2017年 · 第55卷第04期

近20多年来，我国急性Stanford A型主动脉夹层诊疗取得了飞速发展，主要得益于三方面的进步，分别是在Stanford分型的基础上提出了我国主动脉夹层的细化分型，右腋动脉插管心肺转流及选择性脑灌注技术成为Stanford A型主动脉夹层手术心肺转流基础策略，全主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术(孙氏手术)成为治疗Stanford A型主动脉夹层的标准术式。然而，我国主动脉夹层诊疗工作还存在诸多问题亟待解决，主要为"不规范""不成熟""不及时" ，即缺乏完整全面的、能够体现主动脉夹层诊疗特点的规范或指南，围手术期器官保护和术中血液保护技术仍有较大缺陷，患者从发病到手术所需时间较长。我国急性Stanford A型主动脉夹层的诊治任重道远，只有汇聚更多同仁的才智与力量，才能取得进一步的发展，让更多患者受益。

Stanford A型主动脉夹层根部重建主要包括对主动脉窦夹层、主动脉瓣和冠状动脉开口的处理。主动脉窦部重建及升主动脉替换术较易掌握，适用于多数患者，但在治疗主动脉窦部明显扩张、内膜严重破损患者时有一定局限。主动脉根部复合替换术(Bentall手术)广泛用于窦部明显病损患者，但也舍弃了一部分质地良好的主动脉瓣，增加了不必要的人工瓣膜相关并发症。保留瓣膜的主动脉根部替换术既可切除病变管壁又能保留自身瓣膜，其中主动脉根部重塑术(Yacoub手术)操作较简单但有远期瓣环扩大可能；主动脉根部再植术(David手术)远期疗效好但手术难度大，是否适用于Stanford A型夹层尚存争议。近年来，国内外学者就不同主动脉根部重建策略进行了有益探索，为进一步提高Stanford A型主动脉夹层患者的中远期疗效奠定了基础，并推动Stanford A型主动脉夹层治疗向规范化、个体化迈进。

急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉重要分支动脉时，病变更加复杂，严重时可导致重要器官灌注不良综合征甚至器官功能衰竭。目前对夹层累及分支动脉的病理解剖、分型、分期及病理生理改变的认识已渐成熟，但尚不够完善。此外，对于此类复杂病变的处理策略也呈现多样化，某些方面可能还未形成共识，而充分了解复杂病变的解剖和病理生理改变对外科医师选择合理的治疗策略至关重要。随着主动脉疾病基础研究、影像技术及外科手术理念的不断发展与完善，治疗急性Stanford A型主动脉夹层同期处理分支动脉的技术日益受到重视，相关问题也需要深入探讨。

胃癌术后恰当的淋巴结检出数目及准确的阳性淋巴结个数是实现患者精准分期的必要保障之一。在NCCN指南推荐的最低15枚淋巴结检出数目基础上，尽可能多地检出可使患者更多获益。手术因素、患者、肿瘤病理学特征、术后分拣均可影响淋巴结检出数目。相比于传统触摸法，去脂技术和亚甲蓝染色能提高淋巴结检出率；纳米碳示踪法有利于显示淋巴管脉络，有助于检出微小淋巴结。解放军总医院普通外科的阶段性研究成果表明，由手术医师参与的二次分检能提高淋巴结检出数目。为建立规范和标准，淋巴结检出流程还需更多探索和研究。

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉根部时不同处理方式的临床效果。 方法 回顾性分析2008年1月至2015年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科接受主动脉根部处理的351例急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料。男性272例，女性79例；年龄22～83岁，平均年龄(52±13)岁。根据主动脉根部直径、瓣叶结构及夹层受累情况选择手术方式，接受主动脉根部重建术218例，主动脉根部重建＋主动脉瓣悬吊成形术34例，Bentall手术99例。主动脉根部重建方法为根据主动脉根部夹层剥离的形态剪裁涤纶片并置于主动脉中层和外膜之间，然后在主动脉内膜面垫衬带状涤纶片，将内膜面带状涤纶片、主动脉中层、夹层中的涤纶片和外膜用5－0聚丙烯缝线连续缝合形成新的近端主动脉，再将撕脱的主动脉瓣交界重新固定于主动脉窦壁。采用χ2检验、Fisher确切概率法、t检验和方差分析对不同手术方式的效果进行比较。 结果 全组患者的心肺转流时间、主动脉阻断时间和低温停循环时间分别为(250±78)、(171±70)和(31±10)min，3种术式间差异无统计学意义。全组患者术后30 d病死率为9.4%(33/351)，主要死因为多器官功能衰竭，3种术式差异无统计学意义(9.6%、8.8%、9.1%)。随访0.5～90.0个月，平均随访时间为(26.0±23.0)个月，3种术式的生存率差异无统计学意义(77.7%、77.4%、77.8%)。随访期间1例患者在首次术后1年因重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦部直径50 mm接受二次Bentall手术，其余患者未再接受主动脉根部相关手术。 结论 急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉根部的处理方式主要根据主动脉根部直径、瓣叶结构及夹层受累情况来决定。对于大部分患者，主动脉根部重建安全、有效。

目的 探讨Stanford A型主动脉夹层再手术治疗的效果。 方法 回顾性分析2008年8月至2016年10月南京医科大学附属南京医院胸心血管外科施行二次手术的14例Stanford A型主动脉夹层术后发生手术后并发症的患者。男性10例，女性4例；年龄41～76岁，平均(57±12)岁。首次手术为升主动脉替换术3例，升主动脉＋右半弓替换术4例，马方综合征合并夹层行主动脉根部替换术(Bentall手术)3例，主动脉瓣＋升主动脉替换术(Wheat手术)1例，升主动脉替换＋全主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术(孙氏手术)1例，Wheat手术＋孙氏手术1例，Bentall手术＋孙氏手术1例。再手术距首次手术0.3～10.0年，平均(4.8±3.1)年。再手术原因包括吻合口部分裂开、主动脉瓣关闭不全、假性动脉瘤形成、残余主动脉或假腔增粗。再手术术式选择吻合口修补、主动脉瓣置换或孙氏手术。 结果 14例患者顺利完成手术。心肺转流时间107～409 min，平均(204±51)min；主动脉阻断时间60～212 min，平均(108±35)min；10例行深低温停循环、低流量选择性脑灌注，灌注时间16～38 min，平均(21±11)min。无手术早期死亡，1例患者术后50 d死于肺炎。术后3例发生并发症，其中急性肾功能衰竭2例，肺部感染1例，均于治疗后痊愈。13例患者康复出院。生存患者随访16～45个月，平均(26±12)个月，随访期间无夹层破裂、截瘫和死亡病例。 结论 Stanford A型主动脉夹层术后根部残余夹层或远端弓部扩张的患者应及时手术治疗，手术难度及风险均较初次主动脉夹层手术增加，应注意主动脉操作的规范和准确，尽量施行孙氏手术，可获得满意的短期及长期临床结果。

目的 探讨急性Stanford A型主动脉夹层(简称A型夹层)手术后发生急性肾损伤(AKI)行连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者院内死亡的预后因素。 方法 回顾性分析2015年3月至2016年9月首都医科大学附属北京安贞医院心外科急性A型夹层手术后出现AKI应用CRRT治疗的60例患者。男性43例，女性17例，平均年龄(50±14)岁。记录患者的人口学特征、疾病相关信息、围手术期资料、CRRT期间临床指标等；通过单因素和多因素Logistic回归分析确定院内死亡的独立预后因素。 结果 60例患者中，21例患者死亡(35%)。死亡患者年龄≥60岁的比例(χ2＝6.851，P＝0.003)、CRRT后12 h乳酸值(t＝－3.631，P＝0.004)、CRRT后24 h乳酸值(t＝－2.986，P＝0.032)、体重指数>25 kg/m2的比例(χ2＝5.660，P＝0.041)、心肺转流时间(t＝－2.720，P＝0.001)与存活患者差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁(OR＝16.450，95% CI：2.172～84.589)、CRRT后12 h高乳酸值(OR＝1.719，95% CI：1.998～2.960)、长时间心肺转流(OR＝1.028；95% CI：1.004～1.052)(P均<0.05)是患者院内死亡的独立预后因素。 结论 年龄≥60岁、CRRT后12 h高乳酸值、长时间心肺转流是急性A型夹层手术后发生AKI行CRRT患者院内死亡的独立预后因素，识别预后因素对提高此类患者救治成功率有益。

目的 探讨联合应用抽吸减容术与淋巴静脉吻合术治疗下肢继发性淋巴水肿的临床效果。 方法 回顾性分析2013年11月至2015年2月首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科联合应用抽吸减容术与淋巴静脉吻合术治疗的49例下肢继发性淋巴水肿患者的临床资料。均为女性，年龄31～70岁，平均(52±10)岁。均有盆腔或腹股沟区手术史，其中接受过宫颈癌根治术32例、子宫内膜癌根治术11例、卵巢癌根治术1例、良性肿瘤切除术2例、腹股沟淋巴结清扫术2例、直肠癌根治术1例；合并放疗史30例。有患肢反复丹毒发作病史23例，发作频率为(2.1±3.9)次/年。利用重复测量方差分析检验治疗前后患肢肿胀程度的变化，再采用t检验进行两两比较；同时对比患肢术前术后淋巴管感染发作情况。 结果 联合治疗后7 d、6个月和12个月患肢与健肢各径线差值分别为(0.17±1.36)cm、(1.25±1.62)cm和(1.58±1.56)cm，均较治疗前的(4.92±2.16)cm明显减小(t＝－5.712、－5.777、－5.765，P值均<0.01)；联合治疗后7 d、6个月和12个月患肢与健肢体积差值分别为(522±799)ml、(726±973)ml和(889±895)ml，均较治疗前的(2 729±1 335)ml明显减小(t＝－5.905、－6.093、－5.777，P值均<0.01)。联合治疗后6个月内丹毒发作频率为0.0(0.0，0.0)次/6个月；6～12个月为0.0(0.0，0.0)次/6个月，均较联合治疗前的0.0(0.0，2.0)次/年有所下降(P值均<0.05)。患肢松软程度及坠胀感均较治疗前明显好转。 结论 联合应用抽吸减容术与淋巴静脉吻合术治疗下肢继发性淋巴水肿有效，且在观察期内疗效确切，患肢淋巴水肿无明显复发征象。

目的 探讨双侧管状通道下微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS－TLIF)治疗单节段腰椎滑脱症的临床疗效。 方法 回顾性分析同济大学附属同济医院脊柱外科2014年10月至2015年11月对21例腰椎滑脱症患者施行双侧管状通道下MIS－TLIF的临床资料。21例患者中，男性11例，女性10例，年龄35～82岁，平均年龄60.7岁；滑脱类型：退变性滑脱18例，峡部裂性滑脱3例；滑脱程度：Ⅰ°滑脱17例，Ⅱ°滑脱4例；滑脱节段：L4－5滑脱17例，L5－S1滑脱4例。记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及术中射线暴露时间；术前、术后3个月和末次随访时，以视觉模拟量表评分(VAS)评估患者腰痛及腿痛的程度，以Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者功能改善情况；测量椎间隙平均高度、腰椎Cobb角和手术节段Cobb角、腰椎滑脱指数，评价椎间孔恢复及腰椎矢状位曲度改变情况。末次随访时，以Siepe评价标准评估椎间融合情况，以MacNab量表评估临床治疗效果。手术前后影像学与功能学的比较使用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 所有病例均顺利完成手术，手术时间(235.2±30.2) min，术中出血量(238.1±130.3) ml，术后引流量(95.7±57.1) ml，术中射线暴露(47.1±8.8)次。统计学结果显示，术后3个月与术前相比，腰痛VAS(t＝11.1，P<0.01)、腿痛VAS(t＝17.8，P<0.01)，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)；末次随访时与术前相比，腰痛VAS(t＝21.9，P<0.01)、腿痛VAS(t＝22.2，P<0.01)、ODI(t＝30.1，P<0.01)，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)；末次随访时与术后3个月相比，腰痛VAS(t＝10.5，P<0.01)、腿痛VAS(t＝5.4，P<0.01)，差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。术后3个月与术前相比，椎间隙平均高度(t＝－10.9，P<0.01)、腰椎Cobb(t＝－2.4，P<0.05)及手术节段Cobb(t＝－5.2，P<0.01)、腰椎滑脱率(t＝17.1，P<0.01)，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)；末次随访时与术前相比，椎间隙平均高度(t＝－10.5，P<0.01)、腰椎Cobb(t＝－2.7，P＝0.01)及手术节段Cobb(t＝－4.2，P<0.01)、腰椎滑脱率(t＝18.6，P<0.01)，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)，腰椎滑脱获得复位。末次随访时，按照Siepe评价标准评估，1级12例、2级7例；按照MacNab量表评估，优17例，良3例，可1例。 结论 双侧管状通道下MIS－TLIF治疗单节段腰椎滑脱症安全、有效。

目的 探讨同种异体半髁或半平台移植重建邻近膝关节肿瘤切除后骨缺损的临床效果。 方法 2007年1月至2015年12月共22例累及股骨半髁或胫骨半侧平台的骨原发恶性肿瘤(12例)和良性侵袭性肿瘤(10例)患者在第四军医大学附属西京医院骨科接受治疗，男性14例，女性8例，年龄8～65岁，平均35岁。其中累及股骨半髁14例，累及胫骨半侧平台8例。在计算机导航辅助下按照术前设计的安全边界进行截骨，选择经数字骨库匹配好的异体骨，股骨侧采用异体半髁复合人工半髁假体重建，胫骨侧采用异体半平台重建。随访时间5～116个月，中位随访时间60个月。采用美国骨肿瘤学会功能评分(MSTS)和国际保肢协会(ISOLS)影像学评分评价术后关节功能，并记录相关并发症。 结果 12例恶性肿瘤患者中2例局部复发，行截肢手术，保肢率为83%；3例发生肺转移，其中1例死亡，2例带瘤存活；9例无瘤生存。Kaplan－Meier生存分析结果显示，5年无病生存率为73%。10例良性侵袭性肿瘤无局部复发和肺转移。末次随访时MSTS平均为26分，ISOLS影像学评价为78%～94%，平均90%。术后发生浅表感染1例、内固定螺钉断裂1例。14例股骨髁部肿瘤重建术后未发现异体骨塌陷、骨折；8例胫骨肿瘤患者重建术后6例出现异体骨塌陷、骨折。 结论 同种异体半髁复合人工半髁假体是股骨远端半髁肿瘤切除后重建的可行方案，可防止异体骨骨折和关节退变；对于胫骨近端局限于半侧平台内的肿瘤，异体半平台可以重建切除后骨缺损。

目的 探讨胸腺切除＋前纵隔脂肪清扫治疗重症肌无力的远期疗效并分析预后相关因素。 方法 回顾性分析2006年1月至2015年10月在安徽医科大学附属省立医院胸外科接受胸腺切除＋前纵隔脂肪清扫术的72例重症肌无力患者的临床资料。男性32例，女性40例；手术时年龄10～70岁，平均39.5岁。采用χ2检验对性别、手术时年龄、术前病程、术前是否服用激素、改良Osserman分型、胸腺病理等可能影响预后的因素进行单因素分析，并用Logistic回归进行多因素分析。 结果 72例患者随访6～75个月，中位随访时间37个月，21例(29.2%)完全稳定缓解，18例(25.0%)药物缓解，20例(27.8%)改善，9例(12.5%)无变化，4例(5.6%)恶化。单因素及多因素分析结果显示，术前病程(OR＝22.871，95% CI：2.813～185.917，P＝0.003)、Osserman分型(OR＝0.103，95% CI：0.014～0.774，P＝0.027)是术后有效的独立预后因素。 结论 胸腺切除＋前纵隔脂肪清扫治疗重症肌无力远期疗效好。术前病程、Osserman分型是术后有效的独立预后因素，术前病程<6个月、全身型患者的预后较好。

目的 调查不同疾病患者住院期间营养状态变化。 方法 2014年6月至9月在国内34家医院进行研究；按以下标准纳入6 638例住院患者：(1)所患疾病为恶性肿瘤(2 487例)，消化系统良性疾病(1 358例)，神经系统良性疾病(1 043例)，骨性良性疾病(451例)，呼吸系统良性疾病(395例)，心血管系统良性疾病(227例)，甲状腺乳腺良性疾病(179例)，内分泌系统疾病(149例)等进行调查；(2)住院时间7～30 d；(3)年龄≥18岁。于入院和出院24 h内记录患者临床资料、进行人体体格测量，应用营养风险筛查(NRS－2002)和主观全面营养评定(SGA)工具评估营养状况；记录住院期间营养支持情况。计量资料组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料和等级资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。 结果 共纳入住院患者6 638例，男性3 861例，女性2 777例，男女比例为1.4∶1.0；中位年龄为60岁；中位身高为1.66 m；中位体重为62 kg；中位体重指数(BMI)为22.9 kg/m2。与入院时相比，恶性肿瘤患者出院时的体重、BMI、握力、上臂围和小腿围较入院时均显著降低(t＝20.15～259.67，P值均<0.01)；消化系统良性疾病患者的体重和小腿围显著下降(t＝35.27、60.40，P<0.01)；骨性良性疾病患者的体重显著下降(t＝2.12，P＝0.033)；甲状腺乳腺疾病患者的体重、握力和上臂围均显著下降(t＝2.79～10.18，P值均<0.01)；恶性肿瘤患者出院时营养风险(NRS－2002)发生率显著升高(χ2＝21.275，P＝0.000)；恶性肿瘤和骨性疾病患者，出院时中度以上营养不良(SGA)发生率显著升高(χ2＝62.318，P＝0.000；χ2＝11.312，P<0.01)；其他类型疾病患者出入院结果比较差异无统计学意义；本组存在营养风险的患者，除消化系统良性疾病患者外，其他病患接受营养支持的比例不超过50%，并且肠外营养的应用比例较高。 结论 恶性肿瘤住院患者营养问题尤为突出，其入院时营养风险或营养不良发生率较高，出院时有恶化表现；应规范住院期间的营养治疗，重视出院患者的营养状况筛查和评价，合理干预，预防体重丢失，提高生活质量。

目的 探讨同种异体来源的富血小板血浆(PRP)促进创面胶原合成的作用及机制。 方法 采用7周龄雄性SD清洁级大鼠50只，10只大鼠用来制备富血小板血浆，其余40只大鼠随机分为PRP组和对照组，每组各20只，PRP组大鼠创面涂抹0.1 ml同种异体的PRP，对照组涂抹同等剂量的生理盐水，观察创面再生愈合情况，采用Masson染色分析细胞及组织形态学变化，免疫印迹法检测Ⅰ型和Ⅲ型胶原的蛋白表达情况；采用实时定量PCR检测Ⅰ型和Ⅲ型胶原组织mRNA的表达。计量资料的比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析。 结果 创面形成后第3、6、10、15天，PRP组创面愈合率明显高于对照组(30.33±3.35比18.35±2.04，55.51±2.74比36.83±2.34，79.64±1.40比56.92±1.44，86.88±2.12比65.80±1.76)，差异有统计学意义(t＝13.66～50.48，P值均<0.05)；Masson染色显示PRP组的创面胶原形成快、纤维粗壮、排列致密；与对照组相比，PRP组细胞Ⅰ型胶原蛋白(1.92±0.09比1.18±0.11)和Ⅲ型胶原蛋白(1.16±0.05比0.74±0.11)表达明显上调，差异有统计学意义(t＝22.99，P<0.01；t＝17.62，P<0.05)；与对照组相比，PRP组在创面形成后第3、6、10、15天的Ⅰ型胶原蛋白(5.17±0.11比1.79±0.18，6.97±0.09比1.96±0.08，6.00±0.26比2.10±0.05，4.95±0.11比3.58±0.09)和Ⅲ型胶原蛋白(2.35±0.08比1.44±0.05，3.08±0.05比1.84±0.06，3.48±0.07比2.36±0.09，4.42±0.07比2.77±0.10)的mRNA均表达上调，差异有统计学意义(t＝43.37～188.37，P值均<0.01)。 结论 同种异体富血小板血浆可通过促进Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白合成加速创面愈合。

主动脉弓部重建是主动脉手术中最具挑战性的操作。主动脉弓部的解剖畸形包括牛型主动脉弓、迷走右锁骨下动脉、单发椎动脉，对手术方式选择和脑保护方法有直接影响。主动脉弓部重建术的风险和手术难度较大，严格掌握指征可以降低手术风险。手术中动脉插管和脑保护策略直接关系到手术能否成功。本文对主动脉弓部重建过程中上述问题作一简要综述，希望对心血管外科医师能有所帮助。

肝胆外科手术的困难之处在于各肝门区和肝内解剖结构复杂、变异常见。目前，三维影像学技术在精准肝脏外科时代扮演着重要角色。三维影像可直接显示肿瘤空间定位，通过三维影像可透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，全方位观察肿瘤累及肝段及其与毗邻血管的关系，测量切缘长度和计算余肝体积，模拟手术入路，预判术中可能遇到的重要脉管结构。对于肝门部胆管癌、肝中叶肿瘤、肝内胆管结石及活体肝移植等复杂肝胆外科手术，运用三维影像学技术可提高手术切除率及安全性。同时，三维影像可增加外科医师对二维影像的认知和对复杂解剖的理解。