2015年 · 第43卷第07期

2015年1月，我参观了深圳医院心内科董少红主任的心脏康复项目。虽然医院支持的力度不大，场地不大，设备也相对少，但有主任高度重视，又选择了热爱热心心脏康复的核心医生，组建了落实"五个处方"[药物、心理(含睡眠管理)、运动、营养和戒烟限酒处方]的团队，心脏康复工作开展得生机勃勃。

2014年3月25日Heart发表了由英国联合协会委员会发布的心血管疾病预防共识推荐第三版(JBS3)^[1]。该共识认为北美、西欧及其他高收入国家近40～50年心血管疾病死亡率危险因素有所下降，但心血管疾病仍然是其主要死因，并开始蔓延至中低收入国家。同时，尤其是在年轻人中，由于肥胖和糖尿病的增加，有阻止甚至逆转心血管疾病死亡率下降的趋势。

中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会组织专家制定的冠心病患者运动治疗中国专家共识(简称《共识》)，是国内第一部系统性提出冠心病患者康复运动疗法的指导方案，《共识》的运动定义，明晰了身体活动与运动之间的关系，阐述了冠心病患者运动的益处和缺少运动的危害，其中提及的运动处方是《共识》的核心内容，也是心脏康复方案的重要内容。

心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因^[1]。2011年中国心血管疾病报告显示，根据中国冠心病政策模型预测，2010–2030年中国35～84岁人群心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件数增加将大于50%。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%^[2]，4年累积病死率高达22.6%，而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活，30%的冠心病患者活动受限，30%的患者无法正常工作，45%的患者存在焦虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。

患者男性，32岁，既往体健。2012年8月无明显诱因发作性心悸、胸痛伴头晕、头痛入院。血压180/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心电图示窦性心动过速。临床为排除冠心病行冠状动脉CT血管造影(CTA)，示中纵隔心包外侧(右心室右后下方)不规则均质液性密度肿物(图1)，与心包相连，CT值约2 HU，大小约3.3 cm×1.2 cm×1.7 cm，体积约5.32 cm³，囊壁清晰并见多个皱褶，增强后肿物无强化；冠状动脉未见异常。CT意见：心包囊肿。临床诊断为原发性高血压3级，窦性心动过速，心包囊肿。予血管紧张素转换酶抑制剂和沙坦类药物对症治疗，好转后出院，嘱定期复查心包囊肿。2013年9月复查胸部CT示心包囊肿明显增大(图2)，约4.7 cm×1.8 cm×2.2 cm，体积约10.03 cm³，囊壁皱褶基本消失，临床建议行心包囊肿摘除术，但患者拒绝手术。2014年7月患者于夜间无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，持续约10 min，急诊行胸部X线片及心电图检查，均未见明确异常，后患者症状逐渐好转，未做进一步处理。1个月后行胸部CT示心包囊肿明显变小(图3)，约0.7 cm×0.3 cm×0.6 cm，体积约0.18 cm³。

患者男性，32岁。因"间断胸痛、胸闷1个月余"入院。曾在外院行冠状动脉造影，示左前降支近段节段性狭窄70%，右冠状动脉远端瘘入左心室。于2014年2月转至我院进一步治疗。患者发育正常，胸骨左缘3～4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，心前区未扪及震颤。心电图未见明确异常。超声心动图示：左心房及左心室轻度增大，左心房38 mm×47 mm×62 mm，左心室舒张末期内径53 mm；四腔心切面左心室侧壁二尖瓣环处见宽约3 mm彩色血流信号进入左心室腔内，其来源于右冠状动脉，提示右冠状动脉-左心室瘘。实验室检查均未见异常。遂先行左前降支血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)检查，以决定是否对狭窄病变行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，并同期行经导管冠状动脉瘘封堵术。

患者男性，85岁，因"发作性胸闷、气短4年，加重2 d"，于2014年5月15日入院。查体：心率76次/min，血压135/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音清，心律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音。门诊经胸超声心动图示主动脉瓣峰值流速5.9 m/s，峰值压差140 mmHg，平均压差71 mmHg，诊断为主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全。冠状动脉和主动脉增强CT示冠状动脉左前降支、左回旋支、右冠状动脉散在钙化，左前降支中段混合斑块，局部狭窄约50%；主动脉瓣瓣叶增厚、钙化。CT测量经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)的部分参数如下：主动脉瓣环直径23.1 mm×28.1 mm，主动脉窦部直径28.9 mm×31.7 mm，右冠状动脉开口距窦底18.0 mm，左冠状动脉开口距窦底14.9 mm，升主动脉直径31.0 mm(图1)。CT检查的DICOM图像即刻导入Fitme软件(飞特图盟北京科技有限责任公司)，通过图像分割、三维化、剪裁、平滑、修饰等计算机辅助图像处理，生成可以打印的三维图形文件。然后连接国产3D打印机(杭州先临三维科技股份有限责任公司)进行打印，打印材料左心室及大部分主动脉采用红色塑料，主动脉根部采用透明树脂材料(图2，图3，图4)。

患者男性，8岁，因外院超声心动图检查发现下腔型房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)，于2014年9月来我院诊治。患者平素易感冒，体力、耐力较差。查体：血压90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；双肺呼吸音清；心率90次/min，律齐，胸骨左缘第2～3肋间可闻及2/6级收缩期杂音；无紫绀及杵状指。血、尿常规及血生化检查均正常。心电图提示偶发室性早搏。X线胸片示两肺血增多，肺动脉段轻度凸出，右心房室饱满，心胸比值为0.53。超声心动图示右心房轻度增大，右心室前后径2.5 cm，左心房前后径2.4 cm，左心室舒张末期前后径3.1 cm；左心室射血分数66.1%；房间隔下腔侧回声缺失，直径6.0 mm。多排CT示右心房室增大，左心室舒张末期内径31 mm，主肺动脉直径21 mm，升主动脉直径17 mm，右下肺静脉入口直径14 mm；下腔静脉近心段与右下肺静脉前壁间缺损，最大直径12 mm(图1)。入院诊断：先天性心脏病，ASD(下腔型)，肺动脉高压。

动脉粥样硬化是动脉壁的慢性非感染性炎症反应，动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病是发达国家人群的主要死亡原因之一。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，该病亦成为我国居民的主要死亡原因。动脉粥样硬化是多因素疾病，内皮损伤、血脂代谢紊乱以及慢性炎症是其形成的关键因素。调脂治疗是目前防治动脉粥样硬化的基石，他汀类药物已广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的预防和治疗中^[1]。他汀类药物能显著降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平，降低ASCVD患者的死亡率，并改善预后。然而，部分患者在接受足量他汀药物治疗时仍无法将血浆LDL-C水平达标。依折麦布为选择性胆固醇吸收抑制剂，作用于小肠黏膜刷状缘细胞，抑制食物胆固醇的吸收，能有效降低血浆总胆固醇和LDL-C水平，在临床上已作为高胆固醇血症患者的首选药物或与他汀类药物联合应用。在2014年的美国心脏协会(AHA)年会上公布的IMPROVE-IT研究表明，依折麦布联合他汀类药物可进一步减少心血管事件，为其临床应用展示了良好的前景。本文就依折麦布的体内药代动力学、药理学机制和药物基因组学，以及其在ASCVD方面的动物实验和临床研究进展作一综述。

如何正确选择冠状动脉分叉病变的治疗策略一直是对心内科介入医生的考验，随着冠状动脉介入治疗"功能学血运重建"时代的到来，介入医生在面对复杂的分叉病变一筹莫展时，似乎从另一个角度看到了解决的办法。单纯的冠状动脉影像学手段可以准确提供病变的解剖学信息，但是在评估病变的功能状态时效果并不理想。血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)作为一项冠状动脉狭窄病变的特异性生理学功能参数，可以客观反映冠状动脉病变本身致使心肌缺血的程度，用来对冠状动脉分叉病变进行功能评价，有其无可替代的作用。

随着人口老龄化社会的到来，心脏瓣膜病发生率明显增加。在西方社会，主动脉瓣疾病发生率超过5%，其中主动脉瓣狭窄发生率为4.6%，主动脉瓣反流(aortic regurgitation, AR)又称主动脉瓣关闭不全，发生率为1.7%^[1]。部分严重主动脉瓣疾病患者因为高龄以及多种合并症等原因，进行外科开胸主动脉瓣置换手术的风险很大^[2]。近年来，经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)因其创伤小、恢复快等优点得到了快速发展，并广泛应用于临床^[3,4]。对于那些无法耐受外科手术风险的严重钙化性主动脉瓣狭窄患者，TAVI已成为外科手术的替代治疗方法^[5,6]。目前严重AR仍然被列为TAVI的禁忌证^[5]。随着新器械的开发和技术的改进，近年来TAVI术应用于AR的研究逐渐增多，部分研究已显示出不错的临床效果，本文就TAVI在AR中的应用和研究进展做一介绍。

1988年，Pickering等^[1]首次在Lancet上报道了11例肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)合并高血压患者反复发作一过性急性肺水肿的情况，其中7例为双侧肾动脉狭窄，2例为孤立肾肾动脉狭窄，2例为单侧肾动脉狭窄；肺水肿的发生不依赖于患者的心功能水平；肾动脉支架置入术后所有患者血压下降，10例肺水肿未复发，肾功能明显改善。在随后发表的55例病例系列中，Pickering进一步证实了首次报道中提出的论点，即双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄较单侧肾动脉狭窄更容易发生肺水肿，成功的肾动脉血管重建术能减少肺水肿的发生，推测双侧肾动脉狭窄是氮质血症高血压患者发生肺水肿的特殊、可治疗的危险因素。此后，陆续发表了关于肾动脉狭窄合并急性肺水肿的29个病例报道、9个病例系列、10个临床试验，其中16例病例报道、2个病例系列、7个临床试验，总计87例患者支持双侧RAS相关一过性肺水肿的理论。2010年在奥斯陆举办的第20届欧洲高血压大会上，提议把这种情况命名为Pickering综合征。