2015年 · 第43卷第01期

过去的2014年可谓心血管领域的“指南年”，尤其是美国心脏病学学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）从2013年底先后公布了人们期盼已久的血脂异常和高血压新指南，引起了我国与全世界的关注和质疑，学术争鸣空前活跃。

2014年11月19日在美国芝加哥美国心脏协会（AHA）学术大会上公布了人们期待已久的IMPROVE–IT（improved reduction of outcomes: vytorin efficacy international trial）的结果。39个国家的1 159家医院参与研究；共入组≥50岁的18 144例发病10 d内的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，被随机分别接受辛伐他汀＋胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d或辛伐他汀＋安慰剂；随访9年（中位时间6年）；两组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL–C）分别降至1.4 mmol/L（54 mg/dl）和1.8 mmol/L（69 mg/dl）；辛伐他汀＋依折麦布组预后终点比单用辛伐他汀组的相对危险减少6.4%（P＝0.016），绝对风险减少2%，每治疗50例患者可减少1个事件，卒中减少20%，心肌梗死减少10%，显著减少心血管病死亡，联合使用他汀和依折麦布安全，不增加肝脏和肌肉不良反应。IMPROVE–IT的学术和临床意义是什么？它将对指南产生什么影响？

国际上有关遗传性心律失常的专家共识最早发表在2006年由美国心脏协会（AHA）起草的“关于心肌病的最新定义和分类”中^[1]。2007年，美国国立心肺与血管研究所和罕见疾病办公室在Circulation上发表了关于基因突变影响离子通道功能所致原发性心肌病的诊断、临床表现、分子机制和治疗的专家共识报告^[2]。2011年，美国心律学会/欧洲心律学会发布了《心脏离子通道病与心肌病基因检测专家共识》^[3]。2013年，美国心律学会（HRS）/欧洲心律学会（EHRA）/亚太心律学会（APHRS）共同发布了《遗传性原发性心律失常综合征诊断治疗专家共识》^[4]。

患者女性，77岁，因“说话时心悸1年余”入院接受射频消融术。患者近1年前开始出现说话时发作心悸感，停止说话后心悸即终止，并且逐渐加重，最后几乎不能作任何说话动作，只要张嘴发音即发作心悸。生活质量受到严重影响。曾应用普罗帕酮、美托洛尔等治疗无效。否认高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素。动态心电图检查示说话诱发短阵房性心动过速（房速）。心脏超声检查示左心房内径35 mm，左心室内径43 mm，左心室射血分数57%。

患者女性，70岁，因阵发性胸痛2年，加重2个月于2013年4月12日入院。患者2年前活动时发生心前区疼痛，持续5～6 min，休息后缓解。2个月前上述症状发作较前频繁，活动及休息时均可发作。既往有高血压病史。入院查体：血压146/78 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；双肺呼吸音清；心率70次/min，律齐。心电图示Ⅰ、aVL、V₅和V₆导联ST段压低0.05～0.10 mV。入院诊断为不稳定性心绞痛和高血压病。入院后口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，随后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。冠状动脉造影示：左主干正常；左前降支弥漫病变，最重处狭窄60%；左回旋支远端狭窄90%，钝缘支近段狭窄80%；右冠状动脉多处病变，最重处狭窄60%。决定对左回旋支行介入治疗。给予肝素7 500 U后，将6 F EBU 3.75指引导管送至左冠状动脉。将Runthrough NS导丝（日本Terumo公司）送至左回旋支远端，用2.0 mm×15 mm球囊扩张病变，在左回旋支置入支架1枚。术后冠状动脉造影示心肌着色（图1），考虑为冠状动脉穿孔。给予鱼精蛋白50 mg中和肝素，激活全血凝固时间（ACT）为180 s，应用1.2 mm×6 mm球囊在冠状动脉穿孔前部位以4 atm（1 atm＝101.325 kPa）封堵15 min。复查冠状动脉造影（图2），未发现对比剂渗出，考虑封堵成功。

患者男性，70岁，因间断胸骨后疼痛6个月，加重3 d，于2013年12月10日入院。既往有脑梗死病史10年，未遗留明显后遗症；吸烟史50年，约25支/d；饮酒史50年，2两/d。入院后心电图示完全性右束支传导阻滞；超声心动图示室间隔、左心室后壁厚度正常，左心室各节段搏动普遍减低，左心室射血分数43%；腹部大血管彩色多普勒超声示腹主动脉粥样硬化；心肌坏死标志物：肌钙蛋白I 0.72 μg/L，肌酸激酶同工酶（CK–MB）5.66 μg/L；其他检查未见异常。入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）、腹主动脉粥样硬化。

2011年1月至2014年5月兰州大学第一医院心脏中心在经皮冠状动脉介入治疗中发生导丝引起的冠状动脉穿孔9例，均行明胶海绵颗粒栓塞治疗。其中，男性7例，女性2例；年龄57～72岁。急性心肌梗死4例，不稳定性心绞痛2例，陈旧性心肌梗死合并不稳定性心绞痛3例。冠状动脉病变均为多支病变，其中穿孔动脉为闭塞病变者7例。9例冠状动脉穿孔病例中，8例使用亲水涂层导丝（Pilot 50 3例，Runthrough NS 5例），其中5例在微导管支持下应用亲水涂层导丝。冠状动脉穿孔均为分支或远端小分支穿孔，其中左前降支3例，左回旋支3例，右冠状动脉3例。根据冠状动脉穿孔的Ellis分型^[1]，ⅢA型穿孔3例，ⅢB型穿孔1例，Ⅱ型穿孔5例。

心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）是全球发病率和死亡率最高的疾病之一^[1]。其中最常见的冠心病是众多因素共同作用引发的复杂疾病。近年来，全基因组关联研究（genome wide association study, GWAS）的兴起，为CAD发生发展中遗传因素的研究提供了全新的手段。2007年，在短短几周内，2个独立的研究组几乎同时发现了与CAD发病相关的染色体9p21区段，使之成为最早发现的与CAD发病相关的遗传风险位点^[2,3]。染色体9p21区段中含有了一段长约58 kb的紧密连锁不平衡的单体型区域，其中包含大量的CAD相关风险单核苷酸多态性位点（SNP）。早期的GWAS研究主要集中在欧美人群中进行，之后其关联性又在其他种族如亚洲（包括我国汉族人群^[4,5]）、中东等人群中得到了进一步印证。有趣的是，9p21区段在非洲人群中与心血管疾病无明显关联，提示可能在选择压力作用下，这一区段的风险等位基因保留在非洲外人群中^[6]。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（none-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。据统计，其占美国每年急性冠状动脉综合征入院量的75%左右，远高于ST段抬高型急性冠状动脉综合征所占的比例。NSTE-ACS发病急，病变重，合并症多，但无典型心电图表现，诊疗过程易被延误。因此，如何积极有效诊疗NSTE-ACS患者颇受重视，是目前指南更新最快的领域之一。国际上就是否应该介入治疗以及介入治疗的时机，目前仍存在争议。本文结合2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的相关指南以及近年来的循证医学证据，对这些问题进行综述。