2014年 · 第42卷第03期

2013年7月到开滦总医院参观高血压防治工作，很受启发和鼓舞。项目负责人吴寿岭教授是临床医学研究生，却多年坚持做高血压与相关疾病临床流行病学研究和控制模式探索。他任总医院院长多年，能够不盲目追求攀比毛收入，而用很大力气抓基层高血压的防控，亲自主持开展并出色完成大量高水平、高质量的临床流行病学研究。

提到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），可能有很多心血管病医生都会笑谈："不就是睡觉打呼噜吗"？实际上伴随有口鼻气流大幅度减少或中断的"打呼噜"是睡眠期间上呼吸道塌陷和阻塞引起的，在睡眠过程中频繁出现间歇性低氧血症，导致睡眠片断化。

2004年的流行病学调查显示，我国心房颤动（房颤）患病率约为0.77%^[1]。按人口推算，我国30岁以上房颤患者数为420万。随着人口老龄化，房颤患病率将持续增长。非瓣膜病房颤一般指不合并人工瓣膜或具有血液动力学意义的瓣膜病房颤，占房颤患者的绝大部分。缺血性卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相关卒中致残和致死率更高^[2,3]。预防卒中是房颤综合管理的重要内容。

患者女，41岁，7年前始于劳累后出现胸痛不适，局限于胸前区，呈压榨样，多伴有胸闷、气短，多持续数分钟，于休息后可自然缓解。后患者就诊于吉林大学第一医院，确诊断为"肥厚型梗阻性心肌病"。患者1 d前无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，急诊收入院，测血压60/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），予升压治疗后上述不适症状明显改善。既往史：否认高血压、糖尿病病史，无肝病及肾病病史，否认长期大量吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏56次/min，呼吸16次/min，血压60/40 mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心界正常，心率56次/min，胸骨左缘可闻及3/6级收缩期喷射样杂音。双下肢无浮肿。入院辅助检查：B型利钠肽原为10 600.0 ng/L，心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（CK–MB）为20.90 μg/L，肌钙蛋白I为2.03 μg/L，肌红蛋白为63.0 μg/L。心电图：V₄～V₅导联T波倒置。心脏彩色超声：左心房前后径46 mm、左右径43 mm、上下径57 mm，右心室内径21 mm，室间隔厚22 mm，左心室舒张末期内径26 mm，左心室后壁厚度18 mm，左心室侧壁基底段13 mm，心尖段厚10.3 mm，右心室壁厚9.9 mm。心功能测定：左心室短轴缩短率（FS）38%，左心室射血分数（LVEF）68%。左、右心室壁不均匀增厚，以室间隔中上段增厚为主，较厚处22 mm，增厚心肌回声增强，搏动幅度减弱，SAM征阳性，左心室流出道内径10.6 mm。多普勒：左心室流出道最大流速478 cm/s，压力阶差（PG）91 mmHg。右心室流出道无梗阻，心腔收缩末期几乎呈闭塞状。

患儿女性，2.5岁，8.5 kg，因"发现心脏杂音2年余"入院。既往史无特殊。入院查体：右上肢血压86/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），右下肢血压110/60 mmHg；经皮动脉血氧饱和度右上肢为97%，右下肢为97%；心前区稍隆起，胸骨左缘未触及震颤，心浊音界扩大，P₂为杂音所掩盖，胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音，传导广泛；闻及股动脉枪击音。院前超声心动图诊断先天性心脏病、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA；漏斗型，左向右分流）。心电图示窦性心律，左心室肥厚。X线胸片示：双侧肺血增多，右下肺野心影内见斑片状密度增高影，余肺无实变，气管无狭窄，双膈光整；左侧3～5肋骨后段偏细，考虑先天性改变；肺动脉段平，两心缘圆隆；心胸比率为0.57。

患者男性，70岁，因"发作性胸痛、胸闷半年，加重8 h"于2012年7月30日入院。8 h前突发心前区憋闷、疼痛，伴气促、大汗、恶心、呕吐，持续约1 h。既往高血压病史15年，吸烟史40年（20支/d）。心电图示完全性右束支传导阻滞，V₂～V₅导联ST段抬高0.2～0.5 mV。肌钙蛋白I 18.7μg/L，肌酸激酶466 U/L，肌酸激酶同工酶（CK–MB）42.0 μg/L。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg后，行急诊冠状动脉造影，结果示左前降支近段100%闭塞。Runthrough NS导丝通过闭塞病变后，将2.0 mm×20 mm B. Braun球囊以8～10 atm（1 atm＝101.325 kPa）扩张3 s。串联置入德国贝朗公司3.0 mm×13 mm Coroflex Please支架（以12 atm扩张3 s）和B.Braun 2.5 mm×25 mm支架（以14 atm扩张3 s）各1枚，随后采用B.Braun 2.5 mm×25 mm支架球囊扩张支架联合处（以16 atm扩张3 s）。冠状动脉造影示支架贴壁良好，无夹层及血栓形成，血流为心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级。术后口服阿司匹林（100 mg/次，1次/d）、氯吡格雷（75 mg/次，1次/d），并皮下注射低分子肝素钙（4 100 U/次，2次/d）。

心肌纤维化是指在心肌的正常组织结构中胶原纤维过量积聚、心脏组织中胶原浓度显著升高或胶原成分发生改变。该病理变化是临床多种心血管疾病发展到终末阶段的必然过程，是心脏结构重构的主要表现。目前认为其与心律失常、心功能障碍甚至心原性猝死密切相关。心肌纤维化以成纤维细胞的增殖和细胞外基质（extracellular matrix，ECM）的沉积为主要特征。ECM的沉积引起心脏硬度增加，顺应性降低，影响心脏的正常舒张和收缩功能。心肌纤维化是决定心血管疾病预后的关键性因素。成纤维细胞是心肌纤维化过程的主要作用细胞，本研究针对成纤维细胞的来源、分化、分泌及与疾病关系进行总结。

过氧化物酶体增殖物激活受体家族（peroxisome proliferator–activated receptors, PPAR）包括PPARα、PPARγ、PPARβ（或δ）3个成员^[1]，属于配体活化甾体类核受体超家族。易损斑块是指所有易于血栓形成，以及可能快速进展为罪恶斑块的粥样病变，其主要特征是脂质池大，纤维帽薄，同时伴有大量炎症细胞浸润。研究指出，PPARγ在脂质代谢、炎性反应、动脉粥样硬化等方面起着重要的作用。其发挥作用的方式主要有以下2种，一种是PPARγ与配体结合活化后可与类维生素A受体（RXR）结合形成异二聚体，再结合于靶基因启动子上的特异性DNA序列（过氧化物酶体增殖反应元件，PREE），导致转录激活，调控靶基因的转录。另一种除了激活靶基因外，PPARγ还能以非DNA结合方式通过干扰核因子–κB（NF–κB），信号转导子和转录活化因子（STAT）以及活化蛋白–1（AP–1）信号转导途径而抑制炎症反应基因的转录^[2]。因此，深入研究PPARγ在动脉粥样硬化易损斑块中的作用及机制对寻求稳定易损斑块的靶点至关重要。

FoxO（forkhead transcription factors of the oclass）是叉头蛋白家族的一个亚群，共同特征是结构中具有一个保守的DNA结合位点Forkhead box（Fox）。自1989年首次发现FoxO以来，目前已经发现了19个亚家族成员，分别以A至S命名^[1]。FoxO蛋白在细胞核中特异性结合保守的DNA结合序列TTGTTTAC，并且可以和一些辅助激活蛋白因子，如Notch^[2]、β–链蛋白（β–catenin）^[3]及过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅助活化因子–1α（peroxisome proliferator–activated receptor–γ coactivator–1α，PGC–1α）^[4]结合，从而导致下游基因的转录，故FoxO作用广泛，在维持器官发育、细胞凋亡，调节免疫^[5]，调节糖、脂代谢^[6,7]，抑制肿瘤^[8,9]，氧化应激^[10]以及器官的衰老^[11]等过程中均发挥着重要作用。

心力衰竭（心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心脏充盈或（和）射血能力受损而引起的临床综合征，是各种心脏疾病的终末期表现，致死率仅次于肿瘤。已明确神经内分泌因素参与心衰的发病，主要与线粒体损伤、基质重构等有关，B型利钠肽（BNP）作为肾素血管紧张素醛固酮系统的天然拮抗剂，在心衰中的诊断价值已经得到公认，并已经广泛应用指导心衰治疗。和肽素作为一种机体应激产物，可能成为一种有替代BNP的新型心衰标志物，硫化氢对心血管的保护作用比较明了，但是目前无和肽素与硫化氢的相关性研究。有研究证实一氧化氮（NO）可以影响和肽素的表达，而硫化氢又与NO相互影响，故笔者认为二者在心衰方面可能存在相关性。