辗转多家大医院，于1 d前到我院急诊就诊，体温38.6 ℃，血常规：白细胞10.4×10⁹/L，中性粒细胞88.1%，红细胞3.98×10¹²/L，血红蛋白98 g/L，血小板112×10⁹/L。心电图示窦性心动过速。胸片提示右侧肺部感染。为进一步治疗收入我院呼吸内科，入院查体时于二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，可疑感染性心内膜炎，转入心内科进一步诊治。既往史：1年前因交通事故外伤在急救中心住院治疗4月余，手术5次，包括剖腹探查术，肠系膜撕裂伤缝合修补术，后腹膜破裂缝合修补术等。期间查体：心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。先后复查4次超声心动图，结果未见异常，头CT未见异常。

患者男性，29岁。11年前体检时发现高血压（具体数值不详），工作后每年体检1次，上肢收缩压最高达250 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），从未治疗。2004年7月，因头痛、头晕而来院就医。查体：上肢血压190/110 mmHg，踝部血压90/67 mmHg，面部潮红，上半身魁梧，两下肢较细，桡动脉搏动强于股动脉，指（趾）无紫绀和杵状指，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸壁闻及连续性血管杂音。经皮血氧饱和度（指、趾）为98%。超声心动图检查显示：左心室肥厚，左心房肥大；冠状静脉窦增宽，肺动脉增宽；主动脉瓣轻度反流。升主动脉和降主动脉造影（图1）显示：主动脉弓于左锁骨下动脉开口处呈盲端，降主动脉起始部呈盲端，胸廓内动脉迂曲、扩张，肋间动脉扩张。诊断为A型单纯性主动脉弓中断。2004年7月24日行升主动脉–腹主动脉人工血管搭桥。血运重建后上下肢血压即得到改善，桡动脉和足背动脉有创血压监测显示，上肢收缩压和踝部收缩压均为150 mmHg。术后服用硝苯地平控释片（30 mg/次，1次/d）和美

患者男性，29岁，因"右下肢疼痛、麻木6 h"入院。查体：体温36.8 ℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压128/76 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。右下肢活动障碍，小腿肿胀、疼痛，皮肤苍白，皮温较对侧低，腹股沟区压痛，股动脉可触及微弱波动，腘动脉和足背动脉搏动未触及；左下肢皮温可，股、腘、足背动脉搏动可；余体征无特殊。血生化检查：K^＋3.8 mmol/L，Na^＋140 mmol/L，Ca^2＋2.25 mmol/L，尿素4.9 mmol/L，肌酐55.8 μmol/L，红细胞沉降率6.9 mm/1 h，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，天冬氨酸氨基转移酶35 U/L。心电图示左心室高电压。彩色多普勒超声示腹主动脉下段、右侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉内实性低回声填充（考虑血栓），右侧腘、胫前、胫后动脉未见血流通过。主动脉平扫和增强CT（图1）示主动脉夹层（Stanford A型）；右侧髂总动脉、髂外动脉及左侧髂内动脉栓子，管腔中至重度狭窄。行右下肢筋膜室测压，压力为35 mmHg。入院诊断为"Stanford A型主动脉夹层，右下肢骨筋膜间隔综合征"。

经典瞬时受体电位通道（canonical transient receptor potential channels，TRPC）在很多疾病的发生发展中起到重要作用。近年来研究发现TRPC在高血压病的发生发展中起着重要作用，并与高血压的靶器官损害相关。大多认为TRPC介导钙离子内流引起平滑肌、内皮细胞增殖以及单核细胞激活等途径参与高血压发生发展的病理过程。本文对TRPC通道与高血压病发生发展中的作用及研究进展进行综述。

动脉粥样硬化（atherothrombosis，AS）血栓形成导致的死亡占人数总死亡的28.7%～52.0%，是全球首位的致死、致残病因^[1]。AS血栓形成是指不稳定的AS斑块破裂，形成富含血小板的血栓，导致血流急剧下降甚至完全中断，引发急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心原性死亡、短暂性脑缺血发作和（或）缺血性卒中及周围动脉疾病等血管事件的过程^[2]。由此，狭窄的AS血管中高切应力下血小板黏附、活化及聚集是动脉血栓形成的基础。本文就血小板在AS血栓形成的发生、发展中的作用作一综述。

2012年2月28日，美国FDA发布公告批准他汀类药物说明书中安全信息的重要修订，警告他汀类药物可能增加新发糖尿病风险并使血糖控制恶化。此举再次使近年来医学界对他汀相关糖尿病的争论成为焦点。已知的多项临床研究均指出他汀类药物存在此种不良反应，但大规模临床实验依旧提示他汀使用者在减少心脑血管事件和降低总体死亡率上的显著获益。正确认识他汀类药物的此项不良反应，平衡降脂治疗的风险与获益，将有助于指导今后的治疗策略。

器质性心脏病室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等复杂室性心律失常是现代社会心血管疾病中主要致死、致残原因。我国心脏性猝死（SCD）的总人数约为54.4万/年。80%以上的SCD是由恶性室性心律失常（室速或室颤）所致，所以对室性心律失常的有效防治可减少SCD的发生率。但目前缺少有效的防治手段，药物治疗效果不佳、不良反应多。置入型心脏转复除颤器（ICD）是一种姑息治疗措施，但价格昂贵、一生需多次置换，应用受限。近年来导管消融治疗快速性心律失常取得显著进展，但对于复杂室性心律失常，常规电生理方法标测困难、消融成功率低、并发症多，且手术时间与X线曝光时间长，亟须产生新的消融治疗方法。