2005年 · 第43卷第14期

目的 总结食管癌和贲门癌术后吻合口重度瘢痕狭窄外科治疗的经验.方法对24例重度吻合口瘢痕狭窄并下咽困难的患者行二次手术治疗.其中,原发肿瘤为食管癌17 例(9 例为颈部食管胃吻合,8 例为胸内食管胃弓上吻合),贲门癌7 例(6例为胸内食管胃弓下吻合,1例为经腹食管胃膈下吻合);狭窄段长0.3～0.5 cm、在瘢痕基础上形成蹼状者18例,狭窄段长0.5～1.0 cm、环形狭窄呈收缩状者6例.二次手术解剖吻合区的吻合口上下各1～2 cm范围,在距吻合线上下各2～4 mm处分别切开一半食管腔和胃腔,然后切除部分瘢痕狭窄环组织,再行食管-胃单层吻合.结果 24例成功地完成二次手术,1例出现颈部吻合口瘘,无手术死亡.术后随诊2～3年,患者可顺利进软食和普食,未发生二次吻合口狭窄,生活质量明显提高.结论食管癌和贲门癌术后发生的吻合口重度瘢痕狭窄,可行二次手术切除部分瘢痕狭窄环再吻合,效果较好。

目的 探讨胃手术后再患食管中、上段癌的外科治疗方法.方法回顾分析1980-2004年收治的86例胃手术后食管癌患者的临床资料.食管中段癌50例,上段癌31例,颈段5例.TNM分期:Ⅰ期16例,Ⅱa期62例,Ⅱb期5例,Ⅲ期3例.既往曾行全胃或胃部分切除术,术后至诊断为食管癌的时间为2～22年.手术术式:病变食管切除以残胃上提代食管2例,倒置胃管代食管3例,短段带血管蒂结肠间置代食管5例,长段血管蒂结肠代食管74例,空肠造口减状术2例.结果术后30 d内出现并发症10例(12%),经处理治愈.76例(88%)病变食管切除,恢复正常进食;7例(8%)病变食管旷置,经口进食;2例空肠造口给肠内营养;1例死亡.术后随访67例,术后1,3,5年生存率分别为84%(56/67),57%(38/67)和22%(15/67).结论胃手术后再患食管中、上段癌患者的治疗仍首选手术切除病变食管,大部分的病例可采用结肠代食管。

目的 探讨非小细胞肺癌(NSCLC)组织中上皮钙黏蛋白(E-cadherin)的表达及与预后的关系.方法用组织阵列仪构建365例NSCLC患者手术切除癌组织标本的组织芯片,对该芯片进行E-cadherin免疫组化染色,并分析E-cadherin表达与临床病理资料及生存预后的关系.365例中,鳞癌116例、腺癌199例、腺鳞癌等组织类型50例.结果 E-cadherin蛋白主要在肿瘤细胞的胞膜和细胞质中表达,有32.1%(117/365)为E-cadherin低表达.E-cadherin低表达与淋巴结转移(χ2 = 16.430,P= 0.001)、肿瘤细胞低分化(χ2 = 9.243,P= 0.010)以及临床病理分期(χ2= 9.421,P= 0.024)呈正相关,而与病理类型无明显关系;E-cadherin表达与NSCLC预后差密切相关(P<0.0001).多因素生存分析表明,E-cadherin表达是NSCLC预后差的独立预后因素(P<0.001).结论 E-cadherin可能与NSCLC的进展有关,其表达状态是NSCLC独立预后因素。

目的 探讨左心房折叠术治疗二尖瓣病变合并巨大左心房的临床应用效果.方法回顾性分析23例收缩末期左心房内径为(129±37)mm (92～250 mm)、行左心房折叠术的二尖瓣手术患者的临床资料.22例选用人工机械瓣膜置换,1例为生物瓣置换,同期行左心房折叠术.术前心功能NYHA分级,Ⅲ级15例,Ⅳ级8例;术前心胸比为0.79±0.10.单纯二尖瓣置换术18例,其中行三尖瓣成形术10例;双瓣膜置换和三尖瓣成形术5例,其中二次手术2例, 术中行心房纤颤射频消融术2例.结果术后低心排出量综合征3例(13%),呼吸衰竭2例(9%).早期死亡3例(13%),其中2例为低心排出量综合征、1例为脑梗死.术后失访2例,术后1年意外死亡1例,平均随访(44±39)个月,17例生存患者心功能Ⅰ级14例、Ⅱ级3例;术后心胸比为0.68±0.11,较术前明显缩小(t=3.80,P=0.000).结论在瓣膜病手术的同时对巨大左心房症行左心房折叠术,可减少术后并发症,术后效果良好。

目的 探讨主动脉夹层腔内修复术的安全性、可行性、有效性和问题.方法 1998年6月至2004年12月,共对178例主动脉夹层患者行腔内修复术治疗.其中急性期76例,慢性期102例;Stanford A型19例,Satnford B型159例.局部或全身麻醉,在X线透视条件下将支架型人工血管经股动脉放置在主动脉夹层第1裂口位置,实现腔内修复.修复后观察真假腔血液动力学变化、内脏及下肢动脉供血的改变.结果 10例分别同期进行左颈总、左锁骨下动脉或肝总动脉和肠系膜上动脉的旁路术.36例支架型人工血管一期覆盖左锁骨下动脉而未做血管旁路手术,术后左肱动脉平均收缩压(61.6±23.7)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).移植物位于第8胸椎椎体水平以上159例,以下19例.围手术期死亡率3.4%(6/178).即刻内漏发生率12.9%(23/178).无移植物错放、移位、瘤体破裂、中转手术和截瘫等并发症发生.平均手术时间1.5 h(0.5～4.3 h),平均出血量140 ml(30～500 ml),平均恢复活动时间1.8 d(0.5～21.0 d),平均恢复饮食时间1.5 d(0.5～9.0 d),平均住院时间5.3 d(3～18 d).所有受破坏的分支血管修复后真腔供血均得到明显改善或无变化.随访1～76个月,术后1个月内漏发生率为6.4%(11/172).结论腔内修复术治疗主动脉夹层具有安全、可行、有效的特点.中、远期疗效有待进一步观察。

目的 总结腹膜后途径行主髂动脉重建的经验体会.方法 28例患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下接受了腹膜后途径主、髂动脉重建术,其中右侧8例,左侧20例.术式包括腹主动脉瘤切除加人工血管置换;腹主动脉内膜剥脱加补片成形;降主-腹主动脉人工血管转流;腹膜后肿物切除加髂总-股动脉人工血管转流;髂动脉瘤切除加腹主-髂外动脉人工血管转流;腹主-右髂总动脉异物取出;髂总动脉内膜剥脱;腹主-股动脉人工血管转流;髂总动脉-股动脉人工血管转流;髂总-股-腘动脉人工血管转流.术毕腹膜后腔放置胶管引流24例.结果 28例患者手术全部成功,围手术期无死亡,术毕重建血管动脉搏动良好.术中出血150～400 ml(平均240 ml);术中2例患者输血;术后腹膜后腔引流量为50～170 ml(平均85 ml);术后平均28 h拔除胃管.术后除心功能不全、应激性溃疡及腹膜后血肿各1例外,其余患者均未出现明显心、脑、肾、呼吸及消化系统并发症.22例患者随访3个月至2.5年.1例患者术后2年死于急性心梗,1例髂-股-腘动脉转流的患者术后10个月股-腘动脉段转流血管闭塞,1例患者术后近1.5年时虽患肢情况良好,但突发脑出血,其余患者均正常生活.结论腹膜后途径在充分显露主髂动脉的基础上,保证了腹膜腔的完整性,大大降低对胃肠道以及呼吸系统的影响,减少了术后肠麻痹以及呼吸系统并发症,避免了术后肠黏连、机械性肠梗阻的发生,是一种较为简便安全的主髂动脉手术途径。

目的 总结、探讨冠状动脉搭桥术的外科技术及临床治疗效果.方法回顾分析1997-2004年同一术者完成的冠状动脉搭桥术1018例患者的临床资料,其中非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB) 510例,体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG) 508例.≥60岁的患者582例(57.2%).不稳定性心绞痛患者852例;术前同时合并其他疾病患者784例(77.0%),包括瓣膜病、高血压病、糖尿病、陈旧性心肌梗死、室壁瘤、室间隔穿孔、脑梗死、阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾功能不全、恶性肿瘤术后等.左主干病变156例;三支病变671例,三支病变以下347例.结果死亡4例(0.39%),总体并发症(胸骨哆开、脑梗死、纵隔炎)发生率1.6%(16/1018).OPCAB者平均搭桥(2.5±0.4)支,CCABG者平均搭桥(3.3±0.6)支.左乳内动脉使用率93.8%(955/1018),术后早期使用主动脉内气囊反搏 29例.全组随访2个月～7年,随访1002例(98.4%).结论科学的外科策略,精湛的手术技术及麻醉、体外循环技术的改进,可使CABG术的死亡率和并发症明显下降,冠状动脉旁路移植术安全、可靠,效果满意。

非小细胞肺癌(NSCLC)转移依赖于肿瘤局部血管生成的理论已经得到证实,而事实上NSCLC似乎更易于经淋巴道转移.由于缺乏明确的淋巴管生成因子和标记因子,对淋巴转移的研究进展缓慢,血管内皮生长因子(VEGF)C是迄今发现的惟一淋巴管内皮细胞刺激因子[1].有研究显示,多种恶性肿瘤中VEGF-C高表达,并且和肿瘤的淋巴转移正相关[2].本研究通过检测VEGF-C及其受体2、3(KDR、Flt-4) mRNA在NSCLC及癌旁组织中的表达,探讨其在肿瘤转移中的作用。

影响移植肺早期功能的主要原因是缺血再灌注损伤[1].这种损伤和受体中性粒细胞的行为密切相关,后者在细胞间黏附分子1(ICAM-1)等黏附因子及肿瘤坏死因子(TNF)α等前炎症因子的作用下,于再灌注阶段趋化于供肺,通过释放蛋白酶、氧自由基等对组织造成损伤.中性粒细胞弹性蛋白酶又是其中最为重要的蛋白酶之一[2].乌司他丁(ulinastation, UTI)是一种Kunitz型蛋白酶抑制剂,可抑制多种蛋白酶,还有稳定溶酶体膜,清除氧自由基和抑制炎性介质释放的作用.2003年10月,本研究观察UTI对大鼠同种异体原位肺移肺缺血再灌注损伤的保护作用,并探讨其作用机制。

目的 探讨孤立肾并复杂性结石的处理方式,提高其治疗的有效性和安全性.方法总结42例孤立肾并复杂性结石的治疗经验.其中先天性4例(10%)、后天原因38例(90%);左侧16例(38%)、右侧26例(62%).均为铸形或鹿角状、多发性结石,8例合并输尿管结石,6例因急性梗阻性无尿入院;铸形或鹿角状结石首选体外震波碎石(ESWL)后经皮肾镜取石(PCNL)治疗,多发性结石先行PCNL后ESWL处理,部分病例配合腔内碎石.结果 36例(86%)经ESWL及PCNL联合治疗获愈,11例PCNL术中辅以腔内碎石,6例梗阻性无尿者急诊ESWL或腔内碎石后12 h内恢复排尿;6例 (14%)因肾盂输尿管畸形、梗阻改行开放手术,2例继发反复感染需长期肾造瘘 .37例获随访6～18个月,32例(86%)肾功能良好、5例(14%)存在肾功能不全,4例(11%)结石复发.结论联合应用ESWL及PCNL可安全有效地清除多数孤立肾的复杂性结石;肾性梗阻性无尿者行急诊ESWL是必要的,对输尿管下段梗阻性结石可首选腔内碎石;伴肾盂明显畸形或输尿管连接部严重狭窄者以选择开放手术为宜。

目的 探讨B族维生素治疗肾移植受者高同型半胱氨酸血症效果,对内皮功能的影响.方法将36例接受首次肾移植后的高同型半胱氨酸患者,随机分为两组,观察组18例,口服叶酸5 mg/d,维生素B6 50 mg/d及维生素B12 1 000 μg/d,连续6个月;对照组18例.分别于治疗前和治疗6个月时观察血肌酐水平和肌酐清除率,平均血压值,血胆固醇、甘油三酯和同型半胱氨酸水平变化,应用彩色多普勒超声测定内皮功能.结果观察组患者治疗后同型半胱氨酸与治疗前相比显著降低[(13±4)μmol/L 与 (20±5)μmol/L,t=5.3,P<0.01];肱动脉反应性充血时内径变化百分率[(12±5)% 与 (9±5)%,t=2.9,P<0.01]和含服硝酸甘油后肱动脉内径变化百分率[(18±4)% 与 (12±5)%,t=3.4,P<0.01]均显著增加.其他指标无显著改变.对照组6个月后各项指标与治疗前相比差异无统计学意义;肱动脉反应性充血时内径变化百分率为(9±6)%,含服硝酸甘油后肱动脉内径变化百分率为(12±5)%,均显著低于观察组(t=2.8,P<0.01;t=3.5,P<0.01).结论应用叶酸、维生素B6及维生素B12能够有效治疗肾移植受者的高同型半胱氨酸血症,并使内皮功能获得明显改善。

目的 探讨原发性色素性结节状肾上腺皮质病(PPNAD)的病理、临床表现和诊断治疗方法.方法回顾性分析我院收治的5例PPNAD的临床资料.其中男性2例、女性3例,年龄12～53岁,5例均有柯兴综合征的临床表现;血皮质醇624～850 mmol/L且失去昼夜节律,血促肾上腺皮质激素水平正常,地塞米松抑制试验不受抑制;CT示3例肾上腺结节样增生改变,2例左侧肾上腺占位病变.临床诊断主要根据内分泌、B超、CT、磁共振成像检查结果.患者均行单侧肾上腺全切除术,术后病理学检查均为PPNAD.术后根据患者临床症状的改善情况和内分泌检查结果确定疗效.结果随访4个月～3年,所有患者在术后6个月内柯兴综合征的临床症状均缓解,内分泌检查结果1例正常,另4例较术前有明显改善但仍高于正常范围.1例失访,仍在随访的4例临床上无复发迹象.结论 PPNAD是柯兴综合征的一种少见类型,诊断有赖于内分泌检查结果和病理学诊断,手术是治愈本病的有效方法。

目的 研究雌激素受体β(ERβ)的单核苷酸多态性(SNPs)与前列腺癌(CaP)风险的相关性.方法对40例CaP患者和86例正常对照者利用直接测序法对ERβ基因中的4个SNPs(近端启动子上游的3个SNPs rs3829768,rs1271572,rs3841304和外显子7上的SNPs rs1256049)进行基因分型,分析单个位点的等位基因和基因频率是否与CaP相关.结果由于不符合Hardy-Weinberg 平衡,SNP位点rs3841304被排除.发现在CaP患者中,近端启动子上游的SNPs位点rs3829768 (A/G) 的G和rs1271572 (C/A)的A等位基因频率及其基因型频率均显著低于正常对照者(P<0.01). 结论 ERβ基因近端启动子上游有2个SNPs与汉族CaP之间存在显著的相关性。

内视镜辅助手术是通过手术切口置入电视内镜,在直视或监视器下进行手术操作的技术.我院自2003年5月至2004年6月采用内视镜辅助根治性肾脏切除术治疗肾癌24例,现将临床应用体会报告如下。

左侧肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome)即胡桃夹现象(nutcracker phenomenon),是一种不常见但需重视的引起血尿的原因,随着认识及诊断水平的提高,胡桃夹现象引起血尿的发病率有增高趋势[1].本研究采用多层螺旋计算机断层扫描血管成像(computer tomography angiography, CTA)方法显示肾静脉及其周围血管情况,比较胡桃夹现象患者与正常对照者的血管解剖变异,探讨胡桃夹现象的发病机理及多层螺旋CTA在诊断胡桃夹现象临床应用中的作用.现将结果报道如下。

就发病率而言,胸壁疾病并非胸外科的主要疾病,但1994-2004年期间涉及到胸壁切除和重建(chest wall resection and reconstruction, CWRR)的中文文献就多达50余篇(包括个案报道),说明CWRR在胸外科有实际和广泛的应用价值,我国胸科前辈们也为此付出了诸多的努力[1-5].在我国传统上CWRR绝大多数由单一胸科队伍完成,鲜有整形科医师介入.而在国外复杂的CWRR多由胸科医师和整形科医师共同完成.限于过去我国经济欠发达及历史上胸科队伍缺乏整形训练的原因,和基于目前CWRR仍多由胸科医师单一完成的现状,该技术对我国胸外科医生仍然是一挑战,集中反映在重建巨大缺损时选材的匮乏、对覆盖软组织的灵活选择和必要的皮瓣、肌皮瓣的应用技术的欠缺.随着能恢复胸壁稳定性合成材料的不断问世与改进,带蒂转移(或游离)肌瓣(或肌皮瓣)技术的不断完善,CWRR在近20年内取得了很大进展[6-9].结合作者经验本文就此做一介绍。

肺尖癌是指发生于肺尖部位的原发性支气管肺癌,是一种少见的恶性肿瘤,占肺癌总数的3.0%～5.0%.由于肺尖癌特殊的解剖位置,常常向肺外生长,并侵犯胸壁、臂丛神经、交感神经链、锁骨下血管和肋骨、椎体等而引起特殊临床症状,又称Pancoast综合征.临床上该部位的肿瘤又常易被忽视,且手术难以完整切除,因而在肺尖癌的诊断和治疗上与其他肺部原发肿瘤或易侵犯胸壁的其他肿瘤应有不同的考虑.近年来,采用了术前新辅助治疗和扩大根治术,显著地提高了肺尖癌患者的治疗效果,降低了局部复发率,延长了患者的生存时间.现将肺尖癌的诊断与治疗做一综述。

一个合理的膀胱重建或尿流改道术式的命名,至少应表达出三个方面的信息:(1)利用哪一部分胃肠段重建的储尿囊或代膀胱?如胃、回肠、回盲肠、结肠、直肠等;(2)重建的储尿囊应用何种输出道?是腹壁造口还是利用原尿道?输出道是可控的还是非可控的?(3)对储尿囊或代膀胱形成方式的必要描述。

临床上尿道内切开或探条扩张治疗前尿道狭窄一般在脊髓麻醉或全身麻醉(全麻)下进行,极少数采用尿道表面麻醉.本研究采用尿道海绵体麻醉下对31例男性患者行前尿道狭窄的外科处理,结果如下。

2004年8月我院为1例肺淋巴管平滑肌瘤病合并双肺感染患者进行了体外循环下序贯式双侧单肺移植手术,术后患者存活29 d,最后因气管内大出血死亡.现报道如下。

尿崩症是临床上比较少见的疾病,可伴有泌尿系扩张,常常于泌尿外科就诊.由于泌尿外科医师对尿崩症认识不够,常导致误诊.2002年9月至2004年8月,我院共收治5例泌尿系重度扩张的肾性尿崩症,现报告如下。

患者男性,54岁.因胸闷、气短、不能平卧10年,加重1个月于2004年5月30日入院.查体:气管居中,桶状胸,两侧前胸第4肋间以下语颤明显减低、叩诊呈浊音、呼吸音弱,未闻及干湿性罗音,心律不齐.胸部X线片示下纵隔向两侧明显增宽,左侧达胸壁,两侧胸壁内条索状高密度影(图1).胸部CT示前纵隔内团块状囊性低密度影,均匀一致,CT值11.0 HU,增强扫描无明显强化,边缘光滑,壁大部较薄,局部增厚,与肺动脉间隙不清(图2,3).肝肾B超未见明显异常.曾在当地医院诊断为纵隔旁积液,未治疗.我院门诊诊断为纵隔囊肿.于2004年6月2日在全身麻醉下行胸部正中切口开胸探查术.手术见囊肿位于前纵隔,紧贴心包及肺动脉,并延至两侧胸腔,约40 cm×30 cm×20 cm大,囊性,包膜完整,与周围胸膜粘连严重,内含水样透明液体约2400 ml.分离粘连,行囊肿切除术.术后病理检查:胸腺囊肿.术后胸闷气短、不能平卧及心律不齐等症状消失,痊愈出院.随诊半年无复发。

患者男性,49岁, 2003年12月19日因体检时发现右下腹搏动性肿块入院.1999年12月因尿毒症在当地医院行异体肾移植术,移植肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合,肾静脉与髂外静脉端侧吻合.查体:体温36.7℃,脉搏72次/min,呼吸20次/min,血压140/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腹平软,右下腹扪及9 cm×10 cm的肿块,质中,表面光滑,不活动,边界欠清,肿块表面扪及明显搏动,可闻及收缩期杂音。