2024年 · 第44卷第11期

肝硬化门静脉高压是肝硬化患者门静脉压力持续升高引起的临床综合征，预防和治疗肝硬化门静脉高压对改善患者预后至关重要。药物治疗是肝硬化门静脉高压治疗的基石，其主要原理基于门静脉高压病理生理学，即肝内血管阻力和(或)门静脉血流量增加。近年来，随着基础、转化和临床研究的逐渐深入，对肝硬化门静脉高压的病理生理学机制有了更为深入的认识，一些药物在动物实验和临床研究中均展现出较好的治疗效果，为肝硬化门静脉高压治疗提供了新的方向和策略。

肝静脉压力梯度(HVPG)是目前评估门静脉高压的金标准。基于计算机断层扫描血管成像或磁共振成像的血流动力学数值模拟因其无创和低成本等优点，已成为辅助测量HVPG的重要方法之一。本文主要介绍基于血流动力学的HVPG快速无创测量方法，该方法采用三维不可压Navier-Stokes方程模拟人体肝门静脉和肝静脉中的血流，基于智能流体力学，采用高效并行有限元法求解该数学模型，在超级计算平台上实现对HVPG快速、精确的数值计算，为临床门静脉高压的无创诊断提供算法支持。

门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血病因不仅是肝硬化，非肝硬化患者的占比越来越高。食管胃静脉曲张的病理生理特征和临床分型方法也从单纯内镜发展到门静脉测压、超声内镜和计算机体层血管成像等影像特征结合。复杂和高危静脉曲张的处理需要结合临床、门静脉压力和影像特征，目前指南推荐首选药物联合内镜治疗，经颈静脉肝内门体分流术等治疗作为备选方案受到挑战。针对预后因素改变治疗策略、充分评估急诊内镜治疗风险预防并发症，创新技术评估和处理静脉曲张提高疗效并改善预后是本文关注的焦点。

肝硬化是肝脏疾病的终末阶段，临床上主要分为代偿期和失代偿期。当肝硬化患者出现腹水、食管胃静脉曲张出血、肝性脑病等严重并发症时即进展至失代偿期，常伴有较高的死亡风险。近年多项研究表明，抑制相关病因可以使失代偿期患者临床并发症消退、肝功能改善，即再代偿。目前，再代偿作为研究热点，其概念得到广泛讨论，相关研究主要集中于病毒性肝炎，对非病毒性肝炎如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病的再代偿研究尚处于初步探索阶段。本文旨在总结肝硬化再代偿的研究现状，重点分析非病毒性肝炎再代偿研究所面临的挑战，为该领域未来研究提供方向。

肝细胞癌恶性程度高，是全球致死率非常高的癌种之一。早期肝癌的预后较好，有临床治愈的可能性。因此，及时诊断早期肝癌将大大降低患者的病死率。目前针对早期肝癌的检测手段主要是影像学方法和血清甲胎蛋白检测，但是这2种方法均存在灵敏度不高的问题。随着技术发展，许多具有潜在的诊断和预后价值的生物标志物被挖掘发现，这些生物标志物可以用于肝癌早期诊断和预后评估，有的还能够应用于识别潜在的治疗干预靶点。本文结合最新的研究进展，对肝癌早期诊断标志物进行总结。

目的 建立奥沙利铂相关门静脉高压患者队列，通过与乙型肝炎、血吸虫相关肝硬化门静脉高压患者对比，了解此类患者的病程特征、疾病特点和内镜治疗的预后。 方法 选择2014年1月1日至2021年12月31日于复旦大学附属中山医院经奥沙利铂化学治疗后诊断为门静脉高压食管胃静脉曲张的患者(以下简称奥沙利铂总队列组)。奥沙利铂总队列组中因食管胃静脉曲张出血首次接受内镜治疗的患者作为奥沙利铂组。另选择2014年1月1日至2016年12月31日复旦大学附属中山医院因乙型肝炎或血吸虫相关门静脉高压食管胃静脉曲张出血首次接受内镜治疗的患者(以下分别简称乙肝组和血吸虫组)。收集患者的既往肿瘤、化学治疗病史，入院后实验室、影像学、病理检查结果，分析临床特征。收集各组患者临床资料并随访比较奥沙利铂组、乙肝组和血吸虫组3组患者的临床特征，以及内镜治疗后的3年累积无出血率和3年累积生存率。绘制Kaplan-Meier生存曲线评估治疗效应，采用log-rank法比较生存曲线差异。采用卡方检验和Mann-Whitney U检验进行统计学分析。 结果 奥沙利铂总队列组患者93例，中位化学治疗疗程(范围)为8(6～10)个周期，从化学治疗结束至确诊食管胃静脉曲张的中位时间(范围)为4(2～6)年，奥沙利铂组患者55例，乙肝组和血吸虫组患者分别为191、96例。奥沙利铂总队列组中78.5%(73/93)的患者为Child-Pugh A级，33例(35.5%)患者存在门静脉系统血栓。患者腹部影像学显示无明显肝脏缩小、表面凹凸不平等肝硬化表现。奥沙利铂总队列组11例患者肝穿刺病理主要表现为肝汇管区血管损伤、纤维沉积，伴有淋巴细胞浸润，肝细胞损伤轻微，无假小叶形成。基线特征方面，奥沙利铂组患者直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平均低于乙肝组和血吸虫组[4.8(3.9，6.5) μmol/L比6.4(4.7，9.0)和6.5(4.4，9.4) μmol/L，17(13，22) U/L比22(15，31)和19(15，27) U/L, 22(19，25) U/L比28(22，39)和29(22，42) U/L]，而白蛋白、前白蛋白水平和肝功能Child－Pugh A级患者占比均高于乙肝组和血吸虫组[39.0(35.0，42.5) g/L比34.0(30.0，38.3)和33.8(29.5，36.0) g/L，0.160(0.130，0.197) g/L比0.120(0.090，0.150)和0.110(0.080，0.140) g/L，74.5%(41/55)比55.5%(106/191)和42.7%(41/96)]，差异均有统计学意义(U＝3 298.50、2 749.00、2 159.00、7 759.00、5 822.50, χ2＝6.92，U＝1 622.00、1 878.50、1 305.50、3 989.00、3 264.50, χ2＝16.36；均P<0.05)。奥沙利铂组3年内再出血风险高于乙肝组(HR＝1.80，95%置信区间1.07～3.02，P ＝0.026)，而与血吸虫组比较，差异无统计学意义(HR＝1.04，95%置信区间0.61～1.78，P＝0.874)。奥沙利铂组与乙肝组、血吸虫组3年累积生存率比较[96.4%(53/55)比94.8%(181/191)和95.8%(92/96)]，差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 奥沙利铂相关门静脉高压患者肝脏损伤病理主要表现为汇管区血管损伤、纤维沉积。奥沙利铂相关门静脉高压患者内镜治疗预防再出血的疗效劣于乙型肝炎相关门静脉高压患者，而与血吸虫相关门静脉高压患者疗效相当。

目的 分析食管早期肿瘤及癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术(ESD)后并发吞咽困难的相关影响因素，并探索其临床预测价值。 方法 纳入2020年3月1日至2021年3月31日确诊食管早期肿瘤及癌前病变并拟行ESD治疗且术前未发生吞咽困难的患者35例。ESD术后随访2年，根据2年内术后是否并发吞咽困难分为无吞咽困难组(22例)和吞咽困难组(13例)，分析两组患者的人口学特征如性别、年龄，ESD相关资料如食管环周切除范围，高分辨率食管测压参数如远端收缩积分(DCI)、食管各段蠕动波波幅，以及精神心理状态如焦虑自评量表(SAS)评分等。采用多因素logistic回归分析ESD术后并发吞咽困难的独立影响因素并绘制独立危险因素的受试者操作特征曲线(ROC)评估其诊断效能。 结果 多因素logistic回归分析显示，食管环周切除范围[OR＝23.881，95%置信区间(95%CI) 4.073～140.022]、SAS评分(OR＝1.157，95%CI 1.029～1.300)、DCI平均值(OR＝0.864，95%CI 0.750～0.995)和DCI最高值(OR＝0.914，95%CI 0.837～0.998)均是ESD术后并发吞咽困难的独立影响因素(均P<0.05)。ROC分析显示，食管环周切除范围预测ESD术后并发吞咽困难的曲线下面积为0.895(95%CI 0.788～0.987，P<0.001)，最佳截断值为72.50；SAS评分的曲线下面积为0.811(95%CI 0.660～0.962，P＝0.001)，最佳截断值为34.38。 结论 远端食管压力降低和(或)收缩无力均可能参与了食管ESD术后吞咽困难的发生。当食管环周切除范围>管腔周径的72.5%或SAS评分>34分时，ESD术后吞咽困难的发生率更高。

目的 分析肝脏黏液性囊性肿瘤(MCN)和囊肿型胆管内乳头状肿瘤(IPNB)的磁共振成像(MRI)特征，旨在提高临床医师对两者的诊断与鉴别诊断能力。 方法 回顾性分析2010年6月1日至2023年10月20日于复旦大学附属中山医院和日照市人民医院经手术切除且经病理证实的肝脏MCN(58例，肝脏MCN组)和囊肿型IPNB(38例，囊肿型IPNB组)共96例患者的临床资料和MRI特征。临床资料包括性别、年龄等；MRI特征包括病灶有无分隔、出血、钙化等。统计学方法采用卡方检验或Fisher确切概率法。 结果 肝脏MCN组的女性占比[91.4%(53/58)比60.5%(23/38)]，以及病灶有分隔[89.7%(52/58)比34.2%(13/38)]、出血[31.0%(18/58)比5.3%(2/38)]、钙化[12.1%(7/58)比0(0/38)]的患者占比均高于囊肿型IPNB组，肝脏MCN组中病灶呈浸润性[10.3%(6/58)比55.3%(21/38)]、上游胆管扩张[20.7%(12/58)比89.5%(34/38)]、有壁结节[8.6%(5/58)比94.7%(36/38)]、下游胆管扩张[0(0/58)比65.8%(25/38)]、肝叶萎缩[0(0/58)比10.5%(4/38)]、与胆管相通[0(0/58)比100.0%(38/38)]的患者占比均低于囊肿型IPNB组，差异均有统计学意义(χ2性别＝13.25、χ2病灶分隔＝32.28、χ2浸润性＝22.92、χ2上游胆管扩张＝43.52，其余均采用Fisher确切概率法；均P<0.05)。 结论 肝脏MCN和囊肿型IPNB的MRI影像具备一定特征与差异，MRI有助于两者的诊断与鉴别诊断。

目的 探讨肝硬化患者发生显性肝性脑病(OHE)的危险因素及质子泵抑制剂(PPI)对OHE的影响。 方法 本研究由海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)和上海市东方医院(同济大学附属东方医院)牵头，共13家医院参与。选择2020年7月31日至2021年12月10日在上述牵头医院和广州医科大学附属市八医院、遵义医学院附属医院等确诊肝硬化时未发生OHE、随访时间≥2年的肝硬化患者184例，根据2年随访期间是否发生OHE分为OHE组(22例)和非OHE组(162例)。收集所有患者的临床资料，包括国际标准化比值(INR)等实验室检查指标，PPI使用情况，消化道出血、感染、肝癌等合并症或并发症的发生情况，以及生存情况。采用多因素logistic回归模型分析肝硬化患者发生OHE的独立危险因素，绘制Kaplan-Meier生存曲线分析PPI对肝硬化患者生存率的影响，采用卡方检验、分层卡方检验进行统计学分析。 结果 多因素logistic回归分析显示，INR[OR＝11.331，95%置信区间(95%CI)2.415～53.156，P＝0.002]和使用PPI(OR＝6.794，95%CI 2.359～19.567，P<0.001)是肝硬化患者发生OHE的独立危险因素。OHE组患者的PPI使用率高于非OHE组[72.7%(16/22)比30.9%(50/162)]，差异有统计学意义(χ2＝14.76，P<0.001)。分别排除消化道出血、感染、肝病相关死亡患者后，OHE组的PPI使用率仍高于非OHE组[8/12比21.3%(27/127)、11/16比25.0%(35/140)、12/15比29.0%(45/155)]，差异均有统计学意义(χ2＝9.71、11.20、15.94，均P<0.01)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，使用PPI的肝硬化患者的2年累积生存率低于未使用PPI者[86.4%(57/66)比95.8%(113/118)]，差异有统计学意义(χ2＝5.37，P＝0.020)。 结论 PPI是肝硬化患者发生OHE的独立危险因素，并可能增加肝病相关死亡风险。

异位静脉曲张指发生在胃食管区以外部位的静脉曲张，易发生破裂出血，患者病死率高。门静脉瘤临床罕见，现介绍1例先天性门静脉瘤导致异位静脉曲张并反复发生消化道出血的病例，采用经颈静脉肝内门体分流术治疗后，随访1年未再发生消化道出血。

报告1例以门静脉高压为初始表现的POEMS综合征患者，患者肝功能指标在正常参考值范围内、肝肿大，伴有顽固性腹水。POEMS综合征易被误诊，伴有肝肿大、腹水及多发周围神经病变、内分泌病变等多脏器受累的患者需考虑该病。此外，POEMS综合征的肝脏病理主要表现为窦周纤维化和汇管区周围肝窦毛细血管化，上述病理表现可能对POEM综合征有提示意义。

患者为24岁男性，出现脾大、门静脉和脾静脉增宽、食管胃静脉曲张等门静脉高压征象，但实验室和影像学检查未发现肝硬化或其他慢性肝病的证据，排除肝前性和肝后性门静脉高压因素，肝穿刺病理结果显示有肝内门静脉血管异常和部分肝窦窦周纤维化，诊断为罕见的门静脉-肝窦血管性疾病。门静脉-肝窦血管性疾病相关门静脉高压属于肝窦前阻塞性门静脉高压，既往被称为特发性非肝硬化性门静脉高压，依据肝穿刺病理学特征性改变可以诊断。通过介绍本例患者诊治经过，拟为临床提供借鉴。

近年来，全球炎症性肠病(IBD)的发病率逐年升高。除典型肠道表现外，IBD可累及全身多个组织和器官。中轴型脊柱关节炎(axSpA)是IBD常见的肠外表现之一，可造成患者身体机能和生活质量显著下降。IBD伴发axSpA应通过综合评价相关临床表现和骶髂关节影像学表现进行诊断。非甾体抗炎药和肿瘤坏死因子-α抑制剂是IBD伴发axSpA的主要治疗药物。近年来IBD伴发axSpA发病机制方面的研究取得了较大进展，目前认为是遗传易感性、肠道菌群与肠黏膜免疫系统间的复杂相互作用，导致细菌抗原、肠黏膜免疫细胞迁移至滑膜和关节部位所引起。现对IBD伴发axSpA的患病率、发病机制、疾病特征、诊断及治疗进行综述，以期为该病诊治提供线索。

肠易激综合征(IBS)是临床上常见的一种功能性胃肠病，严重影响患者的生活质量，且发病机制比较复杂。目前认为IBS的发病机制主要涉及内脏感觉异常、肠道动力紊乱、免疫失调和肠道黏膜屏障损伤。近年研究发现，应激诱导的色氨酸-犬尿氨酸代谢途径(Trp-KYN)紊乱和肠道菌群失调与脑-肠轴功能障碍有关，提示Trp-KYN紊乱参与IBS的发生和发展，本文对Trp-KYN的生物活性及其在IBS发生和发展机制中的可能作用进行综述。

炎症性肠病是一类涉及消化道的炎症性疾病，其具体病因尚不明确，早期症状不典型，发病率在全球范围内不断上升，具有持续性和疾病负担重的特点。随着人工智能技术的发展，基于机器学习和深度学习等方法建立的模型被逐步运用到炎症性肠病患者诊断过程的各个方面，包括内镜检查、影像学检查、病理检查等。人工智能辅助诊断系统能够帮助医师作出更准确的判断，减少经验误差。现就人工智能技术在炎症性肠病诊断中的应用进展进行综述。