2024年 · 第44卷第10期

慢性便秘无论在普通人群还是临床均十分常见，严重影响患者的生活质量，造成较大的社会与经济负担。目前慢性便秘的辅助检查方法多样，治疗手段繁多，部分临床医师对如何规范地对患者进行便秘相关检查与治疗缺乏足够的认识。为建立符合我国现阶段实际情况的便秘诊疗规范，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、功能性胃肠病协作组、食管疾病协作组共同开展胃肠动力诊疗质控评估建设专科协作公益项目(GIMQCC)，组织国内专家通过查阅文献、充分讨论、多次修改，制定了《中国慢性便秘临床诊断与治疗规范》，旨在提高我国临床医师对慢性便秘的诊断与治疗水平。

消化酶类药物是临床和家庭常用的消化不良治疗药物。目前，我国已上市多种消化酶类非处方药和处方药，并积累了一定的临床证据和实践经验。为提高临床医师和公众对消化酶类药物的认识，促进合理用药，中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组组织相关领域专家，基于最新研究证据和我国临床实际，制定了消化酶类药物临床与家庭用药指导专家共识。本共识共13条陈述，涵盖了消化酶不足相关消化不良的病理机制与常见病因、患者的自我诊断与治疗评估、消化酶家庭用药注意事项，以及消化酶类药物治疗选择等方面内容。

目的 评价在枸橼酸莫沙必利分散片(以下简称莫沙必利)治疗基础上，加用舒肝解郁胶囊(SGJY)治疗功能性消化不良(FD)的疗效和安全性。 方法 选择2018年4月至2019年1月上海交通大学医学院附属仁济医院、漯河市中医院、山东中医药大学第二附属医院、邯郸市中医院、南阳南石医院等10家医院的229例FD患者进行随机、双盲、安慰剂对照试验。采用9项患者健康问卷(PHQ-9)和广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)分别评估FD患者的抑郁和焦虑症状。将符合纳入标准的200例FD患者根据随机数字表法随机分为SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组各100例，所有患者均口服莫沙必利，SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组在服用莫沙必利基础上分别口服SGJY或其模拟药物；两组患者均连续治疗6周。治疗后评估FD症状总评分、PHQ-9和GAD-7评分，以及显效率和安全性。采用独立样本t检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 共193例患者纳入全分析集分析，其中SGJY＋莫沙必利组94例，安慰剂＋莫沙必利组99例。共183例FD患者完成全程6周试验，其中SGJY＋莫沙必利组89例，安慰剂＋莫沙必利组94例。共198例患者进入安全数据集分析，其中SGJY＋莫沙必利组99例，安慰剂＋莫沙必利组99例。SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组治疗后FD症状总评分均低于治疗前基线值[(3.71±3.06)分比(11.79±5.18)分和(4.17±3.69)分比(11.19±5.05)分]，差异均有统计学意义(t＝－24.87、－23.27，均P<0.001)。SGJY＋莫沙必利组显效率高于安慰剂＋莫沙必利组[86.5%(77/89)比74.5%(70/94)]，差异有统计学意义(χ2＝4.69，P＝0.030)。SGJY＋莫沙必利组伴中重度焦虑和抑郁患者的显效率均高于安慰剂＋莫沙必利组[10/10比3/7、85.0%(17/20)比8/14]，差异均有统计学意义(χ2＝5.66、5.33，P＝0.017、0.010)。SGJY＋莫沙必利组餐后不适综合征亚型患者的显效率高于安慰剂＋莫沙必利组[93.0%(53/57)比76.5%(39/51)]，差异有统计学意义(χ2＝5.82，P＝0.016)。SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组抑郁患者PHQ-9评分均低于治疗前基线值[(3.63±2.76)分比(7.87±2.24)分、(3.35±2.51)分比(7.63±2.25)分]，差异均有统计学意义(t＝－14.88、－15.87，均P<0.001)。SGJY＋莫沙必利组与安慰剂＋莫沙必利组中PHQ-9评分相对基线值降低幅度≥50%的抑郁患者占比比较[60.2%(50/83)比62.8%(54/86)]，差异无统计学意义(χ2＝0.05，P＝0.825)。SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组焦虑患者GAD-7评分均低于治疗前基线值[(3.27±2.57)分比(7.09±2.08)分、(3.86±2.49)分比(6.84±1.66)分]，差异均有统计学意义(t＝－13.30、－11.47，均P<0.001)。SGJY＋莫沙必利组中GAD-7评分相对基线值降低幅度≥50%的焦虑患者占比高于安慰剂＋莫沙必利组[54.4%(43/79)比36.5%(27/74)]，差异有统计学意义(χ2＝4.53，P＝0.033)。治疗期间SGJY＋莫沙必利组和安慰剂＋莫沙必利组均无严重不良事件发生。SGJY＋莫沙必利组与安慰剂＋莫沙必利组治疗期间不良事件和不良反应发生率比较[分别为7.1%(7/99)比5.1%(5/99)、3.0%(3/99)比3.0%(3/99)]，差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 SGJY能安全有效地提升胃肠促动药治疗FD症状的疗效，这一作用对餐后不适综合征亚型或伴中重度焦虑和伴抑郁的FD患者更加显著。

目的 探讨舒肝解郁胶囊治疗功能性消化不良(FD)可能的作用靶点。 方法 前瞻性纳入2022年1月1日至2023年9月30日于中山大学附属第一医院消化内科就诊的FD患者36例，同期纳入10名健康对照者。使用FD症状量表和短式尼平消化不良指数(SF-NDI)分别评估FD患者和健康对照者的症状和生活质量，医院焦虑抑郁量表(HADS)评估FD患者和健康对照者的焦虑抑郁状态。收集胃底和十二指肠降段黏膜组织，检测嗜酸性粒细胞、肥大细胞和5-羟色胺阳性细胞并计数，以及紧密连接蛋白1(ZO-1)、闭合蛋白和Claudin 2的表达。FD患者给予舒肝解郁胶囊(0.72 g、2次/d)治疗6周，治疗后FD症状评分相比基线时下降幅度>50%为舒肝解郁胶囊应答，下降幅度≤50%为舒肝解郁胶囊不应答。采用受试者操作特征曲线(ROC)分析评估指标对舒肝解郁胶囊应答情况的预测价值，采用Spearman秩相关进行相关性分析。采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis H检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 共纳入不伴焦虑抑郁的FD患者9例，伴焦虑抑郁的FD患者27例。36例FD患者中，舒肝解郁胶囊应答者18例，应答率50.0%。伴焦虑抑郁的FD患者中舒肝解郁胶囊应答11例，不伴焦虑抑郁的FD患者中舒肝解郁胶囊应答7例。伴焦虑抑郁的FD患者HADS焦虑、抑郁分量表和SF-NDI评分均高于不伴焦虑抑郁的FD患者和健康对照者[(8.7±0.7)分比(4.0±0.6)、(3.5±0.8)分，(10.4±0.6)分比(4.0±0.7)、(5.0±0.8)分，29.0(22.5，36.0)分比21.0(14.0，24.5)、10.0(10.0，13.3)分]，差异均有统计学意义(F＝14.50、27.07，H＝25.19，均P<0.001)。舒肝解郁胶囊应答者十二指肠降段5-羟色胺阳性细胞计数、胃底肥大细胞计数和脱颗粒评分均高于舒肝解郁胶囊不应答者和健康对照者[(65.8±4.1)/mm2比(54.9±3.6)、(48.3±3.7)/mm2，(14.0±1.2)/高倍镜视野比(10.5±0.7)、(9.0±1.1)/高倍镜视野，(7.5±0.5)分比(5.7±0.4)、(3.4±0.4)分]，差异均有统计学意义(F＝4.38、3.72、12.56，均P<0.05)，而舒肝解郁胶囊不应答者和健康对照者5-羟色胺阳性细胞计数、肥大细胞计数和十二指肠降段闭合蛋白比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。Spearman秩相关分析发现，胃底肥大细胞脱颗粒评分与FD症状总分呈正相关(r＝0.636，P<0.001)。伴焦虑抑郁的FD患者中，舒肝解郁胶囊应答者十二指肠降段5-羟色胺阳性细胞计数、胃底肥大细胞计数和脱颗粒评分均高于舒肝解郁胶囊不应答者和健康对照者[(68.9±6.3)/mm2比(48.0±3.4)、(56.0±4.1)/mm2，(14.8±1.7)/高倍镜视野比(9.0±1.1)、(11.0±0.8)/高倍镜视野，(7.3±0.6)分比(5.6±0.5)、(3.4±0.4)分]，差异均有统计学意义(F＝4.10、5.56、12.38，均P<0.05)；其余指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。ROC分析显示十二指肠降段5-羟色胺阳性细胞计数可预测舒肝解郁胶囊应答情况，以5-羟色胺阳性细胞计数55.12/mm2为临界值时，灵敏度为82.4%，特异度为61.1%(曲线下面积＝0.700，P＝0.046)。 结论 舒肝解郁胶囊可能通过抑制胃肥大细胞和调节十二指肠5-羟色胺缓解FD症状。

目的 在慢性乙型肝炎(CHB)合并非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者中评估FibroScan与各种诊断模型联合对肝纤维化的诊断效能，并利用临床常用指标建立预测新模型。 方法 回顾性分析2016年1月至2024年5月于郑州大学第一附属医院接受肝穿刺活体组织检查术(以下简称肝活检)和FibroScan检查的118例CHB合并NAFLD患者的临床资料。根据Scheuer评分系统肝纤维化程度分期设定不同判别终点(S0～S1、≥S2、≥S3和S4期)，以纤维化程度分期≥S2期作为显著性肝纤维化的判别标准。根据临床常用指标分别计算肝纤维化指数4 (FIB-4)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)与血小板比值(GPR)、γ-谷氨酰转移酶-年龄-血小板-国际标准化比值(GAPI)模型、S指数、King指数、Forns指数。两组间比较采用独立样本t检验或Mann－Whitney U检验，Spearman秩相关用于分析各无创诊断方法与肝纤维化分期的相关性。绘制受试者操作特征曲线(ROC)，采用DeLong检验比较曲线下面积(AUC)，评价FibroScan与各种诊断模型联合诊断肝纤维化的预测价值。比较非显著性肝纤维化及显著性肝纤维化两组患者的实验室检查指标，并对单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的指标进一步行多因素logistic回归分析，建立肝纤维化的预测新模型，采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合效果。 结果 Spearman秩相关分析结果显示，肝纤维化分期分别与FIB-4、GPR、FibroScan、GAPI模型、S指数、King指数、Forns指数呈正相关(r＝0.413、0.458、0.512、0.473、0.533、0.380、0.478，均P<0.001)。ROC分析结果显示，在FibroScan与其他诊断模型组合中FibroScan＋FIB-4、FibroScan＋Forns指数诊断肝纤维化程度分期≥S2和≥S3期的AUC较高，分别为0.804、0.907。非显著性肝纤维化组患者血小板计数[(200.65±50.89)×109/L比(169.96±63.68)×109/L]、总胆固醇[(4.69±0.77) mmol/L比(4.32±1.00) mmol/L]、高密度脂蛋白[1.28(1.05, 1.46) mmol/L比1.08(0.92, 1.21) mmol/L]、总蛋白[74.00 (70.63, 77.08) g/L比68.80 (64.60, 73.55) g/L]、白蛋白[47.06 (44.65, 48.81) g/L比44.70 (41.55, 46.20) g/L]、球蛋白[26.80 (24.48, 29.70) g/L比25.80 (23.05, 27.60) g/L]均高于显著性肝纤维化组，差异均有统计学意义(t＝2.74、2.09，Z＝－3.30、－3.88、－3.95、－2.01，P＝0.007、0.040、0.001，<0.001、<0.001、＝0.044)；GGT[27.50 (17.00, 41.75) U/L比37.00 (22.50, 87.00) U/L]、肝脏硬度值(LSM)低于显著性肝纤维化组[6.85 (5.60, 9.26) kPa比11.60 (7.08, 17.26) kPa]，差异有统计学意义(Z＝－2.73、－4.39，P＝0.006、<0.001)。多因素logistic分析显示，球蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白、LSM是肝纤维化的独立影响因素[OR(95%置信区间)分别为0.865(0.759～0.985)、0.804(0.691～0.935)、0.128(0.023～0.711)、1.251(1.091～1.433)，P＝0.029、0.005、0.019、0.001]。使用球蛋白、LSM、白蛋白、高密度脂蛋白构建新模型(GLAH)，其诊断肝纤维化程度分期≥S2、≥S3和S4期的AUC分别为0.847、0.938、0.909，均高于上述模型。以GLAH>1.12为临界值诊断≥S2期的阳性预测值为95.8%；以GLAH<－1.41为临界值排除≥S2期的阴性预测值为92.3%；可减少48.3% (57/118)的肝活检，准确度为94.7% (54/57)。 结论 FibroScan分别与FIB-4、Forns指数联合时诊断≥S2期及≥S3期的临床价值较佳。GLAH模型具有更高的诊断价值，可较准确地预测CHB合并NAFLD患者的肝纤维化程度，从而减少肝活检的需要。

目的 编制肝癌免疫治疗患者营养及免疫不良事件知信行问卷并检验其信效度，为有针对性地开展健康教育、提高依从性、改善生活质量提供调查及评估工具。 方法 基于知信行理论(KAP)，通过检索文献确定初步调查问卷，选取海口市人民医院30例肝癌免疫治疗的患者进行预调查。组织肝胆外科、肿瘤内科副主任医师，营养师，消化专科护士进行专家函询，根据函询结果修改得到测试版问卷。估算结构效度评价所需最小样本量为322例。采用便利抽样法招募海口市人民医院就诊的接受肝癌免疫治疗的患者填写测试版问卷，按随机数字表法均分为两组，分别进行问卷的探索性和验证性因子分析。以Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度评价问卷信度。 结果 预调查问卷完成时间为(9.57±7.57) min。共发放407份测试版问卷，回收400份有效问卷，回收率98.28%。最终形成的问卷包含了知识、态度、行为3个维度，共27个条目，其中知识维度(9个条目)，态度维度(10个条目)，行为维度(8个条目)。探索性因子分析显示，共提取3个公因子，累计方差贡献率为65.265%。验证性因子分析显示，卡方自由度比为3.956，渐进残差均方和平方根为0.086，残差均方和平方根为0.076，适配度指数为0.871，增值适配指数为0.872。模型拟合度主要指标均在可接受范围内。本次调查问卷总的Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度分别为0.935、0.834、0.933。 结论 肝癌免疫治疗患者营养及免疫不良事件知信行问卷，信效度良好，可以作为初步了解相关患者营养及不良事件知信行现状的测评工具。

膀胱肠瘘是一种罕见的疾病，其患病率低且病因多样，易出现误诊。本文报告了3例不同病因所致膀胱肠瘘的患者，总结其相关临床资料与诊治过程，为临床提供参考。

患者为38岁男性，临床表现为进食哽咽感伴呕吐，X线食管钡剂造影、胸部增强计算机断层扫描和超声胃镜检查均提示食管下段管腔局限性狭窄、管壁增厚，病理学未见恶性病变依据，血清免疫球蛋白G4水平显著升高，组织病理学提示免疫球蛋白G4阳性的淋巴-浆细胞浸润，故明确诊断为免疫球蛋白G4相关性硬化性食管炎。临床上，免疫球蛋白G4累及上消化道的情况罕见，国内未见报道，对该疾病的认识不足常常延误患者的早期诊断和治疗，部分患者行外科手术后才得以确诊。当鉴别不明原因的食管炎与食管狭窄时，临床医师和病理学医师应考虑此病。

炎症性肠病(IBD)是一种慢性、渐进、破坏性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。IBD鉴别诊断困难，难治患者多，早期诊断和治疗至关重要。在持续的炎症状态下，肠道血管通透性增加、白蛋白清除率升高和肝脏合成功能降低引发的低血清白蛋白水平(SAL)是IBD患者的常见并发症之一。SAL与IBD患者的病情严重程度、临床结局、治疗应答情况和手术风险存在关联。本文综述了人血清白蛋白在IBD诊疗、预后方面的价值，旨在为人血白蛋白在IBD中的临床应用提供借鉴。

胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)具有恶变潜能，是胰腺癌的癌前病变之一，准确评估恶性IPMN具有重要的临床指导意义。影像学作为无创、简便的检查方式在良恶性IPMN的鉴别诊断中发挥着重要作用，但目前良恶性IPMN的鉴别仍存在准确性较低、鉴别标准不一等问题。现就IPMN的影像学特征及影像学技术预测和鉴别恶性IPMN的研究进展进行综述，以期为后续相关研究提供参考。