2004年 · 第42卷第01期

在《中华外科杂志》创刊53周年并即将改为半月刊前夕，由中华外科杂志编委会、中华外科杂志编辑部主办的“中华外科杂志第十一届编委会全体会议暨首届中华外科学术论坛”于2003年11月14～17日在美丽的南国城市广州隆重举行。

以肝切除术为代表的外科治疗仍是原发性肝癌(以下简称肝癌)首选治疗方法[1,2],其他治疗方法可进一步提高外科治疗的疗效,两者结合形成了外科综合治疗的概念。

经过40余年的发展,肝脏移植在我国一些大的移植中心已成为一种常规手术,是目前治疗各类肝脏终末期疾病的惟一有效手段.然而,与国际水准相比较,我国的肝脏移植事业尚任重道远,诸多问题有待研究。

门静脉高压症外科治疗20世纪40年代在国外兴起,50年代引入我国,由于病情复杂,高危因素多,手术难度大,手术选择范围广,一直引起外科医生的浓厚兴趣.中华医学会外科学分会自1983年成立门静脉高压症学组前后,迄今已召开过8次全国性专题研讨会,推动了我国门静脉高压症外科的发展,积累了大量的病例和丰富的临床经验,手术方式多样化,实验研究也深入开展.复习近些年国外文献,参照之下,可以看到我国门静脉高压症外科的某些特点,同时也可以看到国外门静脉高压症外科发展的一些趋势,或许可资借鉴。

近年来,我国麻醉学的发展极为迅速,就专业涉猎范围而言,麻醉已不仅仅局限于手术室内.由于麻醉科医生具备呼吸管理经验,处理心血管意外的能力以及各种神经阻滞的技巧,麻醉学已经发展延伸出几个分支专业,即急救复苏、重症监护病房(ICU)、围手术期生理调控和疼痛治疗.特别是进入21世纪以来,随着循证医学(evidence-based medicine,EBM)的观念越来越引起临床麻醉医生的重视,麻醉学专业无论在临床麻醉和基础研究方面都取得了长足的进步,麻醉学科的整体水平得到全面提高,与国际上发达国家的麻醉学发展水平之间的差距越来越小,主要表现在下列几个方面:

"病"和"伤"是危害人类健康乃至生命的两大类疾患.近几十年来,医学有了很大的发展,许多疾病已能得到有效的诊治,但创伤却有所不同.一方面,创伤的救治技术有了很大的进步,一些过去认为必死无疑的危重创伤病人也可能救活以至治愈;另一方面,创伤的发生率不断增高,死伤人数逐年上升,因此创伤已被称为"现代社会疾病"或"发达社会疾病"。

寰枢椎(C1～C2)脱位不是独立的临床疾病,而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态.一旦C1～C2发生脱位,或处于不稳定状态,有可能累及脊髓与椎-基底动脉,威胁生命或导致严重残废.因此,在治疗上除原发疾病与损伤之外,矫治脱位、重建稳定,是治疗的重要目标之一.因为C1与C2处于颅、椎连接区域,解剖位置深、隐蔽,结构复杂,脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构与之关系紧密,所以被视为外科手术的危险区域.然而,在过去的20多年里,在外科治疗的技术与方法、外科治疗的概念方面有了明显的进展。

人工膝关节置换术(TKA)假体的10～15年生存率约为85%～90%,从而成为目前最为成功的外科治疗方式之一.不同类型的膝关节假体生存率不同,非组装式膝关节假体15年生存率达到98.9%[1],活动平台膝关节的20年生存率约为99.4%[2];后交叉韧带替代型假体的11年生存率超过96.4%[3];后交叉韧带保留型膝关节假体的10年生存率超过91%[4]。

微创脊柱外科主要有两类技术:一是经皮穿刺技术,包括椎间盘髓核溶解术、经皮椎间盘摘除术、经皮椎间盘激光切除术以及经皮穿刺椎体成形术;二是内窥镜辅助技术,包括脊柱椎间盘镜手术、腹腔镜下腰椎病灶清除术、胸腔镜下胸椎间盘摘除术以及胸腔镜下脊柱侧凸松解术等.随着微创脊柱外科技术不断应用和拓展,微创脊柱内固定技术也随之展现。

近年来,心血管外科在全国各地较快地发展,取得了显著的成绩.下面主要根据2001年1月至2003年8月国内公开发表的文献和作者了解的情况,将我国心血管外科的最新进展介绍如下。

20世纪70年代以来,随着现代电子学技术和现代光学技术的发展,随着体外冲击波碎石设备[1]、上尿路内窥镜及腹腔镜的开发和应用[2],泌尿外科诊断和治疗的模式发生了革命性变化,使得原来开放的、有创的泌尿外科诊断和治疗越来越多地被内窥镜操作和微创方法所替代,从而形成了一门新的学科--腔道泌尿外科学(Endourology)。

目的 报告国内首例同种异体非整块肝肠联合移植,重点讨论外科技术,并与整块肝肠联合移植技术进行比较.方法患者因短肠综合征和全肠外营养(TPN)肝病接受非整块肝肠联合移植,植入小肠380 cm.肠系膜上动脉、门静脉分别与受体腹主动脉、下腔静脉端侧吻合;供肝行改良背驮式肝移植.供体热缺血时间为2 min 30 s,移植肠冷缺血6 h 40 min,移植肝冷缺血8 h 7 min.术后免疫抑制方案采用FK506+激素+骁悉+赛尼哌.结果患者恢复顺利,未发生排斥反应,至今仍存活,已恢复完全肠道营养.结论非整块肝肠联合移植技术适合于成年受体,特别是既往曾有腹腔感染或接受多次腹部手术的患者。

目的 探讨多发性骨髓瘤外科治疗的手术指征、方式和效果. 方法总结分析了29例孤立性骨髓瘤和多发性骨髓瘤患者的临床表现及外科治疗情况.本组病例男17例,女12例.年龄38～76岁,平均59.5岁.原发病灶位于脊柱 9例,肋骨1例,肱骨2例,股骨上端2例,股骨干4例,骨盆5例,骶骨6例.这29例患者分别进行了下列外科治疗:行单纯病灶清除12例,其中6例为骶骨骨髓瘤,5例为骨盆部骨髓瘤;行脊柱前路病灶清除减压、钛网置入钢板内固定6例;行脊柱后路病灶清除减压、经椎弓根内固定3例;5例病理性骨折患者分别行肿瘤刮除、骨水泥填充,髓内钉或DHS内固定;3例患者行肿瘤切除,人工假体置换.文章评估了手术后疼痛、神经损害症状、脊柱不稳等症状的改善,生活质量及生存情况. 结果疼痛改善最明显,所有患者均有疼痛减轻.3例截瘫患者,一例由Frankal分级B级变为C级,2例由C级变为D级.术后平均随访1.5年.3例局部复发. 结论对有严重神经功能损害和严重影响患者生存质量的合并症的多发性骨髓瘤患者来说,外科手术治疗是一种有效可行的治疗方法,再结合化疗和放疗,对改善患者的生活质量和延长生存期是非常有意义的。

目的 探讨先天性主动脉缩窄(CoA)合并心内畸形的外科治疗方法. 方法 1994～2001年共收治45例CoA合并心内畸形患者,其中一期手术组26例,分期手术组19例.23例合并有中～重度肺动脉高压(平均肺动脉压56 mm Hg).心内畸形以室间隔缺损(VSD)最常见(36例,80%).一期组选择单纯正中切口21例,左外侧和正中双切口5例.分期手术组平均间隔105 d行二期手术矫正心内畸形. 结果两组分别死亡2例.24例术后上下肢动脉压差消失,10例平均动脉收缩压差均小于10 mm Hg.平均随访29个月.患者生活质量有明显提高.超声心动图检查提示无假性动脉瘤或主动脉再狭窄. 结论选择一期或分期手术矫治CoA合并心内畸形,手术结果无明显差异,一期手术中选择左外侧和正中双切口方法安全有效。

目的 提高对急性上尿路梗阻性无尿的认识,妥善处理相应的临床问题.方法对55例急性上尿路梗阻性无尿患者的临床问题进行总结、分析.无尿、腰痛、水肿及血肌酐、尿素氮进行性增高是主要诊断依据;B超和腹部平片(KUB)是首选检查方法;治疗原则是尽快解除梗阻,有效防治感染,最大限度地保护肾功能.结果肾功能恢复正常者43例(78.2%);治疗后3个月仍有氮质血症者10例(18.2%);患者放弃治疗者2例.结论重视无尿症的肿瘤病因.治疗首选经膀胱镜输尿管插管,慎用利尿剂。

目的 利用家兔后肢缺血模型,观察纳米材料聚乳酸聚乙醇酸共聚物(poly-dl-lactic-co-glycolic acid, PLGA),包载血管内皮生长因子(VEGF165)基因,经局部肌肉注射后,外源基因在局部缺血组织中的转染及强度,以及缺血部位的血管新生状况. 方法制备VEGF165真核表达质粒,制备包载VEGF165基因的纳米粒子,并检测其理化性质和体外释放曲线.建立家兔后肢缺血模型24只,其中4只为对照组,只行股动脉及其分支结扎切断术;2只为空白纳米粒子组,局部缺血肌肉注射空白纳米粒子;10只应用裸质粒VEGF165转染,8只采用纳米技术包载VEGF165转染.直接缺血部位肌肉内多点注射,进行局部定位基因转染.术后14 d行血管造影,了解缺血部位侧枝形成情况.处死兔子,取股二头肌,内收大肌,做病理切片,免疫组化染色,观察VEGF165的表达,测定毛细血管密度.应用逆转录-聚合酶链反应了解VEGF165在骨骼肌中的表达,并对不同的转染技术进行半定量分析. 结果转基因治疗14 d后,转染VEGF基因组血管造影可见明显新生血管和侧枝循环形成,免疫组化染色可见VEGF165蛋白表达水平增高,缺血肌肉血管数增多,纳米VEGF165治疗组与裸质粒VEGF165治疗组的毛细血管密度明显高于对照组,有显著性差异(P<0.05);纳米VEGF165治疗组与裸质粒VEGF165治疗组之间毛细血管密度也存在显著性差异(P<0.05).半定量RT-PCR显示基因治疗组肌肉组织内VEGF165 mRNA明显高于对照组.结论纳米粒子可用于特异性基因-重组VEGF165质粒的携带、转染和表达,可促进缺血部位侧枝循环形成.其作用效果优于裸质粒。

患者女性,47岁.两个月前因皮肤黄染、乏力、纳差在外院治疗,住院期间X线胸片检查发现后纵隔占位病变,转入我院.CT检查显示右后下纵隔神经源性良性占位病变.B超:肝脾未见异常.血常规:白细胞6.4×109/L,红细胞3.3×1012/L.在外院做骨髓穿刺检查结果为:(1)成熟红细胞骨髓象;(2)分叶核细胞骨髓象,有右移,提示脾功能亢进.手术行肿瘤切除,术中见包块位于后纵隔,约3 cm×3 cm×3 cm,质软、边界清楚、紫红色、凝血块状,无包膜、质脆、易碎,剥离取出.病理检查:肉眼观肿瘤组织暗红色,呈不规则碎块状,3 cm×3 cm×2 cm大,无包膜、切面暗红实性、质软;镜检:瘤细胞弥漫分布,红细胞系统、粒细胞系统及巨核细胞等造血组织成分均可见,胞浆丰富、嗜伊红,核大、不规则、分叶状,染色质粗糙,核仁不明显,见图1.病理诊断:纵隔髓外造血组织瘤样增生。

患者女,31岁.闭经34周,头晕、眼花、心慌、憋气伴恶心呕吐、食欲不振、便秘1个月左右收入院.患者于孕40天出现早孕反应,恶心、食欲不振,但症状较轻,血压、心率均正常,以后症状消失.怀孕4个月时,B超检查显示:双胎妊娠.孕4个半月时出现胎动,血压、心率均未见异常,患者无其他不适反应.患者于入院前1个月出现头晕、眼花伴心慌气短,血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),尿常规检查未见异常.口服降压药治疗,效果不佳.入院前3周左右,患者症状加重,血压180/100 mm Hg,服用复方降压片、心痛定等药物治疗,症状无缓解,以后症状逐渐加重,心慌憋气伴夜间不能平卧.患者于入院前3 d于外院住院,给予降压、补液等治疗,但病情无缓解,且血压波动大,血压最高180/115 mm Hg,最低90/60 mm Hg,心率波动于70～150次/min,转入我院治疗.患者既往健康,无高血压病史.入院诊断:(1)孕34周,未临产;(2)双胎妊娠;(3)重度妊高症,先兆子痫;(4)不除外嗜铬细胞瘤.入院时查血压150/100 mm Hg,心率90次/min.B超检查显示:左肾下极下方,腹主动脉旁左侧可见一低回声为主混杂回声团块,肿物内部有液性区,大小约为5.2 cm×5.0 cm左右,考虑为嗜铬细胞瘤.行24小时尿3-甲氧基-4-羟基扁桃酸(VMA)检查,3次结果分别为:440、410、455 μmol/24小时尿.血液检查去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、多巴胺(DA),NE为36 785 ng/L(正常值195±166 ng/L),E为141 ng/L(正常值58±47 ng/L),DA为668 ng/L(44±48 ng/L).根据B超及实验室检查,患者诊断为:妊娠合并嗜铬细胞瘤.检查期间,患者血压、心率波动大,血压最高达200/130 mm Hg,心率130次/min.术前准备,给予患者口服酚苄明10 mg每日2次,后增至20 mg每日2次,同时给予口服β洛克,患者血压逐渐下降.服药2周后,血压125/80 mm Hg,心率80次/分,行手术治疗.首先在硬膜外麻醉下行剖宫产术,顺利产出2个男婴,重量分别为2.8 kg和2.7 kg.剖宫产后,患者出现血压降低,血压最低为80/50 mm Hg,心率110次/min,经补液扩容治疗,患者血压恢复正常.随后患者改为全身麻醉,行嗜铬细胞瘤切除术.术中见:左髂总动脉外侧可见一大小约为6 cm×5 cm×4.5 cm的肿物,肿物与周围组织轻度粘连.肿物切除后,剖开肿物见周围有完整包膜,内部呈黄褐色,间有出血.术后给予患者抗炎、补液等治疗,血压、心率平稳.切除标本病理诊断:嗜铬细胞瘤.患者术后10 d出院,出院时血压120/80 mm Hg.术后3个月复查,血压、心率及B超检查均未见异常。