2009年 · 第37卷第01期

告别了令人难忘的、不平凡的2008年,迎来了充满挑战与机遇的2009年.回顾过去,展望未来,我们感触良多,心潮澎湃.本刊生于十年动乱,成长于改革开放,目前无论是学术水平、期刊评价指标、发行量都已是国内心血管病专科中的排头兵,在国内的各种科技期刊评比中屡获殊荣.这些成绩的取得是几代心血管人艰苦努力,无私奉献的结果。

由中华医学会心血管病学分会和中华心血管痛杂志编委会专家组修订的"经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)"(以下简称"指南")在本期第4～25页发表了.本"指南"是在2002年"指南"的基础上,根据近年来的循证医学证据,经专家组成员充分讨论,达成共识,参考国外指南,结合我国的临床实践修订的,反映了近年来冠心病介入治疗的进展。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展.开始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术,例如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置入术等.2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了"经皮冠状动脉介入治疗指南"。

目的 观察经皮球囊二尖瓣成形术后再狭窄的患者,行再次经皮球囊二尖瓣成形术的远期疗效.方法 39例经皮球囊二尖瓣成形术后再狭窄的患者,全部采用改良Inoue法,再次行经皮球囊二尖瓣成形术,并进行远期疗效随访.结果 39例患者再次行经皮球囊二尖瓣成形术,成功36例(成功率为92.3%).再次经皮球囊二尖瓣成形术成功后,患者临床症状及部分血流动力学指标(左心房平均压、二尖瓣瓣口面积、跨瓣压差及肺动脉收缩压)明显改善[分别为(24.50±6.54)mm Hg比(9.66±4.21)mill Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),(1.05±0.19)cm2比(2.23±0.22)cm2,(17.03±4.52)mm Hg比(7.79±4.07)mm Hg,(58.12±12.68)mm Hg比(31.45±10.02)mm Hg,P均＜0.05];而左心房内径无明显改变[(4.71±0.75)cm比(4.07±0.69)cm,P＞0.05]. 36例患者再次经皮球囊二尖瓣成形术后随访12～146(69±23)个月,远期随访可见二尖瓣瓣121面积仍明显大于术前[(2.02±0.21)cm2比(1.05±0.19)cm2,P＜0.05],跨瓣压差明显小于术前[(9.15±4.11)mm Hg比(17.03±4.52)mm Hg,P＜0.05],且均与近期随访结果相近似[分别为(2.02±0.21)cm2比(2.23±0.22)cm2,(9.15±4.11)mm Hg比(7.79±4.07)mm Hg,P均＞0.05];而左心房内径仍无明显改变[(4.13±0.71)cm比(4.07±0.69)cm,P＞0.05].远期随访期间,大多数患者心功能及生活质量均明显改善.结论 对于经皮球囊二尖瓣成形术后再狭窄的患者,只要病例选择恰当,手术操作正确,再次行经皮球囊二尖瓣成形术的近期及远期疗效均佳。

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后中性粒细胞水平与急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者近、远期预后的关系.方法 连续人选发病12 h内接受成功PCI的初发急性STEMI患者226例.PCI术前及术后2 h分别记录18导联心电图,PCI后12 h内进行中性粒细胞计数检测.采用logistic回归评价PCI后中性粒细胞水平与患者心电图ST段回落以及30 d和2年内发生心脏不良事件的关系.采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同中性粒细胞水平的患者30 d和2年生存率的不同.结果 所有患者PCI后的中性粒细胞计数在(2.83～18.74)×109/L,25百分位数、中位数及75百分位数分别为5.66×109/L、7.38×109/L和9.34×109/L.校正其他影响因素后,PCI后中性粒细胞计数每升高1×109/L,急性STEMI患者PCI后心电图ST段未回落的风险增加2.28倍(OR:2.28,P=0.009),30 d内发生心力衰竭(OR:1.16,P=0.035)和死亡(OR:1.63,P=0.010)的风险分别增加1.16和1.63倍,2年内发生心力衰竭(OR:1.20,P=0.007)和死亡(OR:1.29,P=0.003)的风险分别增加1.20和1.29倍,而发生非致死性再次心肌梗死的风险无明显改变.PCI后中性粒细胞计数≥9.34×109/L的患者30 d累积生存率(89.1%比99.1%比98.2%,P=0.010)和2年累积生存率(82.4%比96.1%比96.3%,P=0.003)明显低于(5.66～9.33)×109/L以及＜5.66×109/L的患者.结论 PCI后中性粒细胞升高是初发急性STEMI患者成功PCI后近期和远期发生死亡和心力衰竭的独立预测因子。

目的 观察高危非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前早期应用和术前即刻应用替罗非班对血小板功能和180 d主要不良心血管事件(MACE)的影响,探讨替罗非班的最佳应用时机.方法 2006年7月至2007年7月,160例备行PCI的高危NSTE-ACS患者随机分配到PCI前早期应用组(冠状动脉造影前4～6 h应用替罗非班)和PCI前即刻应用组(导丝通过冠状动脉病变后应用替罗非班).观察两组入院后、冠状动脉造影前和PCI后的血小板聚集率,随访术后24 h、3 d、7 d、30 d和180 d MACE.记录使用替罗非班治疗期间的出血并发症和血小板减少症的发生率.结果 应用替罗非班后,两组血小板聚集率均显著降低(P＜0.05).PCI前早期应用组冠状动脉造影前的血小板聚集率显著低于PCI前即刻应用组(8%比42%,P＜0.05).两组PCI后24 h和3 d内均未发生MACE,7 d MACE发生率均为1.3%.PCI前早期应用组术后30 d(3.8%比6.3%,P＞0.05)和180 d(13.0%比16.7%,P＞0.05)MACE发生率均低于PCI术前即刻应用组.两组180 d无MACE发生的生存率分别为87.0%和83.7%(P＞0.05).增龄(OR=1.164,P＜0.001)、高血压(OR=4.165,P=0.037)和2型糖尿病(OR=13.628,P＜0.001)是发生MACE的独立危险因素.替罗非班的应用时机对MACE发生率有一定程度的影响(OR=2.416,P=0.153).在使用替罗非班治疗期间,两组重度出血并发症发生率(2.5%比1.3%.P＞0.05)差异无统计学意义,中度出血并发症和轻度血小板减少症发生率均为1.25%.结论 在阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的基础上,高危NSTE-ACS患者PCI前早期应用替罗非班比PCI前即刻应用,能及早强化抗血小板治疗,有减少PCI后MACE发生率的趋势.增龄、高血压和2型糖尿病是高危NSTE-ACS患者PCI联合替罗非班治疗中发生MACE的独立危险因素。

目的 探讨药物洗脱支架(DES)置入术后支架断裂与再狭窄的关系及支架断裂的特点.方法 回顾性分析冠状动脉支架置人术后行冠状动脉造影复查的536例患者,实验分为DES组(N=397)和裸金属支架(BMS)组(n=139).分析支架置入术前、术后及复查时的冠状动脉造影图像,找出支架内再狭窄和支架断裂的病例,分析支架断裂和再狭窄的关系以及支架断裂的病变特征及形态特征.结果 DES组和BMS组再狭窄分别为31例和30例(P＜0.01),其中5例发生支架断裂,断裂的支架均为DES,BMS组未见支架断裂,两组差异有统计学意义(P＜0.05).发生支架断裂的5例靶病变均为扭曲病变,支架断裂均发生在血管扭曲成角处.结论 支架断裂是DES置入术后发生再狭窄的原因之一,扭曲病变置入长的DES后可能容易发生支架断裂。

目的 观察急性冠状动脉综合征(ACS)患者雷帕霉素洗脱支架晚期贴壁不良发生率及其对临床预后的影响.方法观察2005年2月至2007年3月因ACS(ACS组,54例)和稳定性心绞痛(对照组,83例)行雷帕霉素洗脱支架治疗并于1年后行血管内超声检查患者,检测支架晚期贴壁不良发生率,并观察血管内超声检查后1年内主要不良心血管事件及支架内血栓发生率.结果所有137例患者219处病变中,16例患者25处病变检测到晚期支架贴壁不良.25处晚期支架贴壁不良中ACS组和对照组分别为20处(22.2%)和5处(3.9%)(P＜0.001).两组患者参照血管外弹力膜面积、参照血管和支架段血管管腔面积和新生内膜面积均相似,但ACS组患者支架段血管外弹力膜面积[(15.34±5.44)mm2比(13.83±4.51)mm2,P=0.026]、支架段血管外弹力膜面积与参照血管外弹力膜面积比值(1.13±0.22比1.02±0.18,P＜0.001)、斑块和中膜面积[(8.43±3.93)mm2比(7.01±2.93)mm2,P:0.002]较对照组明显增大.Logistic多元回归分析显示,ACS(OR=6.477,P＜0.001)和支架长度≥23mm(OR=3.680,P=0.025)为晚期支架贴壁不良的独立危险因素.血管内超声检查后临床随访1年,两组主要不良心血管事件发生率差异无统计学意义.结论雷帕霉素洗脱支架置入后,ACS患者较稳定性心绞痛患者更多发生晚期支架贴壁不良,然而随访1年的主要不良心血管事件发生率差异无统计学意义。

目的 分析中国内地各省、自治区和直辖市目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开展情况.方法通过发放注册登记表格的方法,收集2006至2007年中国内地各省、自治区和直辖市能独立开展PCI医院的相关信息.结果(1)2007年中国内地30个省、自治区和直辖市870所医院共完成PCI 144 673例;2006年1078所医院共完成PCI112 580例.与2006年比较,2007年PCI数量增长幅度较大的省市有:福建省(327.3%)、安徽省(115.1%)、广东省(86.9%).(2)2007年10个省市的PCI数量占总革的2/3:北京市占15.4%、广东省占8.0%、辽宁省占6.9%、山东省占6.9%、上海市占6.1%、河南省占5.8%、浙江省占4.7%、江苏省占4.4%、陕西省占4.4%、河北省占4.2%.(3)2007年中国内地年完成PCI数量≥100例的医院有299所,占医院总数的34.4%.2006年中国内地年完成PCI数量≥100例的医院有290所,占医院总数的29.6%.2006年1078所医院中,年PCI例数＜50例的医院共有507所,占医院总数的47.0%,其完成的PCI共12086例,占总量的10.7%.(4)2006年672所医院完成的86 974例PCI中,共置入支架135658枚,其中药物洗脱支架比例为97.8%,平均每例患者置入1.56枚支架.结论中国内地2006和2007年的PCI完成数量每年以超过10%的速度递增.年PCI例数＜50例医院的比例接近50%.平均每例患者置入1.56枚支架,其中97.8%为药物洗脱支架。

患者,男,17岁,学生,因"双眼突发性视物不清4 d"于2008年1月4日入院.患者于4 d前无明显诱因出现双眼视物模糊,伴恶心、呕吐少量胃内容物.在当地医院多次测血压200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,眼底检查示"双眼视网膜中央静脉阻塞,眼底动脉硬化Ⅲ级",头颅CT未见异常。

患者男性,41岁.反复发热、咳嗽4个月,最高体温39.9℃,门诊一直以"肺炎"予万古霉素、头孢他啶等抗生素治疗无效,以"发热待查、动脉导管未闭"收入院.人院后每小时1次、连续3次血培养均有草绿色链球菌生长.患者无吸毒史。

目的 探讨老年男性心电图Comell电压标准及其诊断老年男性左室肥厚的价值.方法 回顾性分析北京医院自1990年来进行尸体解剖的老年男性患者资料,排除心电图ORS波时限≥0.12 s及起搏心电图的患者.测量死亡前3个月内标准12导联心电图QRS波振幅,分析老年男性Comell、Sokolow-Lyon电压值与左室前壁厚度的相关性.计算老年男性无器质性心脏病组Comell电压值的均数及其97.5%的上限值,分析老年男性心电图Comell电压标准诊断老年男性左室肥厚的敏感性、准确性.结果 老年男性心电图Comell、Sokolow-Lyon电压值与左室前壁厚度相关.老年男性无器质性心脏病组心电图Sv3+RaVL平均值为(1.32±0.79)mV,以其97.5%的上限值2.9 mV为Comell标准诊断老年男性左室肥厚的敏感性、准确性分别为34.3%、77.5%,高于Sokolow-Lyon标准.结论 心电图Comell电压标准诊断中国老年男性左室肥厚的界值可采用2.9 mV,其诊断老年男性左室肥厚的敏感性、准确性高于Sokolow-Lyon标准。

目的 探讨慢性肾脏病(CKD)患者发生院内心血管事件的相关危险因素及对CKD患者院内死亡的影响.方法 选取2006年我院557例患有3期或3期以上CKD的住院患者,分析影响CKD患者发生心血管事件的相关危险因素以及心血管事件对CKD患者院内死亡的影响.结果 557例CKD患者中,男性332例,女性225例;住院期间心血管事件的发生率为29.3%(163/557).发生心血管事件的独立危险因素包括:年龄、既往冠心病史、空腹血糖水平和血红蛋白水平.发生心血管事件患者的住院死亡率显著高于未发生心血管事件患者的住院死亡率(9.82%比2.28%,X2=15.3,P＜0.001).结论 对于CKD患者,除年龄、既往冠心病史和空腹血糖这些传统的心血管事件危险因素外,贫血是其较为独特的独立危险因素。

目的 通过建立体外骨髓间充质干细胞(BMSCs)与纯化培养的乳鼠窦房结细胞共培养体系,探讨窦房结微环境对BMSCs分化的诱导作用.方法 自新生乳鼠的心脏分离窦房结细胞,并差速贴壁纯化培养,免疫荧光检测超极化激活环核苷酸门控阳离子通道基因4(HCN4)和缝隙连接蛋白45(Cx45)的表达.自成年大鼠的骨髓分离BMSCs,传2代后,用脂质体介导pEGFP-N1转染标记BMSCs,再与纯化培养的窦房结细胞以1:5比例进行直接接触共培养,并用窦房结细胞条件培养液对转染后的BMSCs进行培养作为对照.1周后应用免疫荧光检测BMSCs的HCN4和Cx45表达.结果 接触共培养组中,可见部分表达绿色荧光蛋白的BMSCs同时表达HCN4和Cx45,而条件液培养组中未见HCN4和Cx45的表达.结论 直接接触共培养体系可诱导BMSCs初步分化为窦房结样细胞。

目的 观察瑞舒伐他汀抗血管壁炎症的作用.方法 载脂蛋白E基因敲除小鼠80只和C57BL/6小鼠20只,均为8～9周龄.分为2周药物处理组和6周药物处理组,每组各40只载脂蛋白E基因敲除小鼠和10只C57BL/6小鼠.载脂蛋白E基因敲除小鼠每日1次皮下注射不同浓度的瑞舒伐他汀,剂量分别为0、1、5和20 mg/kg.药物处理满2周或6周时,心内穿刺取血,并收获小鼠主动脉.结果 经瑞舒伐他汀处理2周或6周后,载脂蛋白E基因敲除小鼠血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显下降,但甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇均无明显变化.经瑞舒伐他汀处理2周后,20 mg/kg组载脂蛋白E基因敲除小鼠主动脉内皮一单核细胞黏附率有明显下降;经瑞舒伐他汀处理6周后,5、20 mg/kg组载脂蛋白E基因敲除小鼠主动脉内皮一单核细胞黏附率均有明显下降.经定量RT-PCR分析,瑞舒伐他汀20 mg/kg能明显抑制载脂蛋白E基因敲除小鼠主动脉VCAM-1、MCP-1 mRNA表达.结论 瑞舒伐他汀具有抑制动脉粥样硬化早期炎症反应的作用。

目的 观察白细胞介素-1β(IL-1β)对人心脏成纤维细胞基质金属蛋白酶-2(MMP-2)的作用及相关机制.方法 将3～6代人心脏成纤维细胞接种于6孔培养板内接受各种干预措施.待实验细胞接受刺激12 h后,用RT-PCR法观察MMP-2的mRNA表达量.细胞接受各种刺激24 h后,收集细胞总蛋白和培养上清,通过凝胶酶谱法进行上清MMP-2的活性检测,采用Western blot法测定细胞诱导型一氧化氮合酶(iNOS)蛋白的表达,采用Griess法衡量细胞上清中一氧化氮(NO)水平.结果 IL-1B作用人心脏成纤维细胞24 h后,促进了细胞MMP-2的活性增加,其中4 ng/ml的IL-1β刺激作用达到高峰,与对照组相比活性增加了(170.24±13.12)%(P＜0.01),并且该浓度IL-1β能时间依赖性地促进心脏成纤维细胞MMP-2的活性增加.IL-1β作用心脏成纤维细胞12 h后,与正常对照组相比4 ng/ml和10 ng/ml IL-β组MMP-2 mRNA表达明显增加(P＜0.01).IL-1β(4 ng/ml)可以明显促进细胞NO水平升高(P＜0.01),而NOS抑制剂NG-甲基-L-精氨酸(10-3 mol/L)显著抑制了IL-1β诱导的MMP-2 mRNA表达(P＜0.01)、MMP-2活性(P＜0.01)以及NO水平的升高(P＜0.01).通过Western blot发现在生理水平的心脏成纤维细胞上未能检测到iNOS蛋白的表达,而不同浓度的IL-1β明显促进了细胞iNOS的蛋白水平的升高.结论 IL-1β能促进人心脏成纤维细胞MMP-2的mRNA表达和活性,并提示其作用与细胞iNOS-NO水平有关。

目的 评价凝血因子V莱顿突变(FvL)对动脉粥样硬化的影响.方法 建立FvL与载脂蛋白E(ApoE)基因复合突变小鼠,并分析其动脉粥样硬化形成和纤维蛋白沉积情况.结果 小鼠52周龄时,FvL纯合子ApoE-/-(FvQ/Q APOE-/-)小鼠动脉粥样硬化范围明显大于野生型ApoE-/-(Fv+/+ApoE-/-),小鼠,FvQ/Q ApoE-/-比Fv+/+ApoE-/-为(5.0±1.1)%比(2.2±0.4)%,P＜0.005;FvL杂合子ApoE-/-(FvQ/+ApoE-/-)小鼠动脉粥样硬化范围位于FvQ/Q ApoE-/-小鼠和Fv+/+ApoE-/-小鼠之间,与两者的差异均无统计学意义,FvQ/+ApoE-/-比FvQ/QApoE-/-为(2.9±0.6)%比(5.0.±1.1)%,P＞0.05,FvQ/+ApoE-/-比Fv+/+ApoE-/-为(2.9±0.6)%比(2.2±0.4)%,P＞0.05.FvQ/Q ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化斑块内的纤维蛋白沉积同样明显高于Fv+/+ApoE-/-小鼠,FvQ/Q ApoE-/-比Fv+/+ApoE-/-为(3.4±0.5)%比(1.8±0.4)%,P＜0.05.结论 FvL纯合子明显增加ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化程度及动脉粥样硬化斑块内的纤维蛋白沉积,提示FvL突变可能是重要的促进动脉粥样硬化形成的因素,临床上患者出现严重的动脉粥样硬化可能合并FvL遗传基因缺陷。

美国心脏协会(AHA)2008年学术年会于2008年11月9-12日在新奥尔良市召开.AHA会议主席Timothy J.Gardner教授是心血管医学的领军人物之一,1993-2003年任宾夕法尼亚健康系统心胸外科主任,也是全美和国际著名心外科医生,现任Wilmington心血管健康Christiana保健系统医学主任。

对心肌活力的研究虽有30余年的历史,但迄今仍缺乏应有的重视.2006年闭塞动脉开通试验(OAT)出乎意料的研究结果才真正引发了学者们对心肌活力问题的思考[1].

白20世纪初认识到饮酒具有抗动脉粥样硬化作用以来,饮酒与心血管健康的关系开始受到关注[1].20世纪70年代末注意到饮酒量与冠心病死亡率呈负相关,1989年世界卫生组织(WHO)MONICA计划流行病学调查发现"法国反常(the french paradox)"现象,即法国人在冠心病危险因素与其他西方国家相仿的背景下,冠心病死亡率却显著低于这些国家。

病历摘要 　　患者男性,82岁.因突发左侧肢体无力、口角右歪及双眼不能向左注视3 d于2006年6月9日人院.患者于6月6日中午12时左右无诱因突发左侧肢体无力,身体向左侧歪斜。

高血压的患病率在我国和全球均呈明显的增长趋势,高血压及其并发症已成为影响人类健康的第一大疾病,对于高血压的防治可明显降低心脑血管病的发生率[1,2]。

由天士力集团和中华心血管病杂志联合举办的复方丹参滴丸临床应用有奖征文工作已圆满结束，共收到来自全国各地投稿200余篇，经专家组审阅，共评出一等奖2名，二等奖7名，三等奖20名。现公布如下：