2014年 · 第42卷第08期

在美国达拉斯参加2013年美国心脏协会（AHA）学术年会期间，读会议每日新闻，十分欣喜获得介绍我的老朋友、有氧代谢运动（简称有氧运动）之父Kenneth H．Cooper教授的文章。文题是"82岁高龄，有氧运动之父仍充满活力"。当天傍晚，在AHA举办的晚宴上见到了Cooper教授及其夫人。我提出可否组织参加AHA年会的一些中国医生参观Cooper有氧运动研究所和有氧运动中心，他欣然同意，但抱歉说他次日门诊，忙于接待患者不能亲自接待，会安排专人带我们参观。

血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL–C）增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病）最重要的危险因素。近30余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对ASCVD的防治形成严峻挑战。为进一步做好血脂异常防治工作，中华医学会心血管病学分会联合中华医学会糖尿病学分会等学术机构组织专家，于2007年制定并颁布了《中国成人血脂异常防治指南》^[1]。该指南颁布以来，对于我国血脂异常的规范化防治发挥了积极促进作用。近年来，随着一系列新研究结果的陆续发表，为血脂异常管理策略提供了很多新信息。新近，美国心脏病学学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）于2013年底发表了成人降胆固醇治疗指南^[2]。虽然该指南针对美国患者而制定，但仍可能对我国现行的降脂治疗理念和医疗实践产生一定影响。如何评价该指南，如何在我国积极合理的开展血脂异常和ASCVD的防治工作，是一个亟待解决的问题。在我国血脂异常防治指南的修定工作完成之前，为规范我国的血脂异常临床防治实践，藉此中国国家胆固醇教育计划（CCEP）开展10周年之际，CCEP委员会组织专家制定这一专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。

胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。因此，中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本共识。

胸痛中心是为急性胸痛患者提供的快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间，提高救治成功率、改善预后并避免浪费。尽管ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是胸痛中心最主要的救治对象，也是用于考察胸痛中心运行质量的最主要病种，但规范化胸痛中心的建设必须包括上述致死性急性胸痛患者。

胸痛是多学科急重症的主要临床表现之一，对胸痛患者早期识别、转运、分拣和救治已有专业常规和流程。如何整合救治过程，使之更加有效率，更有针对性，可采用国际上普遍推行的胸痛中心模式。胸痛中心的建立常以急性心肌梗死的救治为切入点，并整合公众教育、急救转运体系、医院救治和康复为一体，使院前急救和院内救治有了高效的接合点，并在整体上带动心血管疾病急重症的救治。中华医学会心血管病学分会在推动适合我国国情的胸痛中心建设工作中做出了有益尝试，将有力地提高我国急性心肌梗死乃至所有心血管急重症的救治水平。

患者男，36岁，因"反复头晕、胸闷8年，运动后晕厥1次"入院。既往无吸烟、特殊用药史，偶尔少量饮酒，无癫痫及猝死家族史。患者近8年来多于活动时出现头晕、胸闷。2013年6月23日患者打篮球时感胸闷、头晕，停止运动后片刻出现晕厥，意识丧失约30 s后自行恢复，醒后有恶心、头晕等不适。入院体检：体温36.3 ℃，脉搏48次/min，呼吸20次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。心电图：窦性心动过缓，心率50～52次/min，QTc 360 ms，无异常J波。胸片、冠状动脉脉CT血管造影（CTA）及头颅CT检查未见异常。超声心动图检查：左心房30 mm，左心室舒张末期前后径49 mm，左心室射血分数68%，静息状态下心内结构及血流未见明显异常。颈椎X片提示轻微骨质增生。动态心电图示：窦性心动过缓伴不齐，平均心率52次/min，最慢心率35次/min（发生于0：24），最快心率114次/min。

患者男，26岁，既往体健，因"咳嗽咳痰伴乏力心悸半月"于2013年4月17日入我院心内科。患者半月前开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，伴咽痛、乏力、心悸，活动后加重。在当地医院诊治，心电图示窦性心动过速、心率116次/min，心肌酶谱示乳酸脱氢酶1 728 U/L、肌酸激酶19 655 U/L、肌酸激酶同工酶（CK–MB）265 U/L，血常规示白细胞10.38×10⁹/L、中性粒细胞百分比为73.8%、其他在正常范围。考虑"病毒性心肌炎"，建议来我院进一步诊治。入院查体：神志清，精神可，血压119/67 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），体温37.6 ℃，皮肤黏膜无淤血瘀斑，颈软，颈静脉无充盈，肺部听诊呼吸音粗，未及干湿啰音，心率100次/min，律齐，未及明显杂音，心界不大，腹软，无压痛，肝肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，对称，巴氏征阴性，克氏征阴性。入院后查心肌标志物（2013年4月17日）：肌红蛋白4 048.0 μg/L（参考值上限116 μg/L），肌钙蛋白I 0.05 μg/L，CK–MB质量浓度259.5 μg/L（参考值上限10 μg/L），以肌红蛋白、CK–MB升高最为显著，肌钙蛋白正常。血沉29 mm/h、类风湿因子87 IU/ml，均略高，甲状腺功能、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、大小便常规均正常。柯萨奇病毒IgM、巨细胞病毒IgM、风疹抗体IgM、弓形体IgM、单纯疱疹病毒I–IgM、单纯疱疹病毒Ⅱ–IgM均阴性。胸部CT检查、腹部B超、心电图、心脏彩超等检查提示未见明显异常。诊断为"病毒性心肌炎可能，上呼吸道感染"。嘱患者卧床休息，予营养心肌，补充极化液，阿洛西林针，利巴韦林针感染等对症支持治疗。患者咳嗽、咳痰、心悸等症状明显好转，查血常规无明显异常，超敏C反应蛋白水平正常，但治疗1周后仍反复发热，最高达39.5 ℃，伴乏力，阿司匹林泡腾片、吲哚美辛栓退热治疗后体温仍维持在38.0 ℃左右。2013年4月24日心肌标志物复查：肌红蛋白3 896.60 μg/L，肌钙蛋白I 0.08 μg/L，CK–MB质量浓度171.0 μg/L，无明显下降。由于持续发热，转感染科进一步诊治，查胸部增强CT正常，查血培养、骨髓培养正常、血液疟原虫未找到，肥达反应阴性，流行性出血热抗体IgM阴性，pANCA、cANCA均阴性。2013年4月26日抗核抗体ANA 1∶300（参考值范围<1∶100），抗SS–A阳性，抗jo–1阳性。患者逐渐出现下蹲及站起困难。肌电图提示肌原性损害电生理表现，考虑肌损害。尿色加深，2013年4月26日尿常规示比重1.020, pH值7.00，尿蛋白＋–，潜血2＋。符合横纹肌溶解特征，故诊断考虑"多发性肌炎"。加用甲强龙针40 mg静滴，每日2次，冲击治疗10 d，再改甲强龙针40 mg静滴每日1次，治疗10 d。患者发热症状控制，乏力好转，尿色逐渐转清，无明显自觉不适。2013年5月24日复查心肌标志物肌钙蛋白Ⅰ 0.5 μg/L，CK–MB质量浓度32 μg/L，肌红蛋白305 μg/L，较前明显下降，复查尿常规正常。2013年5月20日出院。出院后改口服甲强龙片，半月后复诊，患者无明显自觉不适，复查心肌标志物水平正常，ANA 1∶100，抗SS–A阴性，抗jo–1阴性，继续口服甲强龙片巩固治疗。但是3个月后患者自行停药，于2013年8月28日因"发热伴四肢酸痛1周"再次入院，查肌红蛋白、CK–MB均明显升高，再次予甲强龙抗炎等对症治疗，2013年9月4日病情好转出院。2013年11月4日门诊随访，化验血常规、尿常规、心肌标志物等各项指标正常，现口服甲强龙片每天16 mg，雷贝拉唑肠溶片每天10 mg，钙尔奇D片每天600 mg治疗，病情稳定。

患者男，54岁，因"发作性晕厥1个月余"入院。1个月前患者无明显诱因突发胸闷，继之短暂晕厥伴大汗淋漓、气促于当地医院就诊。胸部CT发现大量心包积液，予心包置管，共引流出血性心包积液400 ml后好转。此次入院前2 h患者爬楼时再次晕厥，醒后有气促，患者否认外伤史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压55/30 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉充盈。两肺未闻及干湿性啰音。心率110次/min，律齐，心音无遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。血常规：血红蛋白132 g/L，白细胞计数7.3×10⁹/L，血小板147×10⁹/L。心肌肌钙蛋白Ⅰ 0.22 μg/L，凝血象正常。心电图示窦性心动过速，完全性右束支阻滞。心脏超声示各心腔大小形态正常，未见心腔内占位改变，左心室射血分数（LVEF）53%，大量心包积液（图1a）。考虑急性心包填塞，心包置管抽液后，患者气促改善，心包积液检测示血性，细胞数3 000/μl，其中多核细胞75%，李凡他试验（＋）。住院过程中发现外周血多项肿瘤标记物，如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原（CA）125、CA199等均正常，结核相关检查亦阴性，CT检查未见纵隔淋巴结增大，无肺栓塞和主动脉夹层征象，左侧少量胸腔积液。入院后第4天，因患者多日来病情平稳，同时复查心脏超声示心包积液消失（图1b），予拔除心包留置管。但拔管后4 h，患者于起床排尿过程中再次突发胸闷、晕倒，并大汗淋漓，心率105次/min，血压100/50 mmHg，后血压进行性下降至40/31 mmHg，紧急床旁心脏超声示大量心包积液，考虑患者急性心包填塞，予心包置管抽取100 ml血性液体后患者症状缓解，血压恢复，但其后3 h内先后2次因胸闷、血压下降各经心包置管抽取100 ml积液后缓解。3 h后再次心脏超声示心包积液完全消失。

心血管疾病已成为现代社会威胁人类健康、引起死亡的主要疾病。20世纪30年代以后，发达国家的心血管疾病在死亡原因构成比中已居首位。中国疾病预防控制中心的死因监测数据显示，2009年中国总人群心血管疾病死亡率为236.8/10万，占当年总死亡人数的40.6%。如何降低心血管疾病的发病率、死亡率和致残率，已成为全球、全社会关注的焦点。

冠心病是女性健康的最大威胁。根据WHO的报告，女性心脏疾病与卒中的总死亡人数是女性各种癌症导致的总死亡人数的2倍。中国流行病学调查显示，女性冠心病发病率虽然低于男性，但上升趋势明显，且女性的危险因素上升趋势明显。

心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）是急性心肌梗死（心梗）后最严重的并发症^[1]。尽管紧急冠状动脉血运重建及理想药物治疗等循证治疗策略显著降低了住院期间总体死亡率，但心梗早期SCD发生率仍然很高，尤以左心室射血分数（LVEF）≤30%患者心梗后30 d内最高^[2]。置入型心律转复除颤器（implanted cardioverter– defibrillator, ICD）能有效降低SCD高危患者的总病死率，已作为SCD的一、二级预防措施写入指南^[3]。国内的前瞻性研究结果也表明ICD可降低心脏性猝死高危人群心脏事件发生率，显著提高患者的生存率和生活质量^[4]。然而DINAMIT和IRIS研究显示和单纯药物治疗相比，心梗早期置入ICD并未降低总体死亡率^[5,6]。美国心脏病学学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）指南不推荐在心梗后40 d内或冠状动脉血运重建术后3个月内安装ICD^[3]。穿戴式心脏复律除颤器（wearable cardioverter–defibrillator, WCD）是一种穿戴式体外自动除颤器，穿戴时需旁观者干预。其适应证为短期内心脏性猝死风险高但暂时无置入ICD指征（如LVEF严重受损的急性心梗患者，包括接受冠脉血运重建后）、无法确定SCD风险持续时间（如预后不明的非缺血性心肌病或心律失常性晕厥）、ICD感染取出后的空白期、等待心脏移植前的桥接治疗等^[7,8]。目前欧美国家的医疗保险已涵盖大部分WCD适应证，使用人数超过10万。2002年美国FDA批准将心梗后早期LVEF≤35%患者作为适用人群之一并在随后得到指南推荐^[9]。作为心梗后等待左心室功能改善或置入ICD前的桥接治疗，WCD可使患者有效避免评估期间SCD风险，改善远期生存率并降低对紧急医疗服务的依赖。