2023年 · 第61卷第09期

肠系膜是指由两层腹膜包裹血管、淋巴及神经，将肠管固定于腹后壁的结构。从肠系膜上动脉根部开始，肠系膜沿肠管呈扇形展开，跟随直肠止于盆底，直肠系膜是腹腔内肠系膜在盆腔内的延续。直肠侧方结构复杂，传统观点中这一区域被称为直肠侧韧带，但从胚胎发育和膜解剖角度去理解，可以把直肠侧方的结构视作直肠侧系膜。直肠侧系膜是直肠与盆腔侧壁血管、神经、淋巴管沟通的桥梁，同时具有固定直肠的作用，也是低位直肠癌发生侧方淋巴结转移的解剖基础。全直肠系膜切除术中明确辨认直肠侧系膜及其周围结构并保证其完整性，是确保肿瘤根治和保护盆腔自主神经的重要环节。

目前新辅助放化疗后直肠癌临床完全缓解缺乏统一标准，现有标准下判断的临床完全缓解距真正的病理学完全缓解尚有很大距离。由于新辅助放化疗后的组织水肿和纤维化，MRI判断局部病灶分期存在很大不确定性。由于残留癌灶主要存在于肌层，肠镜活检的准确性大大降低。经肛门局部切除能够切除全层肠壁组织，比较准确地获得病灶缓解的真实状态，但存在影响肛门功能、并发症发生率较高、追加手术难度增加等问题。在目前临床完全缓解诊断的基础上，作者提出了结合经肛多点全层穿刺活检病理学标准的改进临床完全缓解的概念，在不增加并发症和不影响肛门功能的前提下，有可能提高临床完全缓解的准确性，提高临床完全缓解患者接受等待观察治疗的安全性，有必要进行深入研究以获得确切的结论。

儿童及青少年分化型甲状腺癌在流行病学、临床特征及分子特征方面与成人相比存在许多差异。其发病率极低，具有较高的淋巴结转移率、腺外侵犯率和复发率，但病死率低于成人。低龄患儿往往表现出更高的复发率、更多的淋巴结转移和腺外侵犯。此外，针对分子特征的研究结果提示，基因变异的多样性造成了儿童及青少年分化型甲状腺癌不同于成人的临床表现，基因融合的发生率明显高于成人，点突变的发生率低于成人，可能与肿瘤的高侵袭性等临床病理学特征及不良预后紧密相关。

胆囊是胆道系统恶性肿瘤中较常见的肿瘤发生部位。胆囊癌约占新发恶性肿瘤的0.6%，占恶性肿瘤相关致死疾病的0.9%。目前已确定的胆囊癌发生危险因素包括女性、年龄>65岁、无症状胆石症及肥胖等。手术切除是早期胆囊癌的唯一治愈手段，部分中晚期胆囊癌可通过扩大性切除达到根治目的。但肝切除范围、淋巴结清扫范围及是否联合胆管切除、血管重建和多器官切除仍存在一定争议。在新辅助治疗后，高达1/3的局部晚期胆囊癌患者可从二次手术治疗中获益。仅有少部分高复发风险的胆囊癌患者可从术后辅助治疗中获益。随着针对不同靶点的靶向药物的出现及基因检测在胆道系统恶性肿瘤中的应用，靶向治疗及PD-1/PD-L1抑制剂可能成为胆囊癌新的标准治疗方案。

目的 探讨基于术后不良病理学特征建立Ⅰ~Ⅲ期结肠癌预后预测模型的效力。 方法 回顾性收集2016年1月1日至2017年12月31日就诊于国内7家三甲医院的Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者的病理学及预后信息，共纳入1 650例患者，男性963例，女性687例，年龄［M（IQR）］62（18）岁（范围：14~100岁）。中位随访时间51个月。采用Cox比例风险回归模型筛选不良病理学特征、制作列线图和评分模型，选用Bootstrap重抽样法进行模型的内部验证，使用一致性指数评价模型的区分度，利用校准曲线评估模型的校准度，使用Kaplan-Meier法绘制风险分组后的生存曲线，使用Cox单因素回归比较亚组间生存率的差异。 结果 无病生存的独立预后因素包括年龄（HR=1.020，95%CI：1.008~1.033，P=0.001）、T分期（T3：HR=1.995，95%CI：1.062~3.750，P=0.032；T4：HR=4.196，95%CI：2.188~8.045，P<0.01）、N分期（N1：HR=1.834，95%CI：1.307~2.574，P<0.01；N2：HR=3.970，95%CI：2.724~5.787，P<0.01）和淋巴结获取数目（≥36枚：HR=0.438，95%CI：0.242~0.790，P=0.006）。基于年龄、T分期、N分期、淋巴结分类二分类变量（<12枚和≥12枚）的评分模型（模型1）的一致性指数为0.723，基于年龄、T分期、N分期、淋巴结分类多分类变量（<12枚、12~<24枚、24~<36枚、≥36枚）的评分模型（模型2）的一致性指数为0.726。建立基于淋巴结多分类变量的评分系统，将风险评分≤1 划分为低危组（n=711），2~4划分为中危组（n=626），≥5 划分为高危组（n=313），3 年无病生存率分别为96.3%、89.0%、71.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 淋巴结获取数量是Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者术后无病生存的独立预后因素，将其作为多分类变量与T、N分期联合具有良好的预后预测效力。

目的 探讨降结肠、乙状结肠癌及直肠癌第253组淋巴结转移的影响因素，总结第253组淋巴结阳性患者的预后。 方法 回顾性分析2015年1月至2019年12月在中国医学科学院肿瘤医院、中日友好医院、北京协和医院、解放军总医院第一医学中心和北京大学肿瘤医院完成手术的降结肠癌、乙状结肠癌、直乙交界癌和直肠癌患者的临床资料。根据纳入和排除标准，共纳入3 016例患者，男性1 848例，女性1 168例，年龄≥60岁者1 675例，年龄<60岁者1 341例。利用中国医学科学院肿瘤医院数据，采用二元Logistic回归模型分析第253组淋巴结转移的影响因素。根据影响因素构建列线图，以其他中心数据作为外部验证集，通过受试者工作特征曲线下面积和校准曲线评价列线图有效性。利用中国医学科学院肿瘤医院数据，将第253组淋巴结阳性组与阴性组进行1∶2倾向性评分匹配，卡钳值为0.05。采用多因素 Cox比例风险模型筛选独立预后因素。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。 结果 （1）肿瘤最大径≥5 cm（OR=4.496，95%CI：1.344~15.035，P=0.015）、T分期（T4期比T1期，OR=11.284，95%CI：7.122~15.646，P<0.01）、N分期（N2期比N0期，OR=60.554，95%CI：7.813~469.055，P=0.043）、肿瘤分化程度（中分化比高分化，OR=1.044，95%CI：1.009~1.203，P=0.044；低分化比高分化，OR=1.013，95%CI：1.002~1.081，P=0.013）、肿瘤位置（乙状结肠比降结肠，OR=9.307，95%CI：2.236~38.740，P=0.002）、病理学类型（黏液腺癌比腺癌，OR=79.923，95%CI：15.113~422.654，P<0.01；印戒细胞癌比腺癌，OR=27.309，95%CI：4.191~177.944，P<0.01）、脉管瘤栓阳性（OR=3.490，95%CI：1.033~11.793，P=0.044）是第253组淋巴结转移的独立影响因素。（2）列线图预测模型训练集曲线下面积为0.912（95%CI：0.869~0.955），外部验证集曲线下面积为0.921（95%CI：0.903~0.937）。校准曲线显示模型的预测结果与实际观测结果具有较好的一致性。（3）倾向性评分匹配后，阴性组未达到中位生存期，阳性组中位生存期为20个月，阴性组1、3、5年总体生存期分别为83.9%、61.3%、51.6%，阳性组分别为63.2%、36.8%、15.8%。T4期（HR=3.067，95%CI：2.357~3.990，P<0.01）、N2期（HR=1.221，95%CI：0.979~1.523，P=0.043）、第253组淋巴结阳性（HR=2.902，95%CI：1.987~4.237，P<0.01）是独立的不良预后因素。 结论 肿瘤最大径≥5 cm、T4期、N2期、肿瘤位于乙状结肠、不良病理学类型、低分化和脉管癌栓是第253组淋巴结转移的影响因素。第253组淋巴结阳性提示预后较差，对于有上述因素的肠癌患者应严格清扫第253组淋巴结。

目的 探讨经肛直视下多点全层穿刺活检（TMFP）技术判断直肠癌新辅助治疗后肿瘤残留的可行性和准确性。 方法 采用多中心前瞻性研究方法。前瞻性纳入2020年4月至2022年11月首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京友谊医院、山东大学齐鲁医院、武汉大学中南医院四家医院的78例进展期中低位直肠癌患者的临床和病理学资料，患者在新辅助治疗后实施了TMFP。男性53例，女性25例，年龄［M（IQR）］61（13）岁（范围：35~77岁），肿瘤下缘距肛缘距离5（3）cm（范围：2~10 cm），新辅助治疗后等待时间73（26）d（范围：33~330 d）。采用16 G组织活检针以残留病灶为中心经肛做13点穿刺，标本独立送检，记录穿刺并发症。通过灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确性比较TMPF与临床完全缓解（cCR）诊断病理学完全缓解（pCR）的一致性，通过配对χ2检验比较诊断效力。 结果 TMFP前评估cCR病例27例，接受体内穿刺36例，每例患者穿刺针数13（8）针（4~20针），穿刺标本发现癌残留24例。TMFP判断pCR的灵敏度（100%比60%，χ2=17.500，P<0.01）和准确性（88.5%比74.4%，χ2=5.125，P=0.024）均高于cCR，差异有统计学意义。在cCR判断基础上实施TMFP，将cCR的阳性预测值从77.8%提高到91.3%（χ2=0.834，P=0.361），准确性从74.4%提高到92.6%（χ2=4.026，P=0.045）。体内穿刺判断pCR的准确性为94.4%，体外穿刺为83.3%（χ2=1.382，P=0.240）。随病例数的增多，TMFP的判断准确性逐步提高（χ2=7.112，P=0.029）。 结论 TMFP技术上可行，可以提高对新辅助治疗后直肠癌pCR判断的灵敏度和准确性，为cCR的判断提供病理学依据，有助于等待观察策略的安全开展。

目的 探讨延长等待时间对局部进展期直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩的影响。 方法 回顾性收集2012年1月至2021年12月在海军军医大学第一附属医院完成新辅助放化疗的728例局部进展期直肠癌患者的临床和病理学资料，主要研究终点为持续完全缓解。男性498例，女性230例，年龄［M（IQR）］58（15）岁（范围：22~89岁）。使用Logistic回归分析等待时间是否为持续完全缓解的独立影响因素，采用曲线拟合的方法描绘累计持续完全缓解率与等待时间的关系；根据等待时间将患者分为传统组（4~<12周）581例和延长组（12~<20周）147例，采用t检验、Wilcoxon秩和检验或χ2检验比较两组患者肿瘤退缩情况、器官保留情况、手术情况等，采用Log-rank检验比较两组患者生存曲线差异。 结果 全组患者持续完全缓解比例为21.6%（157/728）。等待时间是患者达到持续完全缓解的独立影响因素，每延长1 d的OR值为1.010（95%CI：1.001~1.020，P=0.031）。累计持续完全缓解率随等待时间的延长而增加，在第10周时，累计持续完全缓解率的增速最大。延长组患者的持续完全缓解比例更高［27.9%（41/147）比20.0%（116/581），χ2=3.901，P=0.048］，在随访期内，延长组的患者器官保留比例更高［21.1%（31/147）比10.7%（62/581），χ2=10.510，P=0.001］。传统组和延长组患者3年无局部复发/再生生存率分别为94.0%和91.1%，3年无病生存率分别为76.6%和75.4%，3年总体生存率分别为95.6%和92.2%，两组患者无局部复发/再生生存、无病生存和总体生存的差异均无统计学意义（χ2=1.878，P=0.171；χ2=0.078，P=0.780；χ2=1.265，P=0.261）。 结论 延长等待时间有利于肿瘤退缩，等待时间延长为新辅助放化疗后12~<20周有可能提高患者的持续完全缓解率和器官保留率，且不增加手术难度，并对患者的肿瘤学结局影响较小。

目的 探讨基于高分辨T2WI及弥散加权成像（DWI）的放射组学模型在预测Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者微卫星稳定性状态中的价值。 方法 回顾性收集青岛大学附属医院2016年2月至2020年10月连续收治的175例Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者资料，男性 119 例，女性56 例，年龄（63.9±9.4）岁（范围：37~85岁）。微卫星稳定性患者152例，微卫星不稳定性患者23例。以7∶3的比例将患者随机分为训练组123例和验证组52例。利用ITK-SNAP软件在每位患者的T2WI及DWI图像中标记感兴趣区域，用PyRadiomics提取7类放射组学特征，在去除冗余特征及特征归一化后，使用最小绝对收缩和选择算子进行特征选择。基于支持向量机在训练组中构建1个临床模型、3个放射组学模型和1个临床-放射组学模型，并使用受试者工作特征曲线下面积、灵敏度、特异度、准确性在验证组中评估模型性能。 结果 筛选出与直肠癌患者微卫星状态最相关的3个临床特征（年龄、肿瘤分化程度、肿瘤下缘距肛缘距离）及6个放射组学特征（2个DWI相关特征和4个T2WI相关特征）。临床-放射组学模型在训练组中的曲线下面积为0.95，验证组中为0.81，优于临床模型（0.68，Z=0.71，P=0.04），与T2WI+DWI模型诊断效能相当（0.82，Z=-0.21，P=0.83）。 结论 术前T2WI与DWI的放射组学特征与Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者微卫星稳定性状态相关，基于此构建的模型表现出了较高的分类效能。

目的 基于直肠MRI探讨直肠癌患者一般情况、骨盆形态及肿瘤对前腹膜反折高度的影响，探讨前腹膜反折与MRI侧方淋巴结转移的关系。 方法 回顾性收集2020年8月至2022年9月北京协和医院基本外科结直肠组直肠癌数据库中432例肿瘤位于前腹膜反折或其下方患者的资料，并纳入98例非直肠癌患者资料作为对照。肿瘤组男性308例，女性124例，年龄［M（IQR）］62（16）岁（范围：24~85岁）；对照组男性53例，女性45例，年龄60（22）岁（范围：27~87岁）。使用MRI测量前腹膜反折高度、骨盆及肿瘤参数。建立多因素线性回归模型分析前腹膜反折高度的独立相关因素，并使用倾向性评分匹配法平衡上述因素，比较匹配后两组的前腹膜反折高度。建立有序Logistic回归模型分析前腹膜反折参数与MRI侧方淋巴结转移的关系。 结果 肿瘤组前腹膜反折高度为（98.7±14.4）mm（范围：43.3~154.0 mm），对照组为（95.1±12.7）mm（范围：68.0~137.9 mm）。多因素线性回归分析结果显示体重越重（B=0.519，95%CI：0.399~0.640，P<0.01）、坐骨棘间径越小（B=-0.172，95%CI：-0.294~-0.049，P=0.006）、前骨盆深度越深（B=0.109，95%CI：0.005~0.213，P=0.039），则前腹膜反折高度越大。倾向性评分匹配后，肿瘤组前腹膜反折高度仍大于对照组［（98.3±14.2）mm比（95.1±12.7）mm，t=-1.992，P=0.047］。有序Logistic回归显示肿瘤侵犯无腹膜段直肠越长是MRI侧方淋巴结转移的独立影响因素（OR=1.016，95%CI：1.002~1.030，P=0.021），而肿瘤下缘至肛缘距离则不是（OR=0.986，95%CI：0.972~1.000，P=0.058）。 结论 体重越重、骨盆越深越窄，则前腹膜反折位置越高。前腹膜反折与MRI侧方淋巴结转移存在一定联系。

目的 探讨儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）临床病理学特征和预后出现明显差异的年龄截点。 方法 回顾性分析2011年1月至2020年12月中国医科大学附属第一医院甲状腺外科收治的年龄≤18岁行手术治疗的74例DTC患者的临床病理学资料，男性20例，女性54例，年龄［M（IQR）］16（4）岁（范围：8~18岁）。首先根据年龄影响预后的受试者工作特征曲线确定年龄截点，根据年龄截点将纳入患者分为两组，再通过Cox比例风险回归模型行单因素和多因素分析，验证年龄是否为独立预后因素；随后使用Kaplan-Meier生存曲线绘制不同年龄患者的生存曲线，并通过生物信息学分析各年龄组患者的差异基因及可能影响的信号转导通路。 结果 受试者工作特征曲线确定的年龄截点为15岁。年龄≤15岁是肿瘤复发的唯一预后因素（HR=4.427，95%CI：1.236~15.859，P=0.022）。年龄≤15岁的DTC患者颈部淋巴结转移数目更多，术后10年无复发生存率更低（50.4%比84.1%，P=0.018）。基因富集分析和差异基因鉴定显示两个年龄组间的差异基因与转化生长因子β信号转导通路以及一些代谢相关信号转导通路相关。 结论 年龄≤15岁的患者颈部淋巴结转移数目较多，年龄≤15岁是儿童及青少年DTC的唯一不良预后因素。对于年龄较小的DTC患者，应采取更加积极的治疗措施和更加严密的术后管理策略。

目的 探讨改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术进行甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫的可行性。 方法 回顾性分析2022年1—10月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科接受改良无充气经锁骨下入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术的31例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。其中男性2例，女性29例，年龄（32.6±8.3）岁（范围：17~55岁）。甲状腺原发灶最大径［M（IQR）］为1.06（1.16）cm（范围：0.53~2.44 cm），淋巴结转移灶最大径为（1.04±0.37）cm（范围：0.44~1.88 cm）。记录手术时间、住院时间、清扫淋巴结数目及术后并发症。患者术后通过门诊随访，随访截至2022年11月30日。 结果 所有手术均在腔镜下顺利完成，无中转开放。手术时间为160（20）min（范围：100~215 min），术后住院时间为4（2）d（范围：2~14 d）。中央区及颈侧区淋巴结清扫获取的淋巴结数目分别为11（12）枚（范围：0~37枚）和（34.7±14.8）枚（范围：15~69枚）。术后发生暂时性甲状旁腺功能减退4例，均在术后1个月恢复；喉返神经损伤1例，继续随访评估是否为暂时性损伤。颈侧区淋巴结清扫相关并发症包括1例乳糜漏，经保守治疗痊愈；霍纳综合征1例，术后3个月恢复正常。随访过程中，未见肿瘤残留或复发。 结论 改良无充气经锁骨下入路腔镜颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌是可行的，手术清扫彻底，切口隐蔽性好，有临床运用价值。

目的 比较改良免充气经锁骨下入路腔镜手术与传统开放手术治疗cN0期单侧甲状腺乳头状癌的临床效果。 方法 回顾性分析2020年10月至2022年11月于吉林大学第一医院普通外科中心甲状腺外科接受单侧甲状腺癌根治术的135例cN0期单侧甲状腺乳头状癌患者的资料。男性37例，女性98例，年龄（43.2±8.8）岁（范围：21~59岁）。51例接受改良免充气经锁骨下入路腔镜手术（腔镜组），84例接受传统颈部切口手术（开放组）。采用t检验、Wilcoxon秩和检验和χ2检验比较两组手术结果。 结果 所有经锁骨下入路腔镜甲状腺手术均顺利完成，无中转开放手术。与开放组相比，腔镜组手术时间［M（IQR）］稍长［73.5（22.5）min比90.0（30.0）min，Z=-5.831，P<0.01］，引流量更多［60（25）ml比95（45）ml，Z=-6.275，P<0.01］，住院费用更高［22 687（3 488）元比26 652（2 431）元，Z=-6.944，P<0.01］，甲状旁腺自体移植率更高［15.5%（13/84）比60.8%（31/51），χ2=29.651，P<0.01］。两组的中央区完全显露率、术后住院时间、清扫淋巴结数目、转移淋巴结数目、手术前后C反应蛋白比值及手术前后甲状旁腺素等差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 改良免充气经锁骨下入路腔镜手术的创伤和安全性与开放手术相当，手术时间稍长，引流量略多，住院费用略高，下位甲状旁腺原位保留难度增加。

目的 探讨睾丸鞘膜恶性间皮瘤的临床表现、诊断和预后。 方法 回顾性分析2010年1月到2022年10月在中山大学肿瘤防治中心泌尿外科诊治的7例睾丸鞘膜恶性间皮瘤患者的临床和病理学资料。7例患者初诊年龄［M（IQR）］为49（23）岁（范围：27~64岁）。主要临床表现有阴囊肿大7例，鞘膜积液2例。3例患者发生腹膜后淋巴结转移，2例患者合并远处转移（肺，肺门、纵隔及锁骨上淋巴结）。 结果 3例患者初治即接受患侧根治性睾丸切除术，2例在外院接受了经阴囊睾丸切除术，2例因诊断为鞘膜积液在外院先接受了睾丸鞘膜切除术，病理学检查结果证实后在中山大学肿瘤防治中心泌尿外科接受了根治性睾丸切除术。常见的肿瘤标志物均未明显升高。2例患者PD-L1免疫组化染色呈阳性。1例患者接受了术后辅助化疗，2例患者在肿瘤复发后接受了一线化疗。使用的化疗方案包括顺铂+培美曲塞方案等。随访截至2022年10月，3例复发，其中2例因肿瘤进展死亡。中位总体生存期35个月（范围：4~87个月），中位无复发生存期6个月（范围：2~87个月）。 结论 睾丸鞘膜恶性间皮瘤早期可积极行根治性睾丸切除术，术后密切随访。转移性肿瘤的全身治疗可选择顺铂+培美曲塞方案，免疫检查点抑制剂是否可作为二线治疗方案值得进一步研究。