2024年 · 第44卷第04期

多数关于肝癌的研究致力于提高肝细胞癌监测的效力和有效性。与其他癌症一样，监测旨在早期诊断和根治性治疗，降低肝细胞癌相关病死率。肝细胞癌监测的证据支持源于一项乙型肝炎病毒感染患者的大型随机对照试验研究和几项肝硬化患者的队列研究。然而，在临床实践中，监测的有效性受限于各种阻碍，包括风险分层不恰当、实施力度不足、筛查工具准确性欠佳等。为解决这些问题，在此提出以下几个提议：开发新的风险分层算法和生物标志物以更好识别高危个体；加强监测策略的落实；开发灵敏度和特异度更高的影像学和血液学监测工具。新的监测策略不仅需要临床验证，还需要证实其临床实用性，即能否提高早癌的发现率，降低相关病死率。如上述问题得以解决，则可推进精准筛查模式，依据个体肝细胞癌风险制定监测策略，使监测价值最大化。然而，在设计和验证时，必须考虑到实际和协调安排问题。国际肝癌协会就以上问题于2022年6月举办了肝细胞癌风险分层和监测的单一主题研讨会。在此，特呈出这份白皮书，内容包括该领域的现状、正在进行的研究，以及新兴策略转化的阻碍。

目的 了解海南省综合医院医务人员对《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》(以下简称国六共识)和《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》(以下简称指南)的认知与应用现状。 方法 2023年2月20日至5月7日对海南省15家综合医院共1 463名医务人员进行幽门螺杆菌(H.pylori)感染诊疗相关的问卷调查。调查问卷结合国六共识与指南拟定，包括对H.pylori及H.pylori相关性疾病的认知，对H.pylori检测的认知，以及对H.pylori根除、预防方法、根除影响因素的认知等6大版块。统计学方法采用卡方检验。 结果 共回收有效问卷1 463份，问卷有效率为100.00%。1 463名调查对象包括225名消化内科医师与1 238名其他岗位医务人员(包括503名其他内科医师，264名外科医师，471名医技药学医务人员)。78.67%(177/225)的消化内科医师认为我国H.pylori总体感染率>20%，认知率高于其他岗位医务人员[其他内科65.41%(329/503)、外科61.74%(163/264)、医技药学60.30%(284/471)，以下数据均以此岗位排序]，差异有统计学意义(χ2＝30.97，P<0.001)。51.11%(115/225)的消化内科医师认为H.pylori血清学抗体检测不可以作为现症感染的诊断方法，认知率高于其他岗位医务人员[22.07%(111/503)、14.02%(37/264)、12.31%(58/471)]，差异有统计学意义(χ2 ＝152.66，P<0.001)。关于质子泵抑制剂和钾离子竞争性酸阻滞剂在尿素呼气试验前应停用2周、抗菌药物和铋剂应停用4周，消化内科医师的认知率均高于其他岗位医务人员[38.67%(87/225)比23.26%(117/503)、19.70%(52/264)、18.47%(87/471)，60.89%(137/225)比26.64%(134/503)、25.76%(68/264)、23.78%(112/471)]，差异均有统计学意义(χ2 ＝133.70、165.51，均P<0.001)。对于难治性H.pylori感染，98.67%(222/225)的消化内科医师认同进行细菌培养和抗菌药物药敏试验或耐药基因检测指导下的H.pylori感染个体化诊治，认知率高于其他岗位医务人员[91.85%(462/503)、93.56%(247/264)、93.21%(439/471)]，差异有统计学意义(χ2＝20.55，P＝0.002)。70.67%(159/225)的消化内科医师推荐铋剂四联方案，80.44%(181/225)支持10～14 d的H.pylori根除疗程，认知率均高于其他岗位医务人员[46.92%(236/503)、33.33%(88/264)、32.91%(155/471)，67.20%(338/503)、59.09%(156/264)、53.93%(254/471)]，差异均有统计学意义(χ2＝111.25、59.99，均P<0.001)。消化内科医师对国六共识的了解率为85.33%(192/225)，高于其他岗位医务人员[64.21%(323/503)、66.67%(176/264)、57.96%(273/471)]，差异有统计学意义(χ2＝85.47, P<0.001)。 结论 海南省综合医院消化内科医师比其他岗位医务人员更了解国六共识和指南，但对内容的深入掌握仍欠缺，需要进一步加强医务人员对国六共识和指南的学习和应用。

目的 通过比较含头孢呋辛与含阿莫西林的铋剂四联方案治疗幽门螺杆菌(H.pylori)的根除率和不良反应发生率，评估头孢呋辛在青霉素皮试阳性的H.pylori感染患者中的疗效和安全性。 方法 采用前瞻性队列研究，选择2020年12月至2021年12月于苏州大学附属第一医院H.pylori专病门诊接受H.pylori初次根除治疗的患者共498例，根据青霉素过敏史或青霉素皮试结果分为两组，即阿莫西林组(含阿莫西林)和头孢呋辛组(含头孢呋辛)。阿莫西林组纳入394例患者，治疗方案为艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg、枸橼酸铋钾胶囊220 mg、阿莫西林胶囊1 g、克拉霉素缓释片500 mg，2次/d，口服。头孢呋辛组纳入104例患者，治疗方案为艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg、枸橼酸铋钾胶囊220 mg、头孢呋辛酯片500 mg、克拉霉素缓释片500 mg，2次/d，口服。治疗时间均为14 d，治疗结束后4～8周复查13C尿素呼气试验。按意向性治疗集(ITT)分析和符合方案集(PP)分析比较两组的根除率。比较两组不良反应发生率。统计学方法采用卡方检验。 结果 在ITT和PP分析中，阿莫西林组根除率分别为84.3%(332/394，95%置信区间80.6%～87.6%)和90.5%(332/367，95%置信区间87.2%～93.3%)，头孢呋辛组根除率分别为62.5%(65/104，95%置信区间52.7%～71.7%)和69.1%(65/94，95%置信区间58.8%～78.7%)，阿莫西林组根除率均高于头孢呋辛组，差异均有统计学意义(χ2＝24.11、28.44，均P<0.001)。阿莫西林组和头孢呋辛组的不良反应发生率分别为10.9%(43/394)和14.4%(15/104)，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 头孢呋辛＋克拉霉素的铋剂四联方案在青霉素过敏的H.pylori感染患者中未能取得令人满意的根除率。

目的 了解我国消化专科医师对《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》(以下简称国六共识)和《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》(以下简称指南)的认知和应用情况，以便后续有针对性地开展相关培训。 方法 结合国六共识和指南推荐条款拟定问卷内容，包括对国六共识和指南的了解和应用情况，幽门螺杆菌感染的检测、根除适应证、感染与胃肠道微生态的关系、根除治疗方案等。2023年11月1日至30日，采取方便抽样法，使用问卷星网络问卷调查平台，微信发送问卷链接的方法对全国24个省、自治区、直辖市的二级、三级医院1 506名消化专科医师进行问卷调查。采用描述性方法进行统计学分析。 结果 共回收有效问卷1 442份。消化专科医师对国六共识和指南的知晓率为83.7%(1 207/1 442)，仔细阅读过相关内容的占47.2%(680/1 442)。诊断幽门螺杆菌现症感染最常选择的方法为尿素呼气试验(97.4%，1 404/1 442)，然而有53.3%(769/1 442)的医师选择血清学试验。84.3%(1 215/1 442)的消化专科医师能判断出常见的根除治疗适应证。知晓率最高的根除方案是铋剂四联方案(98.5%，1 421/1 442)，大剂量双联方案知晓率为59.1%(852/1 442)，仍有部分医师认为标准三联方案(31.8%，459/1 442)、序贯方案(21.9%，316/1 442)被指南推荐；还有20.2%(291/1 442)的医师经常使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗。阿莫西林＋克拉霉素(65.4%，943/1 442)、阿莫西林＋呋喃唑酮(20.1%，289/1 442)是铋剂四联方案中常用的两种抗生素组合。分别有45.4%(655/1 442)和46.0%(664/1 442)的医师通常在铋剂四联方案治疗中使用钾离子竞争性酸阻滞剂、双倍剂量的质子泵抑制剂。对于多次根除失败的患者，再次行根除治疗时经验性使用最多的抗生素是呋喃唑酮(71.7%，1 034/1 442)。 结论 我国消化专科医师对幽门螺杆菌感染的认知和实践情况与国六共识和指南存在一定偏差，今后需开展相关宣传及培训工作，提高消化专科医师规范化诊疗幽门螺杆菌感染的能力。

目的 探讨平头注射针和锥形导管两种器械样品在结肠憩室粪石嵌顿水压松解治疗中的有效性和安全性。 方法 前瞻性选择2022年5月1日至2023年7月31日在汕头市中心医院内镜中心接受结肠镜检查发现结肠憩室粪石嵌顿者77例。采用随机数字表法将77例患者随机分为平头注射针组(39例，粪石嵌顿51枚)和锥形导管组(38例，粪石嵌顿49枚)。观察两组患者的粪石松解成功率、手术时间和并发症情况。采用独立样本t检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 平头注射针组粪石松解成功率高于锥形导管组[100.0%(51/51)比83.7%(41/49)]，差异有统计学意义(χ2＝9.05，P＝0.002)。平头注射针组与锥形导管组粪石松解成功病例的手术时间比较[(5.7±1.2) s比(5.9±0.8) s]，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在粪石松解过程中，均未出现术中及术后出血、穿孔；平头注射针组有4例患者出现黏膜下注射失误，锥形导管组有3例患者出现黏膜下注射失误，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 两种器械样品在结肠憩室粪石嵌顿水压松解治疗中都是有效和安全的，平头注射针的松解成功率高于锥形导管。

目的 通过高分辨率肛门直肠测压(HR－ARM)探讨功能性肛门直肠痛(FAP)患者的肛门直肠动力和感觉特征。 方法 回顾性收集2020年1月1日至2022年1月31日南京中医药大学附属南京中医院收治的行HR－ARM检查的81例FAP患者(FAP组)的临床资料，同期招募80名健康志愿者作为健康对照组。分析FAP组与健康对照组，FAP组内不同性别患者，以及FAP组内不同亚型(痉挛性肛门痛、肛提肌综合征、非特异性FAP)患者的HR－ARM特征，包括肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时直肠压力、模拟排便时肛管残余压、矛盾性收缩、初始感觉阈值、便意感阈值、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值。采用视觉模拟评分法(VAS)评估FAP组患者的疼痛程度，采用Spearman相关分析VAS与HR－ARM参数的相关性。统计学方法采用独立样本t检验、最小显著差异法、塔姆黑尼T2检验和Mann－Whitney U检验。 结果 FAP组肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值均低于健康对照组[(59.56±24.71) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)比(81.94±15.87) mmHg、(119.04±46.94) mmHg比(154.62±37.95) mmHg、59.00(40.75，80.95) mmHg比83.10(61.78，94.30) mmHg、70.00(55.00，90.00) mL比85.00(60.00，110.00) mL、105.00(87.50，150.00) mL比140.00(100.00，180.00) mL]，差异均有统计学意义(t＝－6.83 、－5.29，Z＝－4.12、－3.12、－2.82；均P<0.01)。FAP组男性患者模拟排便时直肠压力高于健康对照组男性，排便窘迫感阈值低于健康对照组男性[42.40(29.60，57.95) mmHg比31.10(25.85，36.80) mmHg、80.00(62.50，107.50) mL比92.00(81.00，140.00) mL]，差异均有统计学意义(Z＝－1.99、－2.53，均P<0.05)]。FAP组女性患者的肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、排便窘迫感阈值、最大耐受感阈值均低于健康对照组女性[(55.67±21.61) mmHg比(87.04±15.54) mmHg、(102.70±37.09) mmHg比(155.98±31.44) mmHg、52.55(40.53，67.48) mmHg比83.10(61.10，94.50) mmHg、60.00(52.50，81.50) mL比80.00(60.00，100.00) mL、101.00(80.00，128.75) mL比120.00(94.00，155.00) mL]，差异均有统计学意义(t＝－8.77、－8.16，Z＝－4.57、－2.24、－2.14；均P<0.05)。FAP组女性患者的肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时肛管残余压、矛盾性收缩发生率、便意感阈值、排便窘迫感阈值均低于FAP组男性患者[(55.67±21.61) mmHg比(68.28±29.16) mmHg、(102.70±37.09) mmHg比(155.62±46.66) mmHg、52.55(40.53，67.48) mmHg比79.00(59.55，99.25) mmHg、28.6%(16/56)比68.0%(17/25)、44.00(35.00，60.00) mL比60.00(45.00，70.00) mL、60.00(52.50，81.50) mL比80.00(62.50，107.50) mL]，差异均有统计学意义(t＝2.17、5.47，Z＝－2.96，χ2＝11.10，Z＝－2.93、－2.34；均P<0.05)。痉挛性肛门痛亚型FAP患者的肛管收缩压高于肛提肌综合征亚型患者[(140.19±56.51) mmHg比(80.56±30.79) mmHg]，最大耐受感阈值低于非特异性FAP亚型患者[(87.86±17.80) mL比(125.14±48.31) mL]，差异均有统计学意义(t＝2.35、2.02，均P<0.05)。Spearman相关分析显示，FAP组患者的VAS与肛管静息压、肛管收缩压、排便窘迫感阈值均呈负相关(r＝－0.28、－0.23、－0.24，均P<0.05)。 结论 FAP存在肛门直肠动力异常和感觉功能障碍，可能与盆底肌异常、排便时肌肉协调障碍、直肠高敏感性有关。

目的 探讨系统免疫炎症指数(SII)联合肿瘤负荷评分(TBS)(以下简称STS)对于肝内胆管癌(ICC)患者根治性切除术后的预后预测价值，并构建列线图模型。 方法 回顾性分析2016年1月1日至2020年1月31日在郑州大学人民医院(170例，训练集)和郑州大学肿瘤医院(88例，验证集)就诊并接受根治性切除术的258例ICC患者的临床资料(包括肿瘤分化程度、脉管癌栓、淋巴结转移等)，并进行SII、TBS和STS分级。应用多因素Cox回归分析ICC患者预后的独立影响因素，绘制Kaplan－Meier生存曲线和受试者操作特征曲线(ROC)评估SII、TBS和STS对ICC患者根治性切除术后总生存期的预测效能，构建列线图预测模型并采用一致性指数(C－index)和校准曲线评估列线图效能。 结果 训练集170例ICC患者中，SII 1级106例，2级64例；TBS 1级137例，2级33例；STS分级1级98例，2级47例，3级25例。验证集88例患者中，SII 1级33例，2级55例；TBS 1级66例，2级22例；STS 1级30例，2级39例，3级19例。多因素Cox回归分析结果显示，肿瘤分化程度[高分化对比中分化HR＝0.157，95%置信区间(95%CI) 0.045～0.546；高分化对比低分化HR＝0.452，95%CI 0.273～0.750]、STS(3级对比2级HR＝1.966，95%CI 1.148～3.469；3级对比1级HR＝1.405，95%CI 0.890～2.216)、脉管癌栓(HR＝2.006，95%CI 1.313～3.066)、神经侵犯(HR＝1.865，95%CI 1.221～2.850)、淋巴结转移(HR＝1.802，95%CI 1.121～2.896)是ICC患者根治性切除术后总生存期的独立影响因素(均P<0.05)。Kaplan－Meier生存曲线分析显示，SII、TBS和STS均是ICC患者根治性切除术后总生存期的独立影响因素(均P<0.05)。ROC分析显示，SII、TBS和STS预测ICC患者根治性切除术后总生存期的曲线下面积分别为0.566(95%CI 0.479～0.652)、0.585(95%CI 0.499～0.672)、0.657(95%CI 0.522～0.692)。纳入肿瘤分化程度、脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结转移、STS构建列线图模型，训练集和验证集基于列线图模型的C－index分别为0.792(95%CI 0.699～0.825)和0.776(95%CI 0.716～0.833)。训练集和验证集的生存率校准曲线均与参考线贴近，列线图模型在训练集和验证集中预测能力均较佳。 结论 术前进行STS分级是预测ICC患者根治性切除术后总生存期有效且实用的方法，相较于单独的SII和TBS对ICC患者预后具有更好的预测价值。

目的 探讨DNA损伤激活的非编码RNA (NORAD)诱导细胞自噬对食管胃结合部腺癌(AEG)奥沙利铂耐药的影响及分子机制。 方法 收集2023年1月至6月安阳市肿瘤医院诊治的进展期AEG患者AEG及其癌旁正常组织手术标本4对，应用长链非编码RNA微阵列芯片分析AEG及其癌旁组织中NORAD的表达情况。使用新鲜AEG组织标本制备肿瘤组织来源的AEG细胞系(PDC) ，构建PDC和AEG细胞系OE19的奥沙利铂耐药细胞系(PDC-R、OE19-R)，并通过转染shNORAD制备敲减NORAD的PDC-R和OE19细胞系(shNORAD PDC-R、shNORAD OE19-R)。应用生物信息学工具Starbase v3.0和DIANA-lncBase v3.0预测NORAD潜在靶点及其与微RNA-433-3p(miR-433-3p)的相互作用。PDC、PDC-R，OE19、OE19-R细胞分别共转染miR-144-3p和野生型NORAD(NORAD-WT)或突变型NORAD(NORAD-Mut)质粒，应用双萤光素酶报告实验验证NORAD与miR-433-3p的相关性。通过定量反转录聚合酶链反应(qRT-PCR)检测胃正常黏膜细胞系GES-1及AEG细胞系PDC、PDC-R、shNORAD PDC-R、OE19、OE19-R、shNORAD OE19-R中NORAD和miR-433-3p表达水平，蛋白质印迹法检测上述细胞p62和微管相关蛋白1轻链3 B-Ⅱ(LC3B-Ⅱ)的表达。采用细胞计数试剂盒-8(CCK-8)测定奥沙利铂对PDC、PDC-R、shNORAD PDC-R、OE19、OE19-R和shNORAD OE19-R细胞的细胞半数抑制浓度(IC50)。统计学方法采用独立样本t检验。 结果 微阵列芯片分析发现与癌旁正常组织相比，AEG中NORAD表达显著上调(差异表达倍数≥2.0, P<0.05)。生物信息学研究发现miR-433-3p是NORAD的潜在靶点。双萤光素酶报告实验结果显示，在PDC和PDC-R细胞中，NORAD-WT组的相对萤光素酶活性低于NORAD-Mut组(0.441±0.104比0.928±0.204、0.449±0.112比0.947±0.201)，差异均有统计学意义(t＝－14.74、－14.94,均P<0.001)；OE19和OE19-R细胞中双萤光素酶报告实验结果与PDC细胞系相同。qRT-PCR检测结果显示，NORAD在GES-1细胞中的相对表达量(1.016±0.213)低于PDC细胞(2.194±0.322)和PDC-R细胞(4.040±0.336)，且在PDC细胞中相对表过量低于PDC-R细胞，差异均有统计学意义(t＝－14.94、－37.21、－19.43，均P<0.001)；在shNORAD PDC-R细胞中的相对表达量(0.290±0.165)则低于PDC-R细胞，差异有统计学意义(t＝－49.05, P<0.001)。miR-433-3p在GES-1细胞中的相对表达量(1.017±0.248)高于PDC细胞(0.470±0.156)和PDC-R细胞(0.203±0.045)，且PDC细胞中的相对表达量高于PDC-R细胞，差异均有统计学意义(t＝9.15、15.85、8.11,均P<0.001)，在shNORAD PDC-R细胞中的相对表达量(0.699±0.256)也高于PDC-R细胞，差异有统计学意义(t＝9.37, P<0.001)。蛋白质印迹法检测结果显示，PDC-R中LC3B-Ⅱ相对表达量高于PDC细胞(0.426±0.060比0.212±0.041)，shNORAD PDC-R细胞中LC3B-Ⅱ的相对表达量(0.155±0.029)低于PDC细胞，差异均有统计学意义(t＝8.70、－79.45，均P<0.001)；而p62在各细胞系中表现呈相反趋势，在PDC-R中相对表达量低于PDC(0.205±0.031比0.311±0.040)，在shNORAD PDC-R中的相对表达量(0.504±0.084)高于PDC，差异均有统计学意义(t＝－31.19、62.80，均P<0.001)。在OE19细胞系的原始细胞、耐药细胞和NORAD敲减细胞中NORAD和miR-433-3p，以及LC3B-Ⅱ和p62表达变化规律与PDC细胞系相似。CCK-8评估靶细胞活力发现，奥沙利铂对PDC、PDC-R和shNORAD PDC-R细胞的IC50值分别为14.28、22.27和2.51 μg/mL，对OE19、OE19-R和shNORAD OE19-R细胞的IC50值分别为3.95、8.12和1.89 μg/mL。 结论 NORAD在AEG组织及细胞中呈高表达；在奥沙利铂耐药的细胞呈过表达，而且增加了细胞的自噬活性。敲减NORAD后AEG细胞自噬活性受到抑制，而且AEG细胞对奥沙利铂的敏感性增加。

分析2023年3月7日至11月28日在空军军医大学第一附属医院接受乌帕替尼治疗的12例炎症性肠病(IBD)患者的疗效和安全性。12例IBD患者中，11例为溃疡性结肠炎(UC)、1例为生物制剂难治性克罗恩病。经乌帕替尼治疗后，12例IBD患者的临床应答率为8/12，其中UC患者临床应答率为7/11，克罗恩病患者亦出现临床应答；临床缓解率为6/12，均为UC患者。共11例IBD患者进行结肠镜复查，8例出现内镜应答(7例UC和1例克罗恩病患者)，2例达到内镜缓解(均为UC患者)。所有患者均未出现明显不良反应。本研究结果提示，乌帕替尼治疗中至重度IBD患者效果良好，安全性较好。

为提高对遗传性血管性水肿(HAE)胃肠道发作的早期识别率，本研究回顾性收集并分析2020年6月1日至2023年8月31日因腹痛就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科并确诊为HAE患者8例的临床资料，同时复习HAE胃肠道发作相关文献。结果显示8例HAE患者的补体C4为(0.034±0.017) g/L，C1抑制因子水平为(0.051±0.017) g/L，自限性缓解时间为(3.88±0.64) d，腹痛明显时行计算机断层扫描(CT)检查均发现肠壁水肿和腹水。证明补体C4和C1抑制因子是特异性检查指标，反复自限性发作病史和CT表现可提供诊断帮助。

软斑病是一种较为罕见的慢性非特异性肉芽肿性疾病，其病因尚有争议。消化道软斑病主要发生于结直肠，患者可无症状或出现非特异性消化系统症状，内镜下表现多样。确诊软斑病主要依靠病理诊断，镜下见Michaelis-Gutmann小体。消化道软斑病的主要治疗手段是药物与手术治疗。

炎症性肠病(IBD)是一种慢性复发性疾病，需要定期检查评估病情。目前内镜检查是IBD诊断或评估的金标准，但其存在有创、成本高及无法显示肠壁黏膜下各层和肠外病变情况等局限性。近年来，随着超声技术的发展，肠道超声检查(IUS)在IBD中的应用越来越广泛。本文旨在总结IUS在IBD活动度评估、并发症诊断、治疗疗效及术后复发监测中的应用。