2021年 · 第59卷第11期

尿路上皮癌是常见的泌尿系恶性肿瘤。含铂化疗方案作为局部晚期或转移性尿路上皮癌的标准一线治疗虽有效，但部分患者无法耐受，且存在复发风险。免疫治疗为尿路上皮癌患者带来了新的治疗策略，免疫检查点抑制剂极大提升了临床疗效和生存获益，目前已有用于局部晚期或转移性尿路上皮癌治疗的报道。近年来，学者们对各种含免疫检查点抑制剂的联合治疗策略在不可手术的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者中的应用进行探索，结果显示其疗效确切，不仅为临床治疗提供了更多选择，也成为未来尿路上皮癌联合治疗和精准治疗的重要方向。

因其罕见性和复杂性，尿道直肠瘘的治疗仍是泌尿外科医师的重大挑战。近年来，多项临床回顾性研究结果证实了各类带蒂组织瓣间置于直肠和尿道的可行性，为尿道直肠瘘的治疗提供了新的解决方案，取得了较满意的效果。相较于传统的单纯瘘修补术，带蒂组织瓣有足够的组织厚度及明确的血供，弥补了传统手术中尿道吻合口及直肠瘘口组织较薄、血供差的不足，使尿道直肠瘘的术后复发率明显降低。另一方面，因瘘的病因、位置，瘘口的大小，医师的偏好不同，手术入路存在差异。各类自体带蒂组织瓣的解剖学、血供特点也影响着其临床应用。作为泌尿外科和结直肠外科共有的疾病，多学科协作诊治为尿道直肠瘘的处理带来了更多方案。期待有更多的多中心、大样本临床研究为尿道直肠瘘治疗的优化提供参考。

目的 比较经耳廓后沟入路和经口腔前庭入路单孔腔镜甲状腺手术的临床效果。 方法 回顾性分析中山大学肿瘤防治中心头颈外科2021年6—8月开展的10例经耳廓后沟入路单孔腔镜甲状腺手术病例（耳后组）和2016年1月至2021年6月同中心开展的21例经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术病例（口腔组）的资料。耳后组男性2例，女性8例，年龄（48.2±13.9）岁（范围：28~67岁）；口腔组男性5例，女性16例，年龄（31.3±8.2）岁（范围：21~49岁）。两组患者均接受单侧腺叶+峡部切除。耳后组通过耳后沟处长3 cm单孔切口建腔，置入“手套式”套管，保留肩胛舌骨肌，左右拉开胸锁乳突肌和颈前肌，暴露并连续完整切除甲状腺单侧腺叶及中央区淋巴结。采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验和Fisher确切概率法等比较两组患者的手术结果。 结果 两组患者均顺利完成手术。耳后组的手术时间长于口腔组［（256.8±77.0）min比（201.2±54.9）min，t=2.31，P=0.028］，耳后组术后24 h C反应蛋白较术前增幅低于口腔组［8.58（13.24）mg/L比46.24（48.88）mg/L，Z=-4.311，P<0.01］。耳后组与口腔组淋巴结清扫数目无差异［2（5）枚比2（3）枚，Z=-0.326，P=0.759］。耳后组无并发症发生。 结论 与经口腔前庭入路相比，经耳廓后沟单孔腔镜甲状腺单侧腺叶+峡部切除术将切口隐蔽至耳后，解剖量小，能达到肿瘤连续完整切除。

目的 探讨中国前列腺癌患者循环肿瘤DNA（ctDNA）中TP53突变的临床特征及预后价值。 方法 前瞻性纳入2018年5月至2019年6月在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科确诊的239例前列腺癌患者，确诊年龄为（65.4±7.6）岁（范围：45~85岁）。通过目标序列捕获和二代测序检测血浆中ctDNA的TP53突变。分析接受不同治疗的患者TP53突变状态与无进展生存时间的相关性。对不同亚组进行Kaplan-Meier分析，绘制生存曲线，并采用Log-rank进行比较。采用Cox回归模型估算多变量校正后的HR及其与无进展生存时间相关的95%CI。 结果 存在TP53突变的患者比例为15.9%（38/239）。151例患者初诊时存在转移，TP53突变患者初诊转移比例更高［78.9%（30/38）比60.2%（121/201），χ²=4.829，P=0.028］，处于转移性去势抵抗阶段的比例更高［68.4%（26/38）比42.8%（86/201），χ²=8.434，P=0.004］。TP53突变患者接受常规雄激素剥夺治疗、阿比特龙治疗、多西他赛治疗的中位无进展生存时间分别为13.0、4.7、3.0个月，TP53野生型患者分别为17.0、11.0、5.0个月。多因素分析结果显示，在接受阿比特龙治疗和多西他赛治疗的患者中，TP53突变是无进展生存时间的独立预后因素（HR=2.23，95%CI：1.26~3.94，P=0.006；HR=1.92，95%CI：1.01~3.66，P=0.047），在雄激素剥夺治疗患者中未发现这一趋势。 结论 TP53突变与存在转移、患者处于去势抵抗阶段相关，同时也是接受阿比特龙、多西他赛治疗患者的无进展生存时间的独立预后因素。

目的 探讨不同入路机器人辅助前列腺癌根治术的早期效果。 方法 回顾性分析2018年3月至2020年3月北京协和医院泌尿外科同一术者完成的44例机器人辅助前列腺癌根治术的病例资料，患者平均年龄65.9岁（范围：46~81岁）。手术经膀胱前入路完成24例（前入路组），经膀胱后入路完成20例（后入路组）。采用t检验、χ²检验和Fisher确切概率法比较两组患者的术前临床资料、围手术期相关结果及术后尿控情况。 结果 两组患者的年龄、前列腺体积、术前前列腺特异性抗原及Gleason评分均无差异（P值均>0.05）。前入路组与后入路组的手术时间［（184±43）min比（193±42）min，t=-0.599，P=0.55］、术中出血量［（218±88）ml比（225±115）ml，t=-0.244，P=0.81］、病理学分期（T2/T3期：15/9比12/8，χ²=0.029，P=0.87）、切缘阳性率［29.2%（7/24）比30.0%（6/20），χ²=0.004，P=0.95］的差异均无统计学意义。以不使用成人纸尿裤为判断标准，前入路组拔尿管即刻及术后3、6、12个月达到尿控的患者分别为1、6、20、23例，后入路组分别为6、11、19、19例，后入路组拔尿管即刻达到尿控的比例高于前入路组［30.0%（6/20）比4.2%（1/24），P=0.04］，两组术后3、6、12个月达到尿控比例的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 经膀胱后入路行机器人辅助前列腺癌根治术，相较于经膀胱前入路不延长手术时间，不增加出血量，且可提高术后早期尿控恢复比例。

目的 探讨泌尿外科后腹腔镜手术中两种建立后腹腔方法的安全性和并发症。 方法 回顾性分析山西白求恩医院泌尿外科2020年1月至2021年6月收治的83例接受后腹腔镜手术患者的病例资料。男性47例，女性36例，年龄（48.3±11.3）岁（范围：35~71岁）。43例采用Hasson方法建立后腹腔（Hasson组，第1通道选择在第12肋与腋后线交界处或腰三角处），40例采用改良Hasson方法建立后腹腔（改良Hasson组，第1通道选择在腋中线上髂嵴上1.5 cm处）。采用t检验、χ²检验、Fisher确切概率法比较两组患者手术安全性指标及并发症。 结果 两组患者的性别、年龄、体重指数、腰长、身高差异均无统计学意义（P>0.05）。与Hasson组相比，改良Hasson组从切皮到建立后腹腔时间更短［（8.56±2.64）min比（5.32±1.36）min，t=6.949，P<0.01］，建腔出血量更少［（15.32±6.09）ml比（9.85±3.55）ml，t=4.951，P<0.01］。改良Hasson组的套管切口疝、皮下气肿发生率低于Hasson组［20.9%（9/43）比2.5%（1/40），P=0.015；18.6%（8/43）比2.5%（1/40），P=0.030］。 结论 改良Hasson法建立后腹腔，技术简单、快速、可行，为泌尿外科医师提供了一种有效和便利的选择。

目的 探讨经腹腔入路腹腔镜根治性肾切除术（LRN）中应用两体一面解剖技术定位肾动脉的临床效果。 方法 回顾性分析2016年1月至2019年12月实施经腹腔入路LRN并应用两体一面解剖技术定位肾动脉的206例肾肿瘤患者资料，其中71例来自开封市中心医院泌尿外科，135例来自郑州大学第一附属医院泌尿外科。男性126例，女性80例，中位年龄54岁（范围：35~82岁）。肿瘤位于左肾102例，右肾104例，肿瘤最大径（6.8±2.5）cm（范围：3.0~12.7 cm）。术中循生殖静脉定位肾静脉，以肾静脉复合体、肾下极复合体和腰大肌平面作为两体一面解剖标志定位肾动脉，记录两体一面解剖技术的实施情况、肾动脉解剖特征及其定位时间、血管相关并发症等。不同侧别手术结果的比较采用χ²检验或t检验。 结果 手术均顺利完成，手术时间（54.4±13.6）min（范围：22~116 min），无中转开放，未发生肝、脾或肠管等副损伤。163例为单支肾动脉，43例为2~4支肾动脉，肾动脉主干之外共检出副肾动脉60支。右侧手术检出副肾动脉的比例为27.9%（29/104），高于左侧手术的13.7%（14/102）（χ²=6.251，P=0.012）。肾动脉主干在肾静脉下、后方直接定位占80.1%（165/206），因位置偏高，在肾静脉复合体上缘开窗辅助定位占19.9%（41/206）。副肾动脉在肾静脉下、后方直接定位占76.7%（46/60），因位置偏高，辅助开窗定位占23.3%（14/60）。左侧手术肾动脉定位时间为（21.2±9.4）min（范围：11~43 min），右侧为（17.5±9.3）min（范围：9~32 min），两侧差异有统计学意义（t=2.840，P=0.005）。术中估计出血量（51.8±25.2）ml（范围：20~400 ml），发生4例血管损伤并发症，予以腔镜下处理，1例接受输血治疗。 结论 经腹腔入路腹腔镜LRN中以肾静脉复合体、肾下极复合体和腰大肌平面作为标志能够准确定位多种位置和解剖类型的肾动脉，肾动脉定位时间较短，血管损伤并发症发生率低。

目的 探讨利用机器人手术系统行双侧腋窝乳晕入路甲状腺手术的安全性和有效性。 方法 回顾性分析联勤保障部队第九六〇医院甲乳外科2014年2月至2019年5月连续1 000例应用机器人手术系统行双侧腋窝乳晕入路甲状腺手术患者的临床资料。男性216例，女性784例，年龄（42.3±11.5）岁（范围：7~75岁）。甲状腺良性肿瘤270例；恶性肿瘤730例，肿瘤最大径（7.9±6.7）mm（范围：0.1~60.0 mm）。 结果 999例患者成功完成机器人甲状腺手术，1例中转开放手术。术后住院时间（7.5±2.5）d（范围：2~30 d）。730例甲状腺癌患者中，乳头状癌725例，微小乳头状癌占79.3%（579/730）。清扫中央区淋巴结（11.2±6.1）枚（范围：1~44枚），清扫颈侧区淋巴结（14.0±8.8）枚（范围：1~52枚），颈部淋巴结阳性比例50.8%（371/730）。术后暂时性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤发生率分别为24.70%（247/1 000）和5.60%（56/1 000），术后永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤发生率均为0.20%（20/1 000）。随访（35.4±15.2）个月（范围：10.4~76.2个月），4例患者发生局部淋巴结复发。所有患者均对术后美容效果满意。 结论 对于甲状腺良性肿瘤、合并中央区或颈侧区淋巴结转移的早期甲状腺癌患者，利用机器人手术系统行经双侧腋窝乳晕入路甲状腺手术安全有效，具有理想的美容效果。

目的 探讨病灶清除联合全乳探查冲洗联合一期微整形治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的效果。 方法 采用单中心前瞻性随机对照研究方法，于2017年3月至2019年9月入组在武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科拟接受手术治疗的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者。根据文献报道及前期工作基础，采用优效性检验计算样本量，共纳入97例患者。采用随机数字表法分组，52例患者行病灶清除联合全乳探查冲洗联合一期微整形术（观察组），45例行经验性乳腺病灶切除术联合筋膜组织瓣成形术联合乳头乳晕矫正术（对照组）。主要研究终点为复发率，次要研究终点为手术并发症、切口愈合时间、术后患者满意度等。组间比较采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、χ²检验、Fisher确切概率法等。 结果 两组均完成手术，无严重并发症发生。患者随访（15.2±1.9）个月（范围：12~24个月），两组术后并发症发生率［7.7%（4/52）比6.7%（3/45），P=1］、引流时间［（8.6±0.6）d比（8.4±0.8）d，t=1.921，P=0.053］和住院时间［（7.7±0.6）d比（7.6±0.5）d，t=1.633，P=0.102］的差异均无统计学意义。观察组复发率低于对照组［3.8%（2/52）比24.4%（11/45），χ²=8.819，P=0.003］，观察组美容效果（Z=-2.657，P=0.008）和患者满意度（Z=-5.730，P=0.000）优于对照组。 结论 病灶清除联合全乳探查冲洗联合一期微整形术对难治性肉芽肿性小叶性乳腺炎患者具有较好的治疗效果及美容价值。

目的 探讨巴德-吉亚利综合征（B-CS）合并下腔静脉血栓形成患者行溶栓治疗的效果及其影响因素。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2013年1月至2020年8月收治的67例B-CS合并下腔静脉血栓形成患者的资料。男性30例，女性37例，年龄（47.7±11.1）岁（范围：18~72岁）。所有患者均行下腔静脉置管溶栓治疗，溶栓后行下腔静脉成形术，记录患者血栓溶解情况、并发症及治疗结果。采用t检验、χ²检验、Mann-Whitney U检验进行溶栓治疗效果的单因素分析，采用非条件Logistic回归模型进行多因素分析。 结果 67例患者中，47例最终溶栓成功，溶栓第1、2、3、4周的溶栓成功率分别为9.0%、29.9%、64.2%、70.1%。溶栓第1、2、3、4周的导管相关感染发生率分别为1.5%、4.5%、14.9%、31.3%。所有患者下腔静脉成形术围手术期未发生症状性及急性肺栓塞等严重并发症。溶栓成功组和溶栓失败组的血栓长度［（36.7±18.1）mm 比（52.0±16.4）mm，t=-3.234，P=0.002］、Child-Pugh分级（A~C级分别为37、8、2例比10、8、2例，Z=-2.310，P=0.021）、预开通下腔静脉比例［68.1%（32/47）比35.0%（7/20），χ²=6.313，P=0.012］差异有统计学意义。多因素分析结果显示，血栓长度（OR=0.948，95%CI：0.913~0.984，P=0.005）、预开通下腔静脉（OR=5.451，95%CI：1.469~20.228，P=0.011）是溶栓效果的独立影响因素。 结论 B-CS合并下腔静脉血栓形成患者溶栓治疗效果满意，溶栓时间应以3周内为宜。溶栓失败的患者行下腔静脉成形术安全、有效，预开通下腔静脉是提高溶栓效果的重要方法。

目的 探讨胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后中远期腹段假腔重塑的影响因素。 方法 回顾性分析2009年11月至2019年11月在解放军总医院第一医学中心血管外科确诊为Stanford B型主动脉夹层（B型夹层）并接受TEVAR治疗的患者资料。纳入术后腹主动脉段有残余裂口而胸段无裂口、随访1年以上的急性或亚急性长段夹层病例，排除存在手术相关并发症及创伤、马方综合征导致夹层的病例。最终纳入51例患者，男性45例，女性6例，年龄（49.4±10.6）岁（范围：31~72岁）。患者符合下述任何一条标准归入扩张组：（1）腹段假腔最大增长速度≥3 mm/年；（2）腹主动脉最大径≥50 mm；（3）腹段假腔直径增长≥10 mm。采用χ²检验、t检验及非参数检验进行单因素分析。将P≤0.1的变量纳入Logistic回归进行多因素分析，并用受试者工作特征曲线计算定量资料的截点值。 结果 稳定组30例，扩张组21例。与稳定组相比，扩张组术后早期内脏动脉段残余裂口数量更多［2（1）个比1（1）个，Z=-2.829，P=0.005］，腰动脉发自假腔数量更多［5（6）支比3（5）支，Z=-2.025，P=0.043］。多因素分析结果显示，内脏动脉段残余裂口数量（OR=3.966，95%CI：1.552~10.131，P=0.004）是腹段假腔重塑不良的独立影响因素。受试者工作特征曲线显示，内脏动脉段残余裂口数量截点值为≥2个，曲线下面积为0.718。 结论 TEVAR后腹段假腔不良重塑发生率高。内脏动脉段残余裂口数量≥2个是腹段假腔重塑不良的独立影响因素，临床应加强对此类患者的随访。

目的 探讨超声骨刀辅助下“分区式”椎板切除治疗重度胸椎黄韧带骨化症的安全性及临床效果。 方法 回顾性分析2015年10月至2018年10月于郑州市骨科医院脊柱外科采用超声骨刀辅助下“分区式”椎板切除术治疗的36例重度胸椎黄韧带骨化症患者的临床资料。男性17例，女性19例，年龄（57.3±10.2）岁（范围：43~80岁）。根据胸椎黄韧带解剖特征及骨化病理过程，将每个减压节段划分为椎板上1/3区、骨化黄韧带两侧区、移行区、骨化黄韧带与脊髓紧密接触区，采用不同的手术策略依次进行减压操作。手术前后采用改良日本骨科协会评分系统（mJOA）评估神经功能状态，评价患者的手术效果，并观察手术并发症情况。数据分析采用配对样本t检验。 结果 36例患者均顺利完成手术，手术时间（88.6±24.6）min（范围：60~150 min）；术中出血量（426.7±167.4）ml（范围：250~800 ml）。随访时间（27.2±7.7）个月（范围：12~48个月）。末次随访时mJOA评分（9.0±1.5）分，与术前的（5.4±1.8）分相比，差异有统计学意义（t=13.59，P<0.01）；mJOA评分改善率为（65.7±22.1）%，其中痊愈17例（47.2%），显效13例（36.1%），有效4例（11.1%），无效2例（5.6%）。10例患者在分离或切除硬膜骨化时出现脑脊液漏，术后采取综合保守治疗后均痊愈。2例患者出现术后短暂性神经功能恶化，给予提高平均动脉压、神经营养药物等治疗后，神经功能逐渐恢复至术前状态。随访中均未发现神经功能障碍加重、手术节段后凸畸形等情况。 结论 超声骨刀辅助下“分区式”椎板切除术治疗重度胸椎黄韧带骨化症，可在术中直视骨化黄韧带与椎管内结构的位置关系，准确指导手术减压，具有操作安全、减压彻底等优点，手术效果良好，是临床的一种手术选择。

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，治疗手段通常分为开放手术与腔内治疗。腔内技术以操作简易、创伤小、康复快、安全性高、并发症少等优点，逐渐成为临床治疗尿道狭窄的重要方法之一。等离子、激光等各种设备的普及和新型尿道支架、移植物的应用，使腔内手术操作更方便，损伤更小，但由于尿道狭窄病因的多样化及解剖结构的特殊性，腔内治疗效果仍不甚理想，部分患者远期疗效欠佳。尿道内放射治疗、腔内注射药物或干细胞及新型导尿管等非手术方式也正在尿道狭窄中进行探索性应用，结果显示有利于改善腔内手术效果。近年来国内外各种腔内微创治疗手段和药物在尿道狭窄上取得了较多新进展，但仍需更多前瞻性随机对照研究证实其可行性、有效性，并确定恰当的手术时机。

由于手术、放化疗等手段的治疗效果有限，免疫治疗的出现为膀胱癌治疗带来了新希望。程序性死亡受体1（PD-1）/PD-1配体（PD-L1）抑制剂作为免疫检查点抑制剂，在晚期膀胱癌的治疗中显示出了良好的抗肿瘤活性，且安全性良好，已被NCCN指南推荐用于晚期膀胱癌的二线治疗。PD-1/PD-L1抑制剂已经覆盖了晚期膀胱癌一线或二线治疗、一线化疗后维持治疗，肌层浸润性膀胱癌的辅助、新辅助治疗，卡介苗灌注失败的高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗等，相关研究或已取得了一定的效果，或正在进行中，尚有待进一步深入研究，有望为临床上膀胱癌的治疗提供新的思路。

胰腺导管腺癌在消化系统肿瘤中的发病率逐年上升，其恶性程度高，患者预后差，5年生存率不足8%。胰腺癌对放化疗不敏感，寻找新的药物治疗方式十分重要。近年来，分子靶向治疗在血液系统恶性肿瘤、非小细胞肺癌和黑色素瘤等疾病中取得了一定进展，在胰腺癌中大量的作用靶点亦有所尝试，如基因突变靶点、重要信号通路靶点、受体靶点等。这些靶向药物的单独或联合使用在临床前模型和部分临床试验中显示出良好效果，部分方案已成为胰腺癌患者的规范治疗方案，尚未进行大规模临床试验的其他方案也为未来胰腺癌靶向治疗提供了多种潜在可能性。