2015年 · 第43卷第05期

杨鼎颐教授因病不幸于2014年9月22日去世，享年91岁。杨教授是我国著名的心血管病专家，西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科卓越的奠基人。

2011年9月，联合国高峰会议发布控制全球慢性非传染性疾病(NCD)的政治宣言。之后提出25×25的阶段性量化目标，即到2025年，使因4种NCD(心血管病、慢性呼吸系统疾病、癌症和糖尿病)所致的过早(<70岁)死亡降低25%，并降低或控制6个主要危险因素。现在距2025年仅10年时间，实现25×25目标的任务艰巨且紧迫。

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年"急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南"^[1]作了更新(以下简称新指南)，在本期发表^[2]。新指南简明阐述了当前有关急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的处理策略，特别为我国STEMI规范化再灌注治疗提供重要指导。

高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)(包括冠心病、缺血性卒中/短暂脑缺血发作、动脉粥样硬化性主动脉疾病以及外周动脉疾病)最为重要的危险因素之一，应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD事件风险。因此，应用他汀类药物降低胆固醇水平并使之达到相应目标值以下被视为ASCVD一级预防和二级预防的核心策略。临床实践中，许多患者接受他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值，另有一些患者不能耐受他汀治疗，这已成为实现血脂达标的重要羁绊。与此同时，在亚裔人群中应用大剂量、高强度他汀治疗的安全性也正引起越来越多的关注。选择性胆固醇吸收抑制剂的广泛应用，为更安全有效地降低胆固醇提供了新选择。中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心血管病学分会等先后于2010年和2013年组织国内专家制定和更新了"胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识"。共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对此类药物的认识发挥了积极作用。新近，"进一步降低终点：益适纯有效性国际研究" (IMPROVE-IT)揭晓，首次证实非他汀类药物降胆固醇治疗也可降低心血管事件风险，为揭示降低胆固醇与临床获益之间的关系提供了新证据。在此背景下，中国胆固醇教育计划专家委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会、中国康复医学会心血管病专业委员会以及中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织专家再次修订选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识，为合理应用降胆固醇药物提供临床指导建议。

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布^[1,2]，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订^[3,4]，欧洲心肌血运重建指南也已发表^[5]。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南^[6]作一更新。本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

大量观察性研究和荟萃分析提示，餐后血糖值上升可能会增加心血管疾病(CVD)风险。这一假设得到了随机双盲安慰剂对照试验非胰岛素依赖型糖尿病预防研究(STOP－NIDDM)的进一步支持，在该试验中，糖耐量减低(IGT)受试者服用阿卡波糖以降低餐后高血糖，次要终点分析显示其能够降低心血管事件风险。

患儿男性，2岁11个月，因"发现心脏杂音1年"，于2013年11月16日入院。1年前患儿因"感冒"，在当地医院就诊发现心脏杂音。患儿运动耐力较差，无活动后气促，无晕厥，平素易患"感冒"，多次因肺炎在儿科治疗。曾在我院检查超声心动图，提示先天性心脏病、二尖瓣脱垂合并重度关闭不全、冠状动脉－肺动脉瘘、卵圆孔未闭。拟行外科手术而入院。查体：体温36.5 ℃，脉搏112次/min，呼吸24次/min，血压90/56 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；身高91 cm，体质量12 kg；面色苍白，无口唇紫绀；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖部可扪及抬举样搏动，心浊音界偏大，心率112次/min，律齐，心前区可闻及2/6级收缩期杂音；肝脾肋下未扪及；无杵状指，双下肢无水肿。

患者男性，89岁，因"反复胸闷、气短、心慌20年余，再发加重1 d"于2014年4月25日入院。入院诊断"冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅳ级；慢性肾功能不全"。否认高血压、糖尿病病史。入院查体：脉搏91次/min，血压100/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口唇发绀，颈静脉充盈，心界叩诊明显向左下扩大，心率91次/min，心音低，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：窦性心律，完全左束支传导阻滞、一度房室传导阻滞、左心室肥大。实验室检查：血常规示白细胞数目15.91×10⁹/L，中性粒细胞比例87.4%。红细胞数目3.72×10¹²/L，血红蛋白117 g/L，血小板684×10⁹/L。肾功能：肌酐177 μmol/L，尿酸706 μmol/L，尿素氮12.1 mmol/L。电解质：钠132.0 mmol/L，氯92.8 mmol/L。B型利钠肽(BNP)>5 000 ng/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)14 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)31 U/L，天门冬氨酸线粒体同工酶(m－AST)7 U/L，谷酰转肽酶(GGT)45 U/L，碱性磷酸酶(ALP)82 U/L。超声心动图：全心扩大，左心室射血分数34%。患者半年内已因心力衰竭住院4次，遂给予新型的Ca^2＋增敏剂左西孟旦，增加心肌收缩力，改善患者心力衰竭症状及血液动力学。给药方法：12.5 mg(5 ml)左西孟旦加5%葡萄糖稀释至50 ml，微量泵推注，初始负荷量为12 μg/kg，10 min，然后以0.1 μg·kg^－1·min^－1微量泵推注，1 h后增加到0.2 μg·kg^－1·min^－1并持续泵完。1周后重复给药，共给药4次。给药期间患者服用氯吡格雷75 mg每日1次、贝那普利2.5 mg每日1次、美托洛尔6.25 mg每日2次、螺内酯20 mg每日1次、呋塞米20 mg每日1次。

红细胞(red blood cell，RBC)分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)是对RBC异质性定量检测的一个客观指标，反映的是RBC体积变化的不均一性，通常用于贫血的鉴别诊断^[1]。近年来研究发现RDW与心血管事件相关，是各种急性和慢性心血管疾病强预测指标，也是独立预测心血管疾病预后的新指标。如RDW的变化是心力衰竭(心衰)患者治疗后长期预后不佳的强预测因素^[2]。其机制可能与RBC的可变形性相关，RDW增加，RBC的可变形性降低，使得微循环血流通过受损，进而导致缺氧，有助于解释RDW增加和心血管疾病间的相关性^[1]。

在人类进入21世纪的同时，一种具有世界意义的、崭新的新健康观将在中国诞生。它将为现代医学的进步注入强大的社会动力，在促使医学与社会有机而紧密的结合、重建医学体系中改善人类的生存环境和生活质量，它将为人类健康提供良好的生态、社会环境，使人类的健康水平得到进一步的提高。这就是科学健康观。

合理的抗凝治疗可显著减少心房颤动(房颤)、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)等高危人群心血管事件的发生率、复发率和死亡率，因此抗凝治疗已经成为这些心血管疾病防治的主要措施之一^[1,2,3]。传统口服抗凝药物如华法林因疗效肯定、价格便宜而广泛用于临床。早期的随机对照研究证实，在ACS患者的二级预防中，华法林的疗效明显优于安慰剂^[4]和阿司匹林^[5]。荟萃分析^[6,7]也发现在阿司匹林的基础上应用中等强度的华法林[国际标准化比值(INR)：2.0～3.0]与阿司匹林单药治疗相比减少44%～52%的心肌梗死(MI)，53%～54%的卒中和20%的再血管化治疗事件；但大出血事件的发生率增加约2.5～8倍；并不降低总死亡率。但由于华法林与诸多药物或食物存在相互作用，存在治疗窗较窄、需要定期检测等局限性，限制了华法林在冠心病患者的应用。因此，探寻可替代华法林的治疗方法和药物成了突破心血管抗凝领域现状的方向。近年来，临床研究的热点主要集中于新型口服抗凝药物(new oral anticoagulants, NOAC)的研发应用，其中以达比加群酯为代表的直接凝血酶抑制剂(direct thrombin inhibitors，DTI)和以利伐沙班、阿哌沙班为代表的直接Xa因子抑制剂在VTE的防治以及非瓣膜病性房颤栓塞事件的预防方面循证医学证据最为充分，并得到相关指南推荐。但NOAC与冠心病预防，近年来取得了一些新进展，也存在一些争议，本文拟对NOAC在ACS的二级预防中的研究进展作一综述。