2004年 · 第42卷第14期

编者按本刊收到读者来信,针对目前各类外科教科书中关于开放性损伤和闭合性损伤概念表述、类型划分上的不同提出疑议.我们认为,读者提出的问题可能带有一定的普遍性,进一步规范这一创伤学术语,准确理解其含义,对于指导临床工作是有意义的.为此,我们特别约请我国著名创伤学专家,中国工程院院士、中华医学会创伤学分会主任委员、第三军医大学野战外科研究所所长王正国教授撰写了"关于开放性损伤与闭合性损伤含义的理解"一文,也欢迎广大读者就此问题展开讨论。

1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出"无张力疝修补手术"的概念后,由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点,此技术在国际上迅速开展应用.各国在开展这种新技术时,使用了各种不同的规范化方法,如英国、丹麦等订立了有关的手术指导意见供临床工作参考.2001年8月,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请了国内有关专家制定了"腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案".经过两年的实施,在听取各种意见和结合国际的学术发展经验后,再次邀请国内有关专家在初稿、再修改稿和最后讨论稿的基础上,于2003年8月通过了2003年修订稿。

编者按本文对脓毒症定义进行讨论,对如何正确认识和理解当前医学领域的新理论和新概念也进行了阐述,值得一读.基础医学和临床医学的发展日新月异,有些理论的创新和观念的变革,目前还存在着分歧,尚未取得共识,这就要求临床医生不但要学习,还必须深入思考,才能加深理解,正确认识.本文既介绍了会议的主旨和要点,又提出对会议所涉及问题的质疑和自己的观点,深刻而有新意。

目的 观察休克期切痂对烫伤大鼠组织早期和晚期炎症介质变化规律及相应器官功能的影响,探讨休克期切痂改善预后的分子机制.方法 Wistar大鼠30% Ⅲ度烫伤后随机分为24 h切痂组和72 h切痂组.分别检测肝、肺组织高迁移率族蛋白B1 (HMGB1)、白介素 -10 (IL-10)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达.结果烫伤后2 d,肝、肺组织HMGB1、TNF-α mRNA表达增强,而IL-10 mRNA伤后8 d增强;24 h切痂大鼠伤后4 d肝、肺组织HMGB1和TNF-α mRNA表达下调,伤后8 d其IL-10 mRNA表达恢复正常;72 h切痂大鼠伤后8 d肝、肺IL-10 mRNA仍维持较高水平.伤后2、8 d肝组织内TNF-α蛋白水平呈双峰改变,4 d时减少;24 h和72 h切痂组肝TNF-α维持在正常范围;伤后2、4 d肝TNF-α/IL-10比例升高,24 h切痂可降低TNF-α/IL-10.此外,24 h切痂组4、8 d血浆天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶含量及肺组织髓过氧化物酶活性显著降低.结论休克期切痂可阻断严重烫伤大鼠肝、肺组织早期和晚期炎症介质过度表达,维持促炎/抗炎介质平衡,改善多脏器功能。

目的 探讨瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的表皮异常.方法采用免疫组织化学方法,检测腱糖蛋白C(Tn-C),角蛋白16(CK-16)和增殖相关核抗原Ki-67蛋白在瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常成人表皮中的表达.取正常成人皮肤组织RNA,构建正义、反义Tn-C mRNA探针,运用原位杂交技术,观测瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常皮肤表皮中Tn-C mRNA的表达.结果瘢痕疙瘩、增生性瘢痕表皮角质形成细胞增生明显高于正常皮肤.Tn-C mRNA在瘢痕疙瘩表皮的表达明显高于其在增生性瘢痕及正常皮肤表皮中的表达.CK-16,Ki-67蛋白在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕表皮中表达增加.结论瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的表皮存在增生分化异常,尤以瘢痕疙瘩更为明显。

目的 探讨腹部局限性Castleman病副肿瘤性天疱疮的临床表现和临床治疗方法. 方法对我院收治的8例伴有腹部局限性Castleman病的副肿瘤性天疱疮患者的临床资料进行分析,探讨该病的临床和病理特征,总结其外科治疗效果.结果 8例患者均有典型天疱疮皮肤损害,伴有难治性口唇黏膜溃疡、糜烂;病理改变表现为表皮内疱、基底细胞液化变性,表皮内散在坏死的角质形成细胞及真皮浅层以淋巴细胞浸润为主.8例患者CT检查均发现内脏单发肿瘤.5例出现阻塞性细支气管炎.所有患者常规激素治疗无效,肿瘤切除后药物治疗1～2个月皮肤及黏膜损害治愈,肺部病变缓解,切除的肿瘤位于腹膜后,病理改变符合Castleman病.结论腹部局限性Castleman病副肿瘤性天疱疮是一罕见疾病,发现和切除合并的内脏肿瘤是治疗的关键。

目的 了解Cajal间质细胞(ICC)在慢传输性便秘(STC)患者乙状结肠组织中的分布.方法应用c-kit单克隆抗体间接免疫荧光检测技术,对12例STC患者和8例对照组患者的乙状结肠组织中的ICC分布进行测定,激光共聚焦显微镜扫描图像,图像处理软件进行分析.结果 ICC广泛分布于结肠肌层中,包括纵肌层、肌间丛、环肌层和黏膜下环肌表面,形态主要表现为双极细胞和多突起细胞两种类型;肌间丛和环肌层ICC数量多于黏膜下环肌表面和纵肌层.与对照组相比,STC患者各个区域ICC均明显减少(P<0.01).部分病例黏膜下环肌表面ICC几乎消失.结论 STC患者结肠存在ICC减少,但ICC减少是原发性还是继发性有待探讨。

目的 为预防上腹部与腹膜后区手术引起的乳糜漏提供解剖学依据.方法对32例成人尸体标本的胸导管起始端、乳糜池、肠干和左、右腰干进行观察.结果①乳糜池出现率为22%(7/32),其中椭圆形4例、三角形3例.乳糜池长(24±6)mm,中间宽为(4.1±0.9)mm,位于T12～L2椎体的右前方.②胸导管起始部外径为(2.8±0.7)mm;左腰干和肠干先汇合成共干再与右腰干合并者为9例(36%);右腰干和肠干先汇合成共干再与左腰干合并者为8例(32%).③肠干长(36±15)mm,位于降主动脉左侧、左肾动脉的上、下方,经L2椎体前方,在椎体右侧与左、右腰干汇合成共干,至乳糜池或胸导管.④左、右腰干的长度分别为(107±24)mm和(111±18)mm,起始端外径为(1.7±0.4)mm和(1.9±0.4)mm,汇入处外径为(2.2±0.6)mm和(2.2±0.5)mm.结论在腹部手术分离腹腔干、肠系膜上动脉根部及肠系膜下静脉末端时,应注意保护此手术区域内较大的淋巴管。

目的 探讨全大肠切除回肠贮袋肛管吻合术治疗溃疡性结肠炎(UC)和家族性腺瘤性息肉病(FAP)的远期疗效.方法 1985～2002年间共对61例患者行全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术,其中UC 25例、FAP 34例、其他2例,应用S袋25例、S-J袋13例、J袋17例以及W袋6例,术后随诊1～18年、平均8年,比较分析术后控便功能及并发症.结果全部患者存活.并发症发生率为16%(10/61),其中UC患者(24%,6/25)高于FAP患者(12%,4/34),W袋高于其他各袋,手法吻合(20%,8/41)高于吻合器吻合(10%,2/20),但差异均无显著性(P>0.05).术后24 h大便次数平均为4.2次.日间84%(43/51)、夜间75%(38/51)的患者排便能自控,6%(3/51)的患者有明显的大便失禁.大部分患者对目前的生活质量表示满意.结论全大肠切除回肠贮袋肛管吻合术治疗可维持UC与FAP患者肛管自控功能和可接受的大便次数,术后并发症较少,是较为理想的手术方式。

目的 探讨血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在甲状腺癌中的表达及临床意义.方法用免疫组织化学SP法检测90例甲状腺乳头状癌、14例甲状腺未分化癌和10例正常甲状腺组织中VEGF、bFGF的表达情况,并分析其与相关临床病理因素的关系.结果在甲状腺癌组织中VEGF、bFGF表达阳性率分别为63.5%和59.6%,均显著高于正常甲状腺组织(χ2=12.581,P<0.01)、(χ2=12.581,P<0.01);未分化癌组织中VEGF、bFGF的表达阳性率分别为92.9%和85.7%,均显著高于乳头状癌(χ2=6.029,P<0.05)、(χ2=4.577,P<0.05);VEGF和bFGF表达阳性率均与甲状腺癌淋巴结转移有关 (χ2=4.025,P<0.05)、(χ2=4.712,P<0.05);两者在甲状腺癌中的表达阳性率呈明显正相关性(γ=0.596,P<0.05).结论 VEGF、bFGF是评价甲状腺癌生物学行为及预后的两个重要指标。

目的 评价临床颈侧区淋巴结阴性(cN0)的甲状腺乳头状癌(PTC)患者行选择性颈侧淋巴结清扫的价值.方法通过分析139例PTC 患者(初治时为cN0)的复发和(或)转移部位(甲状腺,Ⅵ区,颈侧区,远处),把Ⅵ区淋巴结转移归入原发灶复发,明确与颈侧区淋巴结转移的区分,逆向分析评价cN0 PTC患者选择性颈侧清扫的临床价值.结果 PTC患者甲状腺复发83%(73/88),Ⅵ区转移76%(67/88),17例为已作选择性颈侧淋巴结清扫,占65%(17/26).颈侧区淋巴结转移为17%(17/98),其中5例发生于已作选择性颈侧淋巴结清扫,占19%(5/26).结论支持对cN0 PTC患者行患侧腺叶切除加Ⅵ区清扫,不支持颈侧区(Ⅱ-Ⅴ)的选择性颈侧淋巴结清扫.而对初治时为cN0,但术前超声和CT为N+的患者,则支持行颈侧区淋巴结的选择性清扫.在甲状腺癌诊治中,CT检查是必要的。

目的 研究雄激素非依赖性前列腺癌株PC3中内皮素(ET)受体表达及受体阻断后PC3细胞的凋亡情况.方法 RT-PCR法测定PC3中ET受体的表达以及采用受体拮抗剂干预后其表达的变化,通过流式细胞仪和透射电镜研究干预后PC3细胞凋亡的情况.结果 PC3中ETA表达较高,而ETB表达非常弱.ETA 受体拮抗剂干预后,ETA表达明显减少,随干预浓度的增加,PC3细胞凋亡的比例逐渐增加;而ETB受体拮抗剂干预后无明显改变.结论 PC3中ET-1的作用主要通过ETA受体介导, ETB受体是静止的.ETA受体阻断后,表达减少,PC3细胞出现凋亡,并呈剂量依赖关系。

目的 探讨前列腺增生症(BPH)所致膀胱出口梗阻(BOO)患者膀胱逼尿肌中神经生长因子(NGF)mRNA的表达变化及意义.方法对同龄对照组8例膀胱癌患者、BPH梗阻逼尿肌稳定组24例患者和BPH梗阻逼尿肌不稳定组16例患者的膀胱壁逼尿肌组织,采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测膀胱逼尿肌细胞中NGF mRNA的表达.结果 NGF mRNA在同龄对照组、BPH梗阻逼尿肌稳定组和梗阻逼尿肌不稳定组患者的膀胱逼尿肌细胞中均有表达,三组患者的平均表达水平两两之间差异均有显著性意义(P<0.01),而且NGF mRNA在同龄对照组、BPH梗阻逼尿肌稳定组和梗阻逼尿肌不稳定组的平均表达水平逐渐增加.结论前列腺增生症引起膀胱出口梗阻后,膀胱逼尿肌细胞中NGF mRNA表达水平增高,并可能与逼尿肌不稳定(DI)的发生有关。

患者女,52岁,发现颈前无痛性肿物1周,于1998年10月13日入院.体格检查:颈前偏右侧可见一约4 cm×3 cm×3 cm大的肿块,无颈静脉怒张.右侧甲状腺下极可触及约4 cm×3 cm×3 cm大的肿块、囊性、随吞咽上下移动,气管居中,其他部位无异常发现.B超检查右侧甲状腺下极实质内探及一无回声区,大小约4.0 cm×3.8 cm×3.5 cm,边界尚清晰,内可见实性略强回声。

患者男,64岁,主因上腹不适5个月于2003年6月9日入院.患者于5个月前出现上腹不适,不伴呕吐,无排便规律及性状的改变.行胃镜检查见十二指肠球部后侧壁、大弯侧一巨大溃疡浸润灶,约2.5 cm×2.5 cm,基底污秽苔,周边黏膜隆起,病灶累及局部管腔变形狭窄。

脓毒症(sepsis)是ICU常见的一种严重的感染性病症.尽管随着危重病医学的发展,全身抗感染治疗、免疫增强治疗、血液净化治疗以及各项脏器功能支持手段不断提高,但脓毒症及其导致的多脏器功能不全综合征(MODS)的发病率、病死率仍居高不下。

肿瘤血管生成在肿瘤发生、浸润和转移中起着很大的作用.其原因在于肿瘤细胞通过新生血管获取养分,并可由这些血管而转移.肿瘤血管的生成受多种因子的调节,其中血管内皮生长因子(VEGF)是最重要的因子之一.我们采用酶联免疫吸附试验(ELISA)的方法测定了膀胱癌患者血清及尿液中VEGF含量,旨在探讨VEGF与膀胱癌的关系及临床意义。

痔是常见的肛肠疾病,经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)具有手术后疼痛轻、创面愈合快、并发症少等优点.我们通过手术前后分别测量患者直肠上动脉血供、肛管压力、肛管温度觉的变化,来了解PPH手术对肛肠生理的影响。

近年来,无张力疝修补术具有手术简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点而广泛应用于临床[1],而应用腹腔镜行疝修补术同样具有损伤少、恢复快、切口美观等优点 [2],本研究采用随机方法对应用腹腔镜行疝修补术与无张力疝修补术的疗效进行比较。

我科1990年1月至2002年6月收治了15例张力性气颅患者,现结合文献报告并分析如下. 　　临床资料 　　1.一般资料:本组患者男9例,女6例;年龄16～68岁,平均36岁;病程4 h～15 d.原发病:颅底骨折伴脑脊液漏3例,前颅窝底肿瘤术后5例,慢性硬膜下血肿引流术后4例,重度脑积水分流术后2例,脑脊液漏修补术后1例。

眶上锁孔入路因其位置及毗邻关系的特殊性以及局限性,目前仍处于探索阶段.2年来我们改进了眶上锁孔手术的开、关颅方法,采用经眉额入路手术治疗颅内肿瘤,取得了较好效果。

我院于2001年12月至2003年6月开展后腹腔镜肾癌根治性切除术10例,取得了良好的治疗效果,现报告如下。

含表皮细胞层的复合皮的体外构建与移植是皮肤组织工程研究中的热点.在复合皮移植的实验研究中,通常以裸鼠为移植受体,敷料难以固定,在移植及术后敷料交换中极易因机械损伤而导致复合皮移植失败,而且由于创面周边的上皮爬行,影响移植效果的观察.针对上述问题,我们进行了建立动物移植架的实验研究,取得了满意的效果。