中华外科杂志
2015年 · 第53卷第07期
出版日期 2015-07-01电子版 ￥16.00元
中华外科杂志
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讣告
专家共识
维生素制剂临床应用专家共识
中华医学会肠外肠内营养学分会 北京医学会肠外肠内营养学分会
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.001
摘要
Since 2006, the Parenteral and Enteral Nutrition Branch of Chinese Medical Association has successively formulated and updated the "Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines: Parenteral and Enteral Nutrition Branch"[
专家论坛
指导手术方式选择的胰腺癌分型及其与TNM分期相关性的探讨
秦仁义
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.002
摘要
尽管国际上已有多个关于胰腺癌的分期方法，如UICC分期和JPS分期，但这些分期均基于TNM评估体系，尚不能指导术前手术方式的选择。笔者依据胰腺癌的位置和其与重要血管的关系提出了一种新的胰腺癌分型方法，将胰腺癌分成8型，初步提出了各型胰腺癌的最佳手术方式和其与TNM分期的相关关系。这是以胰腺癌手术方式选择为目的的胰腺癌分型，以期对规范胰腺癌手术、提高手术安全性和R0切除率。
论著
巴德－吉亚利综合征合并肝细胞癌的危险因素分析
党晓卫 李路豪 李素新 王亚飞 李海 徐韶凯 付坤坤 许培钦
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.003
摘要
目的
探讨巴德－吉亚利综合征(B－CS)合并肝细胞癌(HCC)患者的危险因素。
方法
回顾性分析郑州大学第一附属医院2012年12月至2014年11月收治的临床资料较为完善的30例B－CS合并HCC患者的资料(HCC组)，并随机选取同期收治的106例B－CS未合并HCC患者作为对照(非HCC组)。分析两组患者的性别、年龄、病史、B－CS类型、血红蛋白、ALT、AST、血清清蛋白、Child－Pugh分级、门静脉主干内径、HBV感染及饮酒史。采用单因素分析及非条件Logistic回归模型筛选B－CS合并HCC的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积，判断各指标的诊断价值。
结果
单因素分析结果显示，HCC组与非HCC组患者在性别(χ2＝0.001)、年龄(t＝0.317)、病史(t＝－0.906)、B－CS类型(χ2＝2.894)、ALT(t＝－1.581)、Child－Pugh分级(Z＝－0.777)、HBV感染(χ2＝0.016)及饮酒史(χ2＝0.285)方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。HCC组患者的血红蛋白(t＝3.370)、血清清蛋白水平(t＝2.152)低于非HCC组，AST(t＝－2.425)、门静脉主干内径(t＝－2.554)高于非HCC组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。非条件Logistic回归模型分析结果显示，血红蛋白、AST、门静脉主干内径是B－CS合并HCC的独立危险因素(OR＝0.972、1.015、1.206，P＝0.004、0.022、0.012)，ROC曲线分析结果显示，AST、血红蛋白、门静脉主干内径的曲线下面积分别为0.704、0.324、0.624，预测价值依次为AST、门静脉主干内径、血红蛋白。
结论
血红蛋白、AST、门静脉主干内径是B－CS合并HCC的独立危险因素。
0～Ⅲ期直肠癌综合治疗856例回顾性研究
陈鹏举 姚云峰 赵军 李明 彭亦凡 詹天成 杜长征 王林 陈楠 顾晋
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.004
摘要
目的
总结单中心10年间0～Ⅲ期直肠癌综合治疗效果，分析影响预后的因素。
方法
回顾性分析2001年1月至2010年12月在北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科行根治性手术的856例0～Ⅲ期直肠癌患者的临床病理和随访资料。全组患者男性470例，女性385例，平均年龄(58±12)岁。Kaplan－Meier法进行总生存时间和无病生存时间分析，Log－rank检验比较各组的生存情况，Cox回归分析筛选直肠癌的独立预后因素。
结果
患者术后TNM分期0期18例，Ⅰ期209例，Ⅱ期235例，Ⅲ期394例。296例术前评估为cT3或N＋以上的患者接受了术前放疗，病理完全缓解率为5.4%(16/296)，5年局部复发率为4.7%(14/296)。所有患者总体局部复发率为4.8%，其中3年内复发占70.7%，5年内复发占97.6%。远处转移率为16.4%，3年内转移占82.9%，5年内转移占96.4%。肺转移患者影像学异常的发生率明显高于肝脏和其他部位转移(75.0%比21.7%，χ2＝25.691，P＝0.000)，CEA升高的发生率在肝转移患者中明显高于在肺转移及其他部位转移(56.8%比37.8%，χ2＝25.691，P＝0.000)。生存分析显示0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB和ⅢC各期5年生存率分别为100%、90.0%、81.3%、76%、64.8%、69.3%、59.0%和36.8%，各期间生存率差异有统计学意义(P＝0.000)。多因素分析结果显示，年龄(P＝0.015，HR＝1.385，95% CI：1.066～1.801)、手术方式(P＝0.029，HR＝1.337，95% CI：1.030～1.733)、分化程度(P＝0.000，HR＝1.535，95% CI：1.222～1.928)、TNM分期(P＝0.000，HR＝1.349，95% CI：1.260～1.444)及脉管癌栓(P＝0.001，HR＝1.715，95% CI：1.258～2.342)是直肠癌的独立预后因素。
结论
年龄、手术方式、分化程度、脉管癌栓和TNM分期是直肠癌的独立预后因素。完善的术前评估、术前新辅助放疗、术后辅助化疗以及严密随访是直肠癌综合治疗的关键。
术前PET－CT对Ⅰ期非小细胞肺癌完全切除术后复发风险的预测价值
强光亮 续蕊 刘杰 颜珏 徐妍妍 底锦熙 笪冀平 梁朝阳 石彬 郭永庆 等
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.005
摘要
目的
探讨术前18F－脱氧葡萄糖(FDG)PET－CT对预测Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)完全切除术后复发风险的作用。
方法
回顾性分析2005年6月至2012年6月中日友好医院182例术前行PET－CT检查的Ⅰ期NSCLC患者，其中男性121例，女性61例；年龄34～85岁，平均年龄68岁；ⅠA期98例，ⅠB期84例；腺癌137例，鳞状细胞癌35例，其他10例。对性别、年龄、吸烟史、18F－FDG最大标准化摄取值(SUVmax)、手术方式、病理特征和术后辅助化疗等可能影响预后的因子进行单因素和多因素分析，采用Kaplan－Meier曲线及Log－rank检验比较生存曲线的差异。
结果
182例患者术后复发率为15.9%。单因素分析显示肿瘤SUVmax(t＝3.278，P<0.001)、病理分期(χ2＝5.204，P＝0.026)、血管浸润(χ2＝5.333，P＝0.027)和脏层胸膜浸润(χ2＝7.697，P＝0.009)对术后复发率的影响有统计学意义。多因素分析表明肿瘤SUVmax是术后复发的独立预后因素(HR＝1.068，95%CI：1.015～1.123，P＝0.001)。根据SUVmax对患者进行分层，SUVmax≤2.5、2.5<SUVmax≤5.0、SUVmax>5.0三组复发率分别为4/55(7.3%)、9/60(15.0%)、16/67(23.9%)，差异有统计学意义(χ2＝6.278，P＝0.043)；5年无复发生存率分别为90.9%、82.7%、71.0%，差异有统计学意义(P＝0.030)。SUVmax较高者出现血管浸润阳性(χ2＝20.267，P＝0.000)、胸膜浸润阳性(χ2＝6.185，P＝0.045)和病理Ⅰb期(χ2＝13.589，P＝0.001)的比例增加。
结论
术前SUVmax是Ⅰ期NSCLC术后复发的独立危险因素，对病理分期相同的患者可根据SUVmax进行风险分层并决定术后随访与治疗方案。
微创Ivor Lewis食管癌切除术治疗局部进展期食管癌近期结果分析
解明然 柳常青 孙效辉 郭明发 吴汉然 徐美青
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.006
摘要
目的
探讨完全胸腔镜联合腹腔镜施行微创Ivor Lewis食管癌切除术治疗局部进展期食管癌的可行性、安全性和近期疗效。
方法
回顾性分析2011年10月至2013年10月于安徽医科大学附属省立医院胸外科接受Ivor Lewis食管癌切除术的309例局部进展期食管癌患者的临床资料。其中112例接受微创手术，197例接受开放手术。t检验和χ2检验比较两组患者临床病理特征、术中情况和术后并发症发生率。
结果
两组患者在性别、年龄、术前合并症、术前美国麻醉师协会分级、肿瘤位置和术前临床分期方面差异无统计学意义，临床资料具有可比性。两组患者术后临床病理特征、手术时间和淋巴结清扫个数差异无统计学意义(P>0.05)。微创组术中失血量低于开放组[(186±45)ml比(198±47)ml，t＝2.086，P＝0.039]，胸腔引流时间低于开放组[(9±5)d比(11±6)d，t＝2.760, P＝0.005]，术后住院时间低于开放组[(12±6)d比(14±7)d，t＝2.932，P＝0.005]。两组患者术后在院病死率、总并发症发生率和肺部感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。微创组切口感染率低于开放组，差异有统计学意义(0比4.6%，χ2＝3.779，P＝0.029)。
结论
完全胸腔镜联合腹腔镜施行微创Ivor Lewis食管癌切除术治疗局部进展期食管癌安全可行，可获得满意的近期疗效。
病理N1期食管鳞状细胞癌患者淋巴结转移规律及其危险因素
马钊 陈传贵 段晓峰 刘肖琼 弓磊 于振涛
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.007
摘要
目的
探讨病理N1期食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律及其危险因素。
方法
回顾性分析2005年1月至2008年12月天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科181例接受食管癌切除术的病理N1期患者的临床资料。患者男性154例，女性27例；年龄38～84岁。手术采用左胸入路69例，右胸入路112例，均行系统性淋巴结清扫。应用χ2检验和Logistic回归对各部位淋巴结转移与临床因素的相关性进行单因素和多因素分析。
结果
早期淋巴结转移率较高部位为中下食管旁(38.4%)、贲门周围(35.3%)和胃左动脉旁淋巴结(38.8%)。单因素分析结果显示，中下食管旁淋巴结转移只与浸润深度有关(χ2＝11.754，P＝0.009)。上纵隔淋巴结转移与肿瘤部位有关(P＝0.039)。中下纵隔淋巴结转移与浸润深度(χ2＝8.694，P＝0.034)和TNM分期(χ2＝6.906，P＝0.032)有关。腹部淋巴结转移与肿瘤部位、肿瘤最大径、浸润深度和TNM分期均有关(χ2＝5.713～16.749，P<0.05)。多因素分析结果显示，肿瘤部位为腹部淋巴结转移的独立危险因素。
结论
病理N1期食管鳞状细胞癌患者的淋巴结转移率与肿瘤部位、浸润深度、肿瘤最大径和TNM分期有关。术中应对淋巴结转移高发部位进行重点清扫。
食管癌术后吻合口瘘的临床特点及危险因素分析
陈传贵 于振涛 金庆文 张熙曾
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.008
摘要
目的
探讨食管癌根治术后吻合口瘘的临床特点和诊治体会。
方法
回顾性分析天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科2012年1月至2013年12月行根治性手术的547例食管鳞状细胞癌患者的临床资料。男性421例，女性126例；年龄29～82岁，中位年龄65岁。胸上段食管癌155例，胸中段食管癌340例，胸下段食管癌52例。手术方式包括经左胸食管癌根治术41例，颈胸腹三切口食管癌根治术145例，上腹右胸二切口食管癌根治术279例，腔镜辅助食管癌根治术(左颈吻合)82例。其中，术前新辅助放化疗24例。分别利用χ2检验和Cox比例风险回归模型对食管癌术后吻合口瘘发生的危险因素进行单因素分析和多因素分析。
结果
547例患者中，术后发生吻合口瘘27例，发生率为4.9%(27/547)；死亡1例，病死率为3.70%(1/27)。发现吻合口瘘的时间为术后4～45 d，中位时间为10 d；早期瘘0例，中期瘘20例，晚期瘘7例。27例吻合口瘘患者中，气管食管瘘3例，对侧胸腔瘘3例。单因素分析结果显示，不同瘘口位置、不同手术方式、是否新辅助治疗的患者，吻合口瘘的发生率差异有统计学意义(χ2＝7.41、21.48、9.20，均P＝0.000)。多因素分析结果显示，手术方式(HR＝5.689，P＝0.003)、吻合口位置(HR＝2.594，P＝0.048)、术前放化疗(HR＝3.604，P＝0.027)是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素。
结论
食管癌术后吻合口瘘以中期瘘为主。颈胸腹三切口食管癌根治术是造成术后吻合口瘘的重要术式，术前新辅助放化疗是吻合口瘘发生的一个重要因素。
两种镇痛方式对全膝关节置换术后疼痛及关节功能影响的随机对照研究
任力 彭丽桦 秦珮珮 闵苏
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.009
摘要
目的
探讨连续股神经阻滞对全膝关节置换术(TKA)后镇痛效果及关节功能的影响。
方法
前瞻性收集2011年1月至2013年12月符合纳入和排除标准的患者资料，共有280例患者入组，年龄40～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将280例患者随机分为连续股神经阻滞(CFNB)组(n＝140)和静脉自控镇痛(PCIA)组(n＝140)。分别观察两组患者术后24、48、72 h、出院时、术后3、6、12个月运动及静息状态下的数字评价量表(NRS)评分，记录术后3、6、12个月中重度疼痛的发生情况及患者关节弯曲度和WOMAC评分，并记录补救药物使用情况及镇痛相关的不良事件。正态分布数据组间比较采用t检验；非正态分布资料组间比较采用Wilcoxon检验；计数资料采用χ2检验，不符合χ2检验要求的数据采用Fisher确切检验法。
结果
CFNB组患者出院时、术后3、6个月运动NRS评分为3、3、3分，PCIA组患者为4、3、3分。CFNB组出院时、术后3、6个月静息NRS评分为3、1、1分，PCIA组为3、2、2分。CFNB组患者出院时(Z＝－5.174，P<0.05)、术后3个月(Z＝2.308，P＝0.021)、6个月(Z＝－2.495，P＝0.013)运动NRS评分及静息NRS评分(Z＝－2.405，P＝0.016；Z＝－4.360，P<0.05；Z＝－9.268，P<0.05)均低于PCIA组。CFNB组患者术后3、6个月关节活动度为92°、103°，PCIA组患者为89°、100°；CFNB组术后3、6个月WOMAC评分为21、18分，PCIA组为24、21分，术后3个月(Z＝－2.175，P＝0.030)、6个月(Z＝－2.471，P＝0.013)CFNB组关节活动度大于PCIA组，而WOMAC评分低于PCIA组(Z＝－2.467，P＝0.014；Z＝－2.537，P＝0.011)。CFNB组镇痛泵人均按压次数和补救用药次数分别为2.3和0.6次，PCIA组为2.6和1.1次，CFNB组镇痛泵人均按压次数(t＝－2.984，P＝0.003)及补救药物用药次数(t＝－3.213，P＝0.002)低于PCIA组。两组下肢肌力减退、恶心呕吐等不良事件发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论
CFNB可减轻TKA术后疼痛且不良反应少，能够有效地提高TKA术后早、中期膝关节活动度，提高患者生活质量。
三维脂肪抑制快速扰相梯度回波序列在单间室骨关节炎单髁置换术前评估中的价值
肇刚 刘玉杰 曲峰 袁邦拓 王江涛 申学振 李宏亮 陆兮 郭旗 齐玮 等
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.010
摘要
目的
分析三维脂肪抑制快速扰相梯度回波(3D－FS－SPGR)序列诊断膝关节软骨损伤、分级的效力。
方法
选取2013年6月至2014年5月在解放军总医院骨科诊断为膝骨关节炎患者56例，男性26例，女性30例；年龄52～73岁，平均年龄61.8岁。患者均行膝关节MRI检查，加扫描3D－FS－SPGR序列，以术中行关节镜探查为金标准的诊断效力，评价3D－FS－SPGR与T2WI序列对软骨损伤与关节镜下检查结果相符合的准确率。
结果
56个膝关节按照不同区域分为336个软骨关节面。正常关节面占55.1%；表现为早期骨关节炎者为21.4%；中晚期骨关节炎比率为23.5%。3D－FS－SPGR序列对软骨损伤分级诊断与关节镜下诊断相比一致率为90.2%。3D－FS－SPGR序列显示膝关节软骨病变的灵敏度为93.1%，特异度为98.3%，Kappa值为0.849。T2WI序列显示膝关节软骨病变的灵敏度为84.4%，特异度为96.9%，Kappa值为0.671。
结论
3D－FS－SPGR序列MRI对软骨损伤的评价具有较高的灵敏度和特异度，对软骨损伤分级亦具有较高的一致性。
颈动脉内膜切除术后早期并发症及影响因素
张利勇 尹国阳 王继跃 焦力群 陈东 万晓楠 石军伟 凌锋
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.011
摘要
目的
分析颈动脉内膜切除术后早期并发症的原因及其影响因素。
方法
回顾性分析2001年1月至2011年12月首都医科大学宣武医院、聊城市人民医院、大连市中心医院三家医院共494例连续颈动脉内膜切除术的患者资料，其中15例患者分期行双侧手术，共509例次。男性422例，女性72例，年龄35～84岁，平均(64±9)岁。分析颈动脉内膜切除术后30 d内的各种并发症及原因，着重分析30 d主要并发症的危险因素。使用卡方单因素分析，对患者人群的基本特征、临床特点及术中细节等每一个变量和术后早期不良事件之间的关系进行分析，使用Logistic回归分析评估患者各个因素之间的相关影响与术后30 d内并发症的相关性。
结果
本组病例手术完成率为98.6%，7例完全闭塞的患者没有再通。术后30 d内，发生主要并发症有20例(3.9%)，死亡6例(1.2%)，脑梗死9例(1.8%)，脑出血5例(1.0%)；次要并发症120例(23.6%)。单因素分析结果显示，患者改良Rankin量表(mRS)评分≥3分者术后早期并发症率发生率明显增高(χ2＝20.517，P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示，吸烟(OR＝2.667，95% CI：1.048～6.791，P＝0.040)及mRS评分≥3分者(OR＝8.690，95% CI：3.279～23.031，P＝0.000)术后30 d内主要并发症发生率显著增高。
结论
颈动脉内膜切除术的安全性较高，术后发生并发症的概率较低。吸烟和mRS评分≥3分的患者接受颈动脉内膜切除术治疗，围手术期并发症发生率显著增高。
载瘤动脉内单个支架置入治疗前循环未破裂宽颈微小动脉瘤的短期疗效
陆军 王大明 刘加春 王利军 祁鹏
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.012
摘要
目的
探讨载瘤动脉内单个支架置入治疗前循环未破裂宽颈微小动脉瘤的短期疗效。
方法
2008年1月至2013年7月北京医院神经外科采用载瘤动脉单个支架置入治疗11个前循环未破裂宽颈微小囊状动脉瘤，动脉瘤最大径为2.0～3.0 mm，平均(2.4±0.4)mm；宽/颈比均≤1.2；颈内动脉床突段2个、后交通动脉起始部4个、脉络膜前动脉起始部2个、大脑中动脉水平段分叉部3个；所有颈内动脉动脉瘤均位于颈内动脉内侧和(或)腹侧壁。随访时通过血管造影复查与门诊或电话随访，统计动脉瘤闭塞与破裂出血情况。
结果
9个动脉瘤按计划直接行载瘤动脉单纯支架置入，另2个在载瘤动脉支架置入后试行弹簧圈栓塞但微导管插管未成功。共成功置入10枚支架，其中1枚支架同时治疗2个串联的动脉瘤。仅1个动脉瘤术后即刻造影显示变小。无围手术期并发症发生。所有动脉瘤随访时间8～24个月，平均(13±6)个月，8个动脉瘤大小无改变，2个变小，仅1个动脉瘤完全闭塞；变小或闭塞的3个动脉瘤均存在载瘤动脉的无症状性支架内再狭窄。临床随访无动脉瘤破裂出血。
结论
对于前循环有分支动脉发出部位的未破裂、宽颈微小动脉瘤，载瘤动脉内单个支架置入虽然安全，可作为治疗选择之一，但短期随访闭塞率低。
综述
颅内少见类型动脉瘤的病理、影像和治疗
靳张宁 高峰 董文涛 张利通 张振 杨新宇 杨树源 张建宁
中华外科杂志2015年 53卷 07期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.07.015
摘要
颅内少见类型动脉瘤形成机制各异，从而导致其治疗方法不同。本文通过文献回顾对颅内少见类型动脉瘤包括节段性扩张性动脉瘤、夹层动脉瘤、动脉瘤壁内血栓性动脉瘤、霉菌性动脉瘤、HIV相关性动脉瘤、肿瘤性动脉瘤、创伤性动脉瘤的发病原因及血管壁病理改变、影像特征进行总结，期望对动脉瘤的治疗有所帮助。
本期目次
