2023年 · 第61卷第11期

增强与混合现实技术可实现腹腔镜手术实时融合交互投影，吲哚菁绿分子影像技术通过对肿瘤识别和定位目标肝段，实现了解剖性、功能性、根治性肝切除术，使肝脏外科疾病由传统经验性诊治模式向数字智能化诊治模式转变。中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会和中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制定本共识，对增强与混合现实技术联合吲哚菁绿分子影像导航腹腔镜肝段、亚肝段切除术的优势、流程及要点进行介绍，以使该技术的应用实现流程化和标准化，便于推广。

脊椎肿瘤整块切除是脊椎原发恶性肿瘤、原发侵袭性肿瘤与孤立性转移瘤的重要治疗方式，可达到良好的局部控制，同时改善患者生存预后。然而，囿于脊椎复杂的解剖结构及其周围存在众多重要的组织器官，脊椎肿瘤整块切除手术过程复杂、风险高，是脊椎肿瘤外科治疗的难点与研究热点。通过良好的外科分型与手术策略选择，有经验的脊椎肿瘤外科治疗团队可在脊椎肿瘤整块切除过程中，在取得良好的肿瘤切除边界、达到手术效果的同时降低手术风险。当然，如何对脊椎肿瘤整块切除进行外科分型与手术策略规划需结合临床经验进行进一步总结、研究。

脑部手术对操作的灵活性、精确性、安全性及稳定性要求极高。随着神经影像和手术导航技术的进步，机器人逐渐被引入神经外科手术。近年来，我国自主研发的机器人已应用于深部电极植入、颅内病变穿刺活检和置管引流等手术。国际上，立体定向机器人占据主流，新兴的磁兼容机器人手术辅助系统对震颤过滤、运动缩放和智能避障等技术进行加强。未来研究将聚力提高空间、材料、驱动和成像的磁兼容性，完善精密力感知，加强人工智能技术的应用以及优化远程手术操控，以推进神经外科手术机器人向自动化、精确性、安全性和有效性等更高目标发展。

目的 探讨薄壁裸支架治疗自发孤立性肠系膜上动脉夹层（SIDSMA）的有效性。 方法 回顾性分析2016年1月至2021年1月在嘉兴市第一医院血管外科（20例）和东部战区总医院普通外科（12例）使用薄壁裸支架治疗的SIDSMA患者的资料。男性27例，女性5例，年龄（54.8±9.4）岁（范围：36~75岁）。病变处植入薄壁裸支架，夹层显影仍较明显者行假腔弹簧圈栓塞。观察患者术后症状改善情况，记录随访期间病变部位血管重塑和支架通畅情况。 结果 手术成功率100%。共植入支架51枚，植入1枚17例，2枚11例，3枚4例。32例支架植入后造影显示支架内血流通畅，2例患者加行假腔弹簧圈栓塞，造影示假腔填塞完全。术前腹痛数字评分为（6.1±1.5）分（范围：4~10分），术后1 h降为1.0（1.0）分（范围：0~3分）（W=528，P<0.01）。术前肠系膜上动脉真腔受压程度为（92.3±6.7）%（范围：25%~94%），术后1个月降为0.8（1.2）%（范围：0~3.2%）（W=528，P<0.01）。术后1个月CT血管造影示支架内血流通畅，血管重塑率为（92.3±6.7）%（范围：80%~100%）。术后随访（46.3±17.0）个月（范围：24~76个月），未出现肠道缺血症状，1、2和5年累积一期通畅率均为100%。 结论 薄壁裸支架腔内治疗SIDSMA创伤较小，远期效果较满意。

目的 探讨主髂动脉相关疾病介入术后支架移植物感染的手术治疗策略。 方法 回顾性分析2021年11月至2022年8月南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科收治的6例主髂动脉相关疾病腔内治疗后继发支架移植物感染患者的临床资料。其中男性5例，女性1例，平均年龄64岁（范围：49~79岁）。距离支架移植物感染时间53~3 165 d。6例患者均接受了手术治疗，其中3例采用人工血管施行了解剖外旁路移植术（腋动脉-股动脉、股动脉-股动脉），3例患者采用牛心包补片施行了腹主动脉原位重建术。记录患者围手术期情况、术后感染及严重不良事件的发生情况，评价不同治疗方式和材料的安全性。 结果 所有患者顺利完成手术，住院治疗期间未发生死亡。术中出血量2 000~5 000 ml，术中输血量1 600~5 350 ml。术后随访81~395 d，所有患者手术切口愈合良好，无相关再感染事件发生。1例患者术后消化道出血，1例因术后血管吻合口处出血行二次手术（腹膜后血肿清除术），1例术后因下肢缺血先后进行双下肢截肢术，2例患者出现间歇性跛行。末次随访时所有患者均存活。 结论 对于主动脉支架移植物感染患者，在感染可控且主动脉近远端有足够阻断空间时，主动脉原位重建是一种有效治疗方式，人工血管和牛心包补片均可取得较好短期效果。

目的 探讨采用机器人辅助腹腔镜下改良舌黏膜补片修复复杂输尿管狭窄的治疗效果。 方法 回顾性分析2022年5月—10月南部战区总医院泌尿外科收治的8例输尿管狭窄患者的临床资料。男性6例，女性2例，年龄（45.1±10.2）岁（范围：34~64岁），体重指数（24.6±2.0）kg/m2 （范围：20.7~26.6 kg/m2）。左侧5例，右侧3例，输尿管狭窄长度（3.1±0.7）cm（范围：2.2~4.5 cm）。术前血肌酐（113.8±22.3）μmol/L（范围：96~165 μmol/L）。术中采用后壁黏膜岛状连接输尿管正常两断端预缝合+狭窄段切除+后壁增强吻合+舌黏膜补片输尿管成形术，根据实际狭窄情况取舌黏膜长度2.5~5.0 cm，宽度1.0~1.5 cm，并用大网膜包裹修复段输尿管。记录患者的手术情况、并发症以及近期的随访情况。 结果 本研究8例手术均在机器人辅助腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术。手术时间（226.9±22.8）min（范围：210~255 min），术中出血量（93.8±25.9）ml（范围：75~150 ml），术后引流管留置时间（4.8±1.3）d（范围：3~7 d），术后住院时间（11.1±3.6）d（范围：9~14 d）。术后1周患者发音准确、吐字清晰，可正常进食。术后4~8周拔除双J管。随访时间3~9个月，影像学检查见患侧肾积水明显改善，患侧肾盂分离（1.4±0.8）cm（范围：0~2.3 cm）。术后复查血肌酐（100.1±24.9）μmol/L（范围：76~155 μmol/L）。术后3个月行输尿管镜检复查，可见术侧输尿管全程通畅，黏膜正常。 结论 机器人辅助腹腔镜下改良舌黏膜补片修复输尿管狭窄，近期效果好，为修复输尿管狭窄提供了一种手术选择。

目的 探讨弓状束及上纵束的显微解剖结构及功能磁共振结构，并分析其功能。 方法 2022年 2—12 月于皖南医学院神经系统疾病转化医学中心对10%甲醛固定的10例成人尸头标本（20侧大脑半球）进行实验研究。使用Klingler纤维束剥离方法，在6~40倍显微镜下进行白质纤维束剥离，研究弓状束及上纵束的显微解剖结构，并探究两者与脑深层纤维束的关系；同期对6名健康成人志愿者进行颅脑功能磁共振检查，收集弥散加权成像（DTI）相关数据并进行后处理，将显微解剖及DTI资料进行综合研究。 结果 上纵束Ⅰ位于扣带回的大脑内侧面，扣带沟的上方，上纵束Ⅱ、Ⅲ及弓状束位于大脑外侧面。剥离岛叶灰质皮层、最外囊后，显露外囊和屏状核，后将弓状束和上纵束Ⅱ、Ⅲ剥离，显露放射冠、矢状层纤维束等脑深部纤维束，剥离时发现弓状束、上纵束Ⅱ与脑深部纤维束之间连接紧密。在大脑半球侧裂以上区域，灰质皮层与深部的U形束在冠状位方向无长联络纤维束联系。DTI研究也证实了以上结果。 结论 弓状束与上纵束是位于大脑浅层的主要长联络纤维束，与灰质皮层及U形束有密切联系；同时两者与脑深部纤维束连接紧密。在大脑半球侧裂以上区域，放射冠外侧只有弓状束和上纵束Ⅱ、Ⅲ是前后方向的浅层长联络纤维束，可能参与侧裂以上区域冠状位方向上的顶部与底部灰质皮层间的脑功能信息传递。

目的 探讨冠状位顶椎区“Y”形截骨治疗先天性复杂僵硬性脊柱侧凸的临床效果。 方法 回顾性分析2007年6月到2020年8月于山西医科大学第二医院骨科采用顶椎区“Y”形截骨治疗的66例先天性复杂僵硬性脊柱侧凸患者的临床资料。男性19例，女性47例，年龄（13.1±5.3）岁（范围：2~30 岁）。先天性脊柱侧凸分型：分节不全（25例）、形成障碍（13例）、混合型（28例）；合并胸廓或肋骨畸形25例；合并脊髓畸形45例。记录并比较患者术前、术后即刻和末次随访时的主弯Cobb角、节段Cobb角、顶椎偏距、躯干偏移、胸廓躯干偏移、肩部平衡和冠状位、矢状位平衡。记录手术时间、出血量、住院时间及手术相关并发症等。数据比较采用重复测量方差分析和配对样本t检验。 结果 66例患者均顺利完成手术，初次手术时间（221.4±52.8）min，手术出血量（273.2±41.8）ml，单侧固定19例（28.8%）、双侧固定47例（71.2%）；融合节段为（7.5±2.9）个，椎弓根钉密度为（68.5±20.6）%，住院时间（8.8±1.7）d。患者随访时间（36.7±17.0）个月（范围：24~102个月）。主弯Cobb角由术前的（58.5±18.9）°改善至术后即刻的（21.1±11.8）°，末次随访时为（23.6±15.3）°（F=273.957，P<0.01），平均矫正率为66.2%；节段弯Cobb 角由术前的（47.9±18.0）°，改善至术后即刻的（16.0±11.3）°，末次随访时为（16.8±12.8）°（F=270.483，P<0.01），平均矫正率为69.2%。末次随访时的顶椎偏距、躯干偏移、胸廓躯干偏移、肩部平衡与术前相比均明显改善（P值均<0.05）；手术前后冠状位及矢状位平衡无差异（P值均>0.05）。共5例患者实施了分期手术，均为一期矫形后残留侧弯加重，经二期手术后恢复良好。 结论 顶椎区“Y”形截骨技术治疗先天性僵硬性脊柱侧凸可以取得良好的临床和影像学结果，且无严重并发症发生，可作为治疗先天性复杂僵硬性脊柱侧凸的一种选择。

目的 比较可延伸髓内棒内固定与Williams髓内棒固定联合Ilizarov外固定和包裹式自体髂骨植骨治疗儿童先天性胫骨假关节的初期临床效果。 方法 回顾性收集2013年1月至2020年12月湖南省儿童医院骨科收治的60例经联合手术治疗的Crawford Ⅳ型先天性胫骨假关节患儿的临床资料。根据手术内固定方式不同分为可延伸髓内棒组（30例）和Williams髓内棒组（30例）。可延伸髓内棒组男12例，女18例，年龄为（33.6±6.3）个月（范围：18~44个月）；Williams髓内棒组男10例，女20例，年龄（47.8±8.6）个月（范围：36~66个月）。术后1、3、6、9和12个月分别复查胫腓骨正、侧位X线片及双下肢全长X线片，比较两组患儿的临床治疗效果。组间比较采用独立样本t检验、χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 两组患儿均顺利完成手术，术后随访时间均>2年，可延伸髓内棒组随访（49.5±6.4）个月，Williams髓内棒组（53.7±10.5）个月。可延伸髓内棒组胫骨假关节断端初期骨愈合时间为（5.1±0.8）个月，Williams髓内棒组为（5.0±0.6）个月，差异无统计学意义（t=0.584，P=0.562）；可延伸髓内棒组术后初期骨愈合率为93.3%（28/30），Williams髓内棒组为96.7%（29/30），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.351 P=0.554）；可延伸髓内棒组术后再骨折率为20.0%（6/30），Williams髓内棒组为16.7%（5/30）；可延伸髓内棒组术后双下肢肢体不等长6例（20.0%），肢体长度差为（2.5±1.4）cm（范围：1.5~5.2 cm），Williams髓内棒组8例（26.7%），肢体长度差为（2.8±1.4）cm（范围：1.8~6.0 cm）；术后胫骨近端外翻畸形可延伸髓内棒组4（13.3%）例，外翻角度范围为（12.5±4.9）°（范围：7°~18°），Williams髓内棒组3（10.0%）例，外翻角度为（15.0±6.0）°（范围：9°~21°）；术后踝关节外翻畸形可延伸髓内棒组2（6.7%）例，外翻角度为（11.5±4.9）°（范围：8°~15°），Williams髓内棒组4（13.3%）例，外翻角度为（14.8±6.2）°（范围：6°~20°）；可延伸髓内棒组术后患儿膝关节与踝关节活动正常，无受限，可延伸髓内棒移位4例。Williams髓内棒组术后患儿踝关节活动僵硬30例，髓内棒固定位置无移位。两组患儿术后并发症比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 在儿童先天性胫骨假关节联合手术中应用可延伸髓内棒和Williams髓内棒两种内固定方式均可达到有效的内固定效果，术后初期骨愈合率均较高，术后并发症发生率无差异。两种内固定方式各有优势与缺陷，可根据患儿自身特点选择合适的内固定方式进行固定。

目的 探讨改良Bikini入路髋臼周围截骨术治疗50岁以下发育性髋关节发育不良的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2016年6月至2021年6月于贵州省人民医院骨科行髋臼周围截骨术的39例发育性髋关节发育不良患者的临床资料。其中采用改良Bikini入路（研究组）20例（21髋），改良Smith-Petersen入路（对照组）19例（20髋）。研究组男性3例，女性17例，年龄［M（IQR）］27.5（14.3）岁（范围：11~44岁）；对照组男性2例，女性17例，年龄27.5（19.3）岁（范围：17~47岁）。两组患者均由同一名医师采用同种方式缝合。记录患者的切口长度、手术时间、术中出血量及并发症情况；通过测量X线片，记录手术前后前中心边缘角（ACE）、外侧中心边缘角（LCE）、臼顶倾斜角，测量并计算髋臼对股骨头的覆盖率（AHI），观察截骨愈合时间；记录手术前后Harris髋关节评分、国际髋关节评分（IHOT）-12、疼痛视觉模拟评分（VAS）；记录术后12个月温哥华瘢痕量表（VSS）评分和患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）评分。组间比较采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 患者均顺利完成手术，两组患者手术时间、术中出血量的差异均无统计学意义（P值均>0.05）；研究组切口长度为10.5（5.0）cm，小于对照组的15.0（3.0）cm，差异有统计学意义（W=309.000，P=0.007）。患者随访时间（19.1±11.1）个月（范围：12~60个月）。研究组出现股神经牵拉损伤2例次，坐骨支骨折1例次，均于术后3个月随访时恢复正常，对照组未出现相应损伤。研究组出现股外侧皮神经损伤3例次，对照组2例次。两组各出现切口延迟愈合1例次，均经再次手术清创缝合后愈合；研究组出现耻骨支延迟愈合4例次，对照组5例次。两组患者均无坐骨神经、股血管损伤等严重并发症发生，组间并发症发生率的差异无统计学意义［52.4%（11/21）比40.0%（8/20），χ2=0.631，P=0.427］。患者临床截骨愈合时间为术后（4.5±1.3）个月（范围：3.0~8.0个月）。两组术后矫形效果均良好，组间ACE、LCE、臼顶倾斜角、AHI的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。末次随访时，两组患者VAS、Harris评分、IHOT-12评分的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。研究组的切口瘢痕小于对照组，VSS和POSAS差异均有统计学意义（P值均<0.05）。 结论 改良Bikini入路髋臼周围截骨术治疗50岁以下发育性髋关节发育不良患者，与改良Smith-Petersen入路相比，早期临床疗效相当，具有术后切口瘢痕更小、切口更隐蔽美观的优势，且无严重并发症发生，值得进一步研究推广。

目的 探讨全后足关节镜下距下关节融合治疗成人疼痛性跟距骨桥的临床效果。 方法 回顾性分析2018年3月到2022年2月于徐州市中心医院手足显微外科采用全后足关节镜下距下关节融合技术治疗的17例（17足）成人疼痛性跟距骨桥患者的临床资料。其中男性10例，女性7例，年龄（42.4±7.5）岁（范围：31~58岁）。右侧9例，左侧7例。Rozansky Ⅰ型4例，Rozansky Ⅱ型7例，Rozansky Ⅲ型3例，Rozansky Ⅳ型3例。观察患者术后切口愈合情况及距下关节骨性愈合情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分、健康状况调查简表（SF-36）评分评估患肢疼痛和功能情况。数据比较采用配对样本t检验。 结果 所有患者均获得随访，随访时间（24.8±6.9）个月（范围：12~40个月），无切口感染、深静脉血栓、骨不连、螺钉断裂等并发症发生。1例术前合并腓骨肌痉挛患者，自述术后长时间行走后仍可诱发腓骨肌痉挛，予腓骨短肌延长后症状完全消失。距下关节骨性愈合时间（8.8±2.2）周（范围：6~12周）。末次随访时VAS由术前的（6.4±1.3）分降至（1.3±0.9）分（t=14.114，P<0.01）；AOFAS踝-后足评分由术前的（49.0±8.1）分升至（90.0±5.1）分（t=38.782，P<0.01）；SF-36评分由术前的（50.8±9.5）分升至（91.0±4.9）分（t=20.468，P<0.01），差异均有统计学意义。 结论 全后足关节镜下距下关节融合技术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，可用于成人疼痛性跟距骨桥的治疗。

目的 探讨踝关节源性拇趾腱鞘囊肿的发病机制和行关节镜手术治疗的临床效果。 方法 回顾性分析2019年1月至2021年3月于济宁医学院附属医院手足外科行关节镜手术治疗的21例踝关节源性拇趾腱鞘囊肿患者的临床资料。其中男性15例，女性6例，年龄（52.6±8.2）岁（范围：42~70岁）；初次手术患者9例，外院术后复发患者12例。所有患者术前均行踝关节造影及MRI检查，术中在踝关节镜下行踝关节滑膜清理、踝管处长屈肌腱腱鞘切除术。术后1年复查MRI，记录术后并发症及复发情况，临床效果评估采用美国足踝骨科学会（AOFAS）前足功能评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）。数据比较采用配对样本t检验或Mann-Whitney U检验。 结果 21例患者均顺利完成手术，术中可见患者踝关节后关节囊破裂，踝关节内炎性滑膜增生明显，踝后关节囊破裂口与长屈肌腱腱鞘交通。患者术后均未出现切口感染、血管神经损伤等并发症。术后随访（15.0±2.2）个月（范围：12~18个月），随访期间患者趾体外观及术后MRI均无复发表现。末次随访时，AOFAS评分为（90.8±4.3）分，较术前的（72.8±6.3）分明显增加（t=-10.810，P<0.01）；VAS为［M（IQR）］1.0（1.0）分，较术前的3.0（0.5）分明显降低，差异有统计学意义（Z=-4.081，P<0.01）。 结论 踝关节源性拇趾腱鞘囊肿的发生机制可能为踝关节后方关节囊破裂并与长屈肌腱腱鞘在踝管处交通，关节内滑液通过随长屈肌腱在腱鞘囊滑动产生的唧筒效应，沿着长屈肌腱腱鞘向拇趾趾端聚集，从而出现拇趾腱鞘囊肿。通过踝关节镜下行踝关节滑膜清理、踝管处长屈肌腱腱鞘切除治疗，创伤小、疗效确切。

目的 进一步探讨胰头癌行腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术（RRRLLL）的临床应用价值。 方法 回顾性收集2020年6月至2022年6月中国5家胰腺中心收治的术中采用RRRLLL治疗的221例可切除性胰头癌患者资料（RRRLLL组）和采用传统清扫技术治疗的107例可切除性胰头癌患者资料（传统组）。RRRLLL组患者中，男性144例，女性77例，年龄（67.5±9.0）岁（范围：41.3~81.1岁）。传统组患者中，男性71例，女性36例，年龄（66.3±8.1）岁（范围：45.1~79.2岁）。通过K-S检验、Z检验或χ2检验对组间数据进行统计分析。 结果 RRRLL组手术要求自下腔静脉右侧缘开始向左侧游离后腹膜组织，上至腹腔干上方，下至肠系膜下动脉，左至腹主动脉左侧，包括肠系膜上动脉周围神经丛和淋巴组织及肠系膜动脉鞘。而传统组清扫范围则不包括上述区域。RRRLLL组和传统组患者的年龄、性别分布、肿瘤最大径、T分期、血管侵犯方面的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。RRRLLL组清扫淋巴结数量为（28.7±9.0）枚（范围：18~39枚），传统组为（18.2±8.0）枚（范围：12~21枚），差异有统计学意义（Z=-10.691，P<0.05）。两组术后阳性淋巴结数量、N分期及术后并发症发生情况的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 RRRLLL可在一定程度上提高胰头癌手术的彻底性，提高后腹膜淋巴结的清除率。

颅颈交界区畸形是包括颅底凹陷、扁平颅底、寰枢椎脱位、小脑扁桃体下疝、寰枕融合等骨、软组织和（或）神经系统结构异常的统称。由于上述畸形常同时存在，解剖学变异复杂，因此恰当的影像学检查方法和评估参数对于疾病特点描述和疗效评估具有重要价值。基于X线片测量的McRae线、Chamberlain线、Wackenheim线、斜坡枢椎角等，被广泛应用于颅底凹陷、扁平颅底的评价；随着MRI和CT技术的广泛应用，矢状位倾角、冠状位倾角、延髓脊髓角，以及更复杂的多轴评价体系越来越多被报道。本研究对既往报道的相关影像学参数及相应测量方式进行了综述，并重点关注了灵敏度和一致性较高的参数以及具有高证据等级的研究，为颅颈交界区畸形的影像评价提供参考。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是发病率最高的胰腺囊性肿瘤，具有恶变倾向，而IPMN发生癌变后，患者的5年生存率不足40%。因此，早期识别恶变病例并手术切除可明显改善患者预后。各临床指南依据影像学特征、临床表现及血清肿瘤标志物等推荐了IPMN恶变的相关因素，其中主胰管扩张≥10 mm、存在实性成分或强化的壁结节及梗阻性黄疸等是公认的高危因素。然而，临床实践表明，现有指南推荐的危险因素对预测IPMN恶变的准确率并不高，主要问题在于指南推荐的危险因素特异度较低，使可随访观察的病例接受了非必要的手术切除。近年来，基因组学、影像组学及人工智能等新技术和新方法的发展极大推动了IPMN的研究进展。内镜超声下肿瘤囊液穿刺结合DNA、RNA等分子检测及影像组学结合机器学习建模等均在提高恶变IPMN的预测准确率方面展现了优越性，未来将成为辅助IPMN诊疗的重要工具。