中华外科杂志
2016年 · 第54卷第09期
出版日期 2016-09-01电子版 ￥16.00元
中华外科杂志
- 全部
- 本期导读
- 指南与规范
- 述评
- 临床新技术
- 论著
- 综述
- 图片精粹
- 临床问答
本期导读
指南与规范
成人围手术期营养支持指南
中华医学会肠外肠内营养学分会
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.001
摘要
It has been 10 years since the Parenteral and Enteral Nutrition Branch of Chinese Medical Association formulated the "Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines: Parenteral and Enteral Nutrition Branch" in 2006. In order to better standardize the clinical nutrition practice in China, we have reviewed and analyzed the relevant guidelines of national and international nutrition societies according to the standard process formulated by international guidelines, published literatures, comprehensive expert opinions and clinical experiences, extensively solicited opinions, organized many discussions and revisions, and finally formed this guide.
述评
三维打印技术的临床应用
钟世镇 方驰华
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.002
摘要
近年来，三维(3D)打印技术在医学中的应用逐步展开。目前，3D打印在医学教育培训、外科器械研发、假体植入等方面已经发挥了重要作用。虽然在一定时间内，3D打印的全面临床应用仍然面临着许多挑战和难题，但其蕴含着巨大的市场应用前景。一旦技术上应用恰当，将会是人类医学史上的又一次重大突破。
三维可视化技术在肝脏外科临床应用的优势
刘允怡 刘晓欣
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.003
摘要
三维可视化技术是三维CT重建技术的再发展，它与原有的三维CT重建技术相比有很多优势。目前，三维可视化技术已被应用于肝脏手术中，其在临床肝脏手术中应用的益处主要有：(1)可支持Couinaud的解剖方法，把肝脏细分为两个半肝、4个扇区和8个肝段。而且可以旋转肝脏模型，通过对肝脏进行不同程度的透明化显示，观看肝内结构，使学习肝脏解剖和手术技术变得容易。(2)可以清楚显示肿瘤在肝段中的具体位置。(3)帮助医师决定手术类型。(4)可使用模拟肝切除手术来评估不同手术的困难程度和风险。(5)可以帮助医师找出会影响手术的血管或结构变异，使手术更为安全。因此，三维肝脏可视化技术在临床中的应用，将原有的三维CT重建推至更高的层次，对于初学肝脏手术的医师，其应用价值更高。
临床新技术
末梢门静脉栓塞术在计划性肝切除术中的应用初探
彭淑牖 黄从云 李江涛 张有用 何小伟 王一帆 洪德飞 蔡秀军
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.004
摘要
目的
初步探讨末梢门静脉栓塞术(TBPVE)在计划性肝切除术中的应用效果。
方法
2016年2—6月，由同一手术组分别在汕头大学附属粤北人民医院(n＝3)和江西省吉安市中心人民医院(n＝1)对4例肝细胞癌患者实施TBPVE联合肝切除术。4例患者均为男性，年龄分别为50、64、39、47岁。患者肿瘤均位于右半肝，术前肝功能均为Child-Pugh A级，肝硬化程度均为G2S4。应用4例患者的CT扫描数据进行肝脏三维重建，标准肝脏体积(SLV)分别为1 291、1 109、1 177、1 242 ml，预计术后剩余肝脏体积(FLR)为315、347、306、323 ml。按照门静脉三维成像模型确定TBPVE方案。3例以右侧肝脏6段为穿刺点，1例以左侧肝脏3段为穿刺点进行TBPVE。TBPVE后1、2周复查CT，计算FLR和FLR/SLV。4例患者在TBPVE后2周行右半肝切除术。
结果
4例患者TBPVE后14 d FLR分别为529、462、469、498 ml，较术前相比分别增加了67.9%、33.1%、53.3%、54.2%；术后14 d FLR/术前SLV分别为41.0%、41.7%、39.8%、40.1%。未发生严重并发症。4例患者在TBPVE后2周均成功接受右半肝切除术，断肝时未阻断肝蒂，平均出血量950 ml，手术时间3～4 h，平均3.3 h。1例术后因呼吸道感染发热1周，2例术后出现短暂性黄疸、腹水，无其他手术并发症。
结论
TBPVE可使肝脏体积快速增大，可能让预计FLR不足的肝细胞癌患者有接受手术治疗的机会。
论著
三维重建技术在评估大肝癌手术安全性中的作用
陈琳 罗鸿萍 董水林 陈孝平
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.005
摘要
目的
探讨三维重建技术在大肝癌手术安全性评估中的作用。
方法
回顾性分析2013年1月至2015年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院行手术治疗的28例肿瘤最大径>10 cm的肝癌患者资料。术前均行CT增强薄层扫描，采用IQQA-Liver肝脏CT影像解读分析系统对患者的CT影像进行三维重建，计算肝脏体积(LV)、标准肝脏体积(SLV)、肿瘤体积(TV)、功能性肝脏体积(FLV)、切除肝脏体积(ELV)、切除功能性肝脏体积(EFLV)、剩余功能性肝脏体积(RFLV)、实际切除肝脏体积(AELV)，并计算RFLV/LV、RFLV/FLV和RFLV/SLV的值，并与术中实际手术方案及AELV对比。统计术后并发症发生率及病死率。ELV与AELV的比较采用配对student-t检验；采用Spearman检验分析TV与EFLV、RFLV、RFLV/FLV和RFLV/SLV的相关性。
结果
28例患者的TV为202～2 125 cm3，RELV为401～1 633 cm3；13例RFLV/LV<30%，所有患者的RFLV/FLV均>30.0%(34.8%～94.0%)，RFLV/SLV为35.9%～139.0%。术前模拟肝切除手术方案与实际手术方案吻合率为100%，三维重建计算的ELV与AELV的差异无统计学意义(t＝0.636，P>0.05)。Spearman相关性检验结果显示，TV与EFLV呈负相关(r＝-0.539，P<0.01)，与RVLV、RFLV/FLV和RFLV/SLV呈正相关(r＝0.641、0.629和0.732，P值均<0.01)。28例患者术后均未发生肝性脑病、肝功能衰竭等严重并发症，无围手术期死亡。
结论
三维重建技术可以精确模拟肝脏切除手术步骤，并计算剩余肝脏体积；TV越大，解剖性肝切除时EFLV越小，RFLV越大。
肝脏三维可视化技术在第二肝门区肿瘤手术切除中的应用
李鹏鹏 刘辉 傅思源 林川 潘泽亚 章琎 倪俊声 袁声贤 周伟平
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.006
摘要
目的
探讨肝脏三维可视化技术在第二肝门区复杂肿瘤切除中的应用。
方法
回顾性分析2014年8月至2015年9月在东方肝胆外科医院肝外三科接受手术治疗的80例第二肝门区肿瘤患者资料，男性58例，女性22例，年龄21～70岁，中位年龄52岁。肿瘤最大径3.0～17.0 cm，中位数为7.6 cm。所有患者术前均采用三维可视化技术合成肝脏三维图像，观察肝内血管与肿瘤关系，计算拟切除及剩余肝脏体积，规划手术方案。术中采用合适的肝血流阻断技术完成肝脏切除手术。观察患者肝内血管走行及变异、手术方式、手术时间、肝血流阻断方式及时间、术中出血量、肝切除体积、术后并发症发生情况。
结果
应用三维可视化技术对80例患者进行手术风险评估后，23例改变了手术方式。肿瘤压迫1根主肝静脉44例，压迫2根主肝静脉32例，压迫3根主肝静脉4例，同时压迫下腔静脉58例；肝脏6、7段切除12例，肝脏2、3段切除14例，肝脏4、5、8段切除8例，右半肝切除9例，左半肝切除8例，右三叶切除3例，左三叶切除5例，局部肝段切除12例，行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术9例。采用全肝血流阻断技术4例，采用选择性肝静脉阻断技术16例。中位手术时间132 min(80～240 min)；中位术中出血量580 ml(100～5 000 ml)。中位肝切除体积为750 ml(30～2 000 ml)。术后出现腹腔出血再手术止血患者1例，术后胆漏14例，需处理胸腔积液患者5例，需处理腹腔积液患者4例，切口感染5例，肺部感染2例，胆道梗阻2例，本组无手术死亡病例。
结论
运用肝脏三维可视化技术规划手术方案可保障第二肝门区手术的安全，并能优化手术方案，降低术中出血量及术后肝功能衰竭等并发症发生率。
肝门部胆管癌三维可视化精准诊疗平台构建及临床应用
曾宁 方驰华 范应方 杨剑 项楠 祝文 刘军 蔡伟 莫志康
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.007
摘要
目的
探讨肝门部胆管癌三维可视化精准诊治平台的构建及临床应用价值。
方法
回顾性收集2009年1月至2015年12月南方医科大学珠江医院肝胆一科诊治的32例术前构建三维重建模型的肝门部胆管癌患者资料。男性20例，女性12例；年龄40～85岁，平均62岁。Bismuth-Corlette三维可视化分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型5例、Ⅲa型10例、Ⅲb型11例、Ⅳ型4例。记录患者的手术时间、失血量、实验室检验结果和术后并发症。其中5例患者进行了肝脏三维打印技术辅助的术中实时导航。根据患者的诊治流程构建肝门部胆管癌三维可视化精准诊治平台。
结果
本组患者均成功构建三维可视化模型，可清楚显示肝内各管道、肿瘤大小和位置、肿瘤与肝内管道的解剖关系；肝脏三维打印模型形象逼真，立体感强，能实时导航手术。根据Bismuth-Corlette分型，其中Ⅰ型2例行肿瘤局部切除，胆肠吻合术；Ⅱ型5例行肝脏4b段切除、5段部分切除、1段切除，胆肠吻合术；Ⅲa型10例行右半肝切除、肝脏1段切除，胆肠吻合术；Ⅲb型11例行左半肝切除、肝脏1段切除，胆肠吻合术；Ⅳ型4例行肝脏4b段肝切除、5段切除，胆肠吻合术。手术时间270～660 min，术中失血量588 ml，平均术后住院时间25 d，平均术后第3天总胆红素水平233 μmol/L。术后出现胆漏1例，经通畅引流内科治疗治愈；无肝功能衰竭及围手术期死亡病例。
结论
肝门部胆管癌三维可视化诊治平台实现了术前精确诊断，尤其在肝内管道变异的情况下，有助于术中精准操作、提高手术成功率。
二维影像技术和三维可视化技术辅助ALPPS治疗肝癌效果的初步探讨
胡志刚 黄拼搏 周振宇 何传超 张贺云 李文滨 肖治宇 张建龙 徐鋆耀 徐康 等
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.008
摘要
目的
初步探讨二维影像技术和三维可视化技术辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)治疗肝癌的价值。
方法
回顾性分析2013年8月至2015年5月中山大学孙逸仙纪念医院采用ALPPS治疗的19例肝癌患者的临床资料，其中15例采用传统二维影像学技术辅助术前评估、手术规划及术中指导(2D组)，4例采用三维可视化技术(3D组)辅助。
结果
三维可视化技术可获得准确、直观、清晰的三维图像，精确计算肝脏体积，实现术前虚拟仿真手术，协助术中决策的制定。2D组和3D组的第一步手术时间分别为(331.3±61.7)min和(261.3±21.4)min，出血量分别为(360.7±51.9)ml和(300.0±40.8)ml；第二步手术时间分别为(199.3±41.0)min和(170.0±29.4)min，出血量分别为(285.3±132.6)ml和(257.5±99.5)ml；两步手术时间间隔分别为(15.3±6.5)d和(13.8±5.1)d；住院时间分别为(39.3±5.8)d和(31.5±7.5)d；第二步手术完成率分别为12/15和4/4；术后肝功能衰竭的例数分别为7例(A级4例、B级2例、C级1例)和2例(A级1例、B级1例)；术后分别发生并发症9例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为4、2、1、2例)和3例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为1、1、1例)；术后90 d分别死亡2例和0例；术后半年分别复发3例和1例；术后半年分别死亡4例和1例。
结论
三维可视化技术有助于个体化、精准化的ALPPS术前评估及手术规划方案的制定，在辅助ALPPS治疗肝癌中具有潜在的应用价值。
三维重建术前规划在腹腔镜超声引导的肝癌射频消融术中的应用探讨
张雯雯 王宏光 史宪杰 陈明易 卢实春
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.009
摘要
目的
探讨三维重建术前规划对腹腔镜超声引导下肝癌射频消融术的意义。
方法
2014年1月至2015年12月解放军总医院肝胆外科连续对32例肝癌患者的肝脏进行三维重建，并根据三维重建模型进行术前规划，以指导腹腔镜下射频消融术(LRFA)(3D-LRFA组)；按照1∶2的比例配对同期开展的未经术前三维重建规划的腹腔镜超声引导下LRFA的64例患者资料(LRFA组)。采用多层螺旋CT对3D-LRFA组患者进行肝胆胰平扫＋三期增强扫描检查，通过IQQA®-Liver肝脏评估和介入治疗计划辅助系统完成肝脏三维重建图像。测量三维重建系统中肿瘤的最大径和范围，选择合适的射频针型号(长度和射频长轴径)和针数，模拟射频效果和范围，规划设计合理的针道，设计引导射频针进针的腹腔镜超声探查角度、模拟超声探查融合图像。收集两组患者术中及术后数据，两组资料之间计量资料的比较采用t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法分析。患者的肿瘤复发和生存情况用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，行Log-rank (Mantel-Cox)检验。
结果
与LRFA组[(216.8±66.2)min、(389.1±183.4)s]相比，3D-LRFA组的手术时间[(173.3±59.4)min]和进针时间[(242.2±90.8)s]均明显缩短(t＝-3.138，P＝0.002；t＝-2.340，P＝0.021)。两组术中出血量(P＝0.170)、首次消融符合率(P＝0.871)、术后Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级并发症发生率(P＝0.181)的差异均无统计学意义。3D-LRFA组术后住院时间[(4.3±3.1)d]较LRFA组[(6.3±3.9)d]短(t＝-2.527，P＝0.013)、术后ALT变化程度[(285±102)U/L]较LRFA组[(330±102)U/L]小(t＝-2.038，P＝0.044)、术后肿瘤坏死因子-α水平[(139±43)ng/L]较LRFA组[(167±64)ng/L]低(t＝-2.233，P＝0.028)。两组患者的无瘤生存期的差异有统计学意义(χ2＝4.049，P＝0.044)。3D-LRFA组和LRFA组患者12个月无瘤生存率分别为77.6%和65.7%，LRFA组患者中位无瘤生存期为16.0个月，而3D-LRFA组大于24.0个月。
结论
基于患者真实影像信息的肝脏重建模型可在术前模拟患者肿瘤位置、重要管道结构、规划手术治疗的方案，节省LRFA术中进针时间、缩短手术时间、缩短平均住院日、延长无瘤生存时间。
三维可视化技术在儿童活体肝移植中的应用
罗毅 张明 周韬 张建军 夏强
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.010
摘要
目的
探讨三维可视化技术在儿童活体肝移植供者术前评估中的应用价值。
方法
回顾性分析2013年1月至2015年12月上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科所实施的348例儿童活体肝移植供者评估资料。每对供受者均为亲属关系。对比分析三维影像重建血管分型、供肝体积及术中实测体积和解剖特点。应用配对t检验比较模拟切取供肝体积与实测供肝体积之间差异。
结果
男性受者168例，女性受者180例，年龄5～176个月，中位年龄8个月，平均体重(9.4±5.4)kg，平均腹围(56.3±13.3)cm；男性供者131例，女性供者217例，年龄19～59岁，平均年龄(32.0±13.0)岁。348例供肝中，左外叶308例(88.5%)，其中减体积5例(1.4%)、超减体积2例(0.6%)；左半肝32例(9.2%)；右半肝7例(2.0%)；右后叶1例(0.3%)。平均三维模拟供肝体积和实测供肝体积的差异无统计学意义[(300.3±80.7)ml比(287.6±71.5)ml](P＝0.15)，平均移植物质量为(291.9±75.6)g，平均移植物体重比为(3.2±1.0)%。供者平均手术时间为(205±59)min，平均术中出血量为(153±49)ml，平均术后住院时间为(7±3)d。
结论
三维可视化重建技术能够准确评估儿童活体肝移植供者肝脏解剖情况，保障供受者医疗安全。
三维可视化技术在肝泡型包虫病外科治疗中的应用
何翼彪 白磊 李涛 季学闻 吐尔干艾力·阿吉 蒋奕 赵晋明 邵英梅 刘文亚 温浩
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.011
摘要
目的
探讨三维可视化技术在肝泡型包虫病的术前评估及手术规划中的应用价值。
方法
回顾性收集2011年5月至2015年5月在新疆医科大学第一附属医院接受外科手术治疗的85例肝泡型包虫病患者的临床资料，利用患者术前64层CT数据，采用三维可视化技术对患者肝脏、肝内管道及病灶进行个体化三维重建，评估手术可行性和安全性，指导临床手术实施。通过比较术前和术中各项测量指标的差异来评估三维重建系统的准确性。
结果
85例患者均行根治性手术治疗(根治性肝切除59例、自体肝移植26例)，实际手术方案与术前三维重建虚拟手术设计的方案一致，三维重建对重要血管及胆管解剖学的评估结果与术中所见基本相符。利用三维可视化评估方法计算拟切除肝脏体积[(751±510)cm3]与术中实际切除肝脏质量[(777±567) g]呈正相关(r＝0.990)，测量误差率为4.7%；26例自体肝移植患者剩余肝脏体积[(873±258)cm3]与术中实际剩余肝脏质量[(850±267)g]呈正相关(r＝0.975)。所有患者术后随访6～46个月(平均11.3个月)。随访期间死亡3例，复发2例，其中1例接受二次手术治疗后康复出院，1例拒绝手术治疗，给予药物治疗。
结论
三维可视化技术在肝泡型包虫病外科治疗术前评估及手术规划过程中有一定价值。
生物瓣衰竭48枚外科病理学分析
段雪晶 王红月 许建屏 李莉 徐红宇 王清峙
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.012
摘要
目的
探讨生物瓣置换术后瓣膜衰竭的病理学变化及其相关因素。
方法
回顾性分析2006年1月至2014年12月瓣膜置换术后因瓣膜功能衰竭在中国医学科学院阜外医院接受二次手术摘除的患者资料，利用大体观察、X线摄影及组织病理学染色等方法，观察生物瓣的钙化、撕裂、纤维组织过度生长及感染性心内膜炎等改变，再结合患者的首次瓣膜置换年龄、瓣膜材料类型和植入部位等临床资料，利用U检验、χ2检验和Fisher确切概率法等进一步分析其与病变的关系。
结果
收集到的生物瓣共48枚(40例，其中女性26例)，牛心包瓣和猪主动脉瓣各24枚。植入部位包括二尖瓣位29枚、主动脉瓣位14枚和三尖瓣位5枚。首次瓣膜置换年龄为12～71岁(中位数58岁)，瓣膜寿命5 d至27年(平均111.1个月)。生物瓣衰竭的原因有结构性瓣膜毁损32枚(66.7%)，感染性心内膜炎9枚(18.7%)，非结构性瓣膜毁损7枚(14.6%)；未见血栓形成。生物瓣钙化程度与瓣膜寿命呈正相关(R＝0.52，P＝0.000)。牛心包瓣平均瓣膜寿命大于猪主动脉瓣[(146±74)个月比(77±68)个月，Z＝-3.24，P＝0.001]，猪主动脉瓣的钙化比例低于牛心包瓣(41.7%比75.0%，χ2＝5.37，P＝0.019)，但瓣叶撕裂的比例较高(66.7%比16.7%，χ2＝12.34，P＝0.000)。60岁前瓣膜置换的瓣膜钙化检出率高于60岁后瓣膜置换的瓣膜(45.1%比2/17，χ2＝5.51，P＝0.019)，但是瓣叶撕裂比例更低(12.9%比58.8%，P＝0.002)。寿命≤5年的瓣膜感染性心内膜炎检出率高于寿命>5年的瓣膜(6/14比8.8%，P＝0.019)。
结论
结构性瓣膜毁损是本组生物瓣衰竭的主要原因，早中期衰竭的瓣膜中感染性心内膜炎的比例较高。60岁前、后首次瓣膜置换的瓣膜衰竭模式不同，较年轻的患者易出现生物瓣钙化。
综述
万古霉素不同给药途径治疗慢性骨髓炎的研究进展
龙亚周 朱泽兴 于燕 张树明
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.013
摘要
慢性骨髓炎(COM)主要特点为局部死骨形成、软组织感染，病情反复发作，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是其常见致病菌。万古霉素作为治疗MRSA感染的敏感抗生素，在MRSA引起的COM治疗中起着重要的作用。目前，治疗方式分为全身用药和局部用药，全身用药以静脉给药为主；局部用药包括应用局部载药装置、局部抗生素灌洗和局部动脉灌注。万古霉素有效性取决于病灶组织中游离的万古霉素是否达到有效药物浓度，靶组织药物浓度低于最小抑菌浓度导致治疗无效，浓度介于突变选择窗时诱导细菌耐药，浓度过高可能导致急性肾衰竭。因此，在强调万古霉素治疗有效性的同时兼顾其耐药性及肾毒性就显得尤为重要。全身用药方式靶向作用弱，并发症多；局部用药可靶向作用于病灶，将成为未来治疗COM的有效方式。不同给药途径对局部药物浓度影响很大，使其成为影响COM局部药物浓度的重要因素。
图片精粹
膀胱肿瘤前列腺尿道复发的普通白光和窄带光图像比较
沈益君 叶定伟
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.101
摘要
The patient was a 71-year-old male. The main reason was "2 years after bladder tumor surgery, 4 months of hematuria with poor urination". The patient had undergone transurethral resection of bladder tumor 2 years ago, and the pathology showed low-grade urothelial carcinoma. Cystourethroscopy showed that multiple papillary tumors could be seen from the inner bladder mouth of the prostatic urethra to the caruncle of semen under the ordinary white light field, and some tumors had unclear boundaries (
临床问答
郑树国教授就"肝内胆管结石的微创治疗问题"答网友提问(一)
本刊编辑部 李静
中华外科杂志2016年 54卷 09期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.102
摘要
Question 1Do you need to routinely put a T tube after biliary intestinal anastomosis?
本期目次
