2009年 · 第47卷第07期

长期以来,早期乳腺癌的主要治疗方法是手术治疗.虽然手术技术的进步大大提高了肿瘤局部控制率,但许多患者最终死于远处转移.随着对乳腺癌研究的进一步深入,发现乳腺癌早期即有隐性转移,乳腺癌可能是一种全身性疾病,这一发现推动了现代全身辅助化疗的兴起和进步。

现代医学需要脱离经验医学的传统模式,而应更多地遵照循证医学证据.结合最新研究结果并有可靠循证医学证据的临床实践指南,可以帮助临床医生在临床工作中减少治疗过度或治疗不足,避免治疗错误.美国国家癌症综合网(national comprehensive cancer network,NCCN)制订的临床实践指南(简称NCCN指南),在国际肿瘤学界具有广泛而重要的影响.现就2008年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)中与外科相关的若干要点问题作进一步阐释与解读,供同道们参考。

21世纪的病理学在肿瘤领域的工作,一方面仍是传统病理学的内容,即做出诊断,寻找肿瘤关键的预后因子,如分级和分期等,以及与外科医生讨论再切除标本的特征.另一方面是病理学的新内容,即快速和准确地进行免疫组织化学和分子标记评估,确定诊断和预测治疗反应.换言之,21世纪的病理医生是为新兴的分子靶向治疗处理至关重要的信息,从而正确筛选患者.现对人表皮生长因子受体2基因(HER-2)定量检测标准化的困境和对策进行简单论述。

解剖学是所有外科手术的基础.毫无疑问,解剖学的不断发展,促进了手术技术的进步,手术方式也出现相应的变化.随着相关疾病生物学特性认识的深入、外科治疗理念的进步以及非手术治疗手段的丰富,推动了外科手术方式的变革,使其更趋合理、更加人性化。

乳腺癌的保乳手术(BCS)即在保持满意的乳房外观的前提下,完整切除乳腺肿瘤(浸润性乳腺癌或导管原位癌)及其周围一定范围的正常乳腺组织,已成为当今广泛开展治疗乳腺癌的手术方式.其实早在1954年Mustakallio就报道了肿瘤切除术后加放射治疗,对临床未扪及腋窝淋巴结的乳腺癌病例取得了较好的疗效,但直至20世纪80年代才逐渐被人们广泛接受 [1]。

淋巴结转移是乳腺癌重要的转移形式,一直受到临床医生的高度关注.针对淋巴结的外科治疗是改善乳腺癌临床疗效的重要方面.随着人们对疾病本质的深入了解和治疗理念的不断变化,对乳腺癌淋巴转移的意义和治疗观点也在发生明显变化.时至今日,乳腺癌淋巴结转移在评价病情、准确分期、指导综合治疗和判断预后等方面仍具有重要作用.近年来,在乳腺癌淋巴转移的诊断方法、治疗模式和评价体系方面已取得重要进展,但仍存在诸多尚待探索和解决的问题.对乳腺癌淋巴结转移的深入认识和研究将有助于进一步改善临床疗效。

2007年10月中国疾病预防控制中心发布的<中国乳腺癌防治现况报告>指出,我国乳腺癌发病率明显上升,城市地区尤为显著,北京地区女性乳癌发病率为45/10万,10年间上升了23%,成为近年来城市病死率增长最快的肿瘤.从发病年龄分布曲线发现,亚洲地区女性发病高峰年龄较西方国家提前 [1]。

从严格的流行病学角度讲,普查(census)是指在特定时间特定人群内的全面检查,最终结果是确定人群中患病和未病者.而筛查(screening)则是用快速试验、检查或其他方法对未被识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定;或者说是从可能未患某病者中查出外表健康而可能患某病者。

目的 比较三阴性和非三阴性乳腺癌的临床特征,丰富三阴性乳腺癌的防治资料,为乳腺癌的个体化综合治疗寻找理论依据.方法 回顾性分析2002年收治的乳腺癌患者病例,选择接受手术治疗、资料完整并经免疫组织化学方法明确判定受体状况的408例患者进行分析.通过与非三阴性乳腺癌的比较,分析三阴性乳腺癌的临床特征、复发及生存情况.结果 本组资料中确认三阴性乳腺癌77例,占乳腺癌患者的18.9%(77/408).所有患者中位随访64个月(3～79个月).408例病例中,复发或转移58例,死亡51例,三阴性乳腺癌中复发或转移19例,死亡12例.三阴性乳腺癌患者的年龄较轻,肿瘤体积较大,局部复发率和远处转移率均显著性高于非三阴性乳腺癌患者(P均<0.05).生存分析显示,三阴性乳腺癌患者的3年和5年总生存率(86.4%和77.7%)均显著低于非三阴性乳腺癌患者(93.4%和87.9%)(P均<0.05);三阴性乳腺癌患者的3年和5年无病生存率(78.4%和72.8%)均显著低于非三阴性乳腺癌患者(92.4%和85.8%)(P均<0.05).结论 三阴性乳腺癌具有特定的临床特征,预后比非三阴性乳腺癌差,需要进一步开展三阴性乳腺癌的个体化治疗的研究。

目的 探讨术前接受长春瑞滨联合表柔比星(VE)方案治疗的局部晚期乳腺癌的预后影响因素.方法 回顾分析2001年9月至2006年5月术前接受3个周期VE方案化疗的119例局部晚期乳腺癌患者的临床病理资料.所有患者均经术前空心针活检证实为浸润性乳腺癌,新辅助化疗后接受手术治疗.术后根据新辅助化疗的临床疗效,再继续接受3个周期VE或标准的环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶(CEF)方案辅助化疗及局部区域放射治疗和相应的内分泌治疗.分析新辅助化疗前及术后临床病理资料与预后的关系.结果 新辅助化疗后临床完全缓解27例(22.7%),部分缓解78例(65.5%);肿瘤原发灶病理完全缓解(pCR)22例(18.5%).本组115例(96.6%)获得随访,随访时间9～76个月,中位时间63.4个月.无局部复发转移患者共72例(60.5%).5年无病生存率为58.7%,5年总生存率为71.3%.多因素分析显示,新辅助化疗前Ki-67(pre-Ki-67)高表达(P=0.012)、化疗后Ki-67(post-Ki-67)高表达(P=0.045)、化疗后病理未完全缓解(P=0.034)与无病生存时间的降低有关;pre-Ki-67高表达(P=0.017)、post-Ki-67高表达(P=0.001)、pre-ER阴性(P=0.002)、化疗后病理未完全缓解(P=0.034)与总生存时间的降低有关.结论 pre-Ki-67、post-Ki-67及pre-ER的表达水平和新辅助化疗后肿瘤原发灶病理状况是接受术前3个周期VE新辅助化疗局部晚期乳腺癌的独立预后因素。

目的 探讨65岁以上可手术女性乳腺癌患者的临床及病理特点.方法 收集分析2003年2月至2005年2月收治的95例65岁以上可手术老年女性乳腺癌患者的临床和病理资料及其特征.结果 全组95例65岁以上老年乳腺癌占同期外科住院治疗的乳腺癌的26.1%,从出现症状到就诊平均1.2年,74.5%为局部进展期肿瘤,67.4%合并其他疾病.主要病理类型为浸润性导管癌(67.3%),雌/孕激素受体阳性率为68.4%,C-erbB-2过表达比例为23.5%,Ki-67指数较低(<30%者54.1%).94例患者96侧乳房接受手术治疗,其中非根治性手术26例,71例接受化疗,67例接受内分泌治疗.3年总生存率为87.4%,无病生存率为71.4%.结论 老年乳腺癌以局部晚期肿瘤居多,具有独特的生物学特征.宜选择创伤小的手术方式,辅以内分泌治疗和化疗等。

目的 探讨人乳腺癌前病变、原位癌及浸润性癌中CD34、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体Flk-1/KDR的表达变化及血管生成异常与乳腺癌发生发展的关系.方法 应用免疫组织化学技术检测30例正常乳腺、30例普通性增生、30例非典型增生(AH)、20例导管内癌、50例浸润性导管癌组织中微血管密度(MVD)、VEGF及Flk-1/KDR的表达.结果 各组CD34、VEGF及Flk-1/KDR的表达程度不同,浸润性导管癌组最高.随病程演进MVD逐渐增加(P<0.05),VEGF及其受体Flk.1/KDR在血管内皮细胞表达渐进性增高(P<0.05),但在病程初期各主要指标改变不明显,显著变化始于AH阶段.MVD在AH与导管内癌组间差异无统计学意义(P>0.05),VEGF及Flk-1/KDR的表达在AH与导管内癌组间差异有统计学意义(P<0.05).结论 血管生成异常可能是乳腺癌发生过程中的早期事件.VEGF及Flk-1/KDR的表达异常可能是乳腺普通性增生-AH-乳腺癌这一癌性转化过程中血管生成异常的主要始动因素,其可能成为乳腺癌早期诊治的靶标。

目的 研究数字医学技术在肝癌外科治疗中的临床应用价值.方法 收集2008年2月至7月南方医科大学珠江医院肝胆外科收治的11例原发性肝癌患者的64排螺旋CT扫描数据,其中肝细胞癌9例,胆管细胞癌2例.将收集的数据输入自主研发的医学图像处理系统进行程序分割、三维重建,然后把重建的三维模璎导入到FreeForm Modeling System进行平滑,利用系统的力反馈没备进行肝癌的手术治疗及肝动脉化疗泵放置的仿真研究.以三维苇建模型及仿真手术的结果用于术前指导手术方式的选择并与术中结果相比较.结果 11例患者重建的肝脏、肝动脉、门静脉、肿瘤模型相巨空间结构清晰,可轻松地观察剑肿瘤的血供类型,计算出肿瘤占肝脏的体积百分比;在建立的仿真环境中,使用PHANTOM操纵"仿真器械"及"仿真化疗泵"仿真肝切除术及肝动脉置泵的过程,整个过程有力的感受,与临床手术过程相符,可实时指导临床手术.结论 数宁医学有助于充分了解肝脏血管变异情况及肝脏管道与肝癌的空间结构关系,有助于肝癌切除的彻底性,又可最大限度地保留正常肝组织,减少术中出血,降低手术风险及并发症。

目的 分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况,以便合理选择抗生素.方法 抽取2007年6月至2008年3月在上海交通大学医学院附属仁济医院普外科行胆道手术的195例患者的术中胆汁,并选取24名健康人作为对照,进行细菌培养及药物敏感试验.结果 195例胆道疾病患者胆汁培养阳性率为22.6%(44/195),其中混合感染率为25.0%(11/44).培养菌株55株,菌种16种,其中G-菌占61.8%(34/55),C+菌占34.6%(19/55),真菌占3.6%(2/55).主要致病菌为大肠杆菌(27.3%)、阴沟肠杆菌(12.7%)、粪肠球菌(12.7%)、屎肠球菌(10.9%).24名健康人正常胆汁培养阳性率为4.2%(1/24),为大肠杆菌.药物敏感实验结果显示:G-菌对美洛培南总耐药率最低(2.8%),其次为亚胺培南(5.6%)、头孢哌酮/舒巴坦(22.8%)、阿米卡星(28.7%).对青霉素类、喹讲酮类、部分三代头孢菌素类等抗生素耐药率较高(>50.0%).G+菌对万古霉素、替考拉宁总耐约率为0.对青霉素类、喹诺酮类、克林霉素等抗生素耐药率较高(>40.0%).结论 (1)该院胆道感染以G-菌为主,主要致病菌为大肠杆菌,肠球菌有上升趋势.细菌混合感染多见于急性感染患者.(2)治疗胆道感染首选对大肠杆菌耐药率低的广谱抗生素.头孢他啶、环丙沙星可用于胆道轻度感染,中重度感染首选头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星,亚胺培南、万古霉素可作为临床二线用药治疗其他药物治疗无效的感染。

目的 总结分期全腔静脉.肺动脉连接术(TCPC)治疗复杂先天性心脏病的经验.方法 1998年6月至2008年3月,22例先天性心脏病复杂畸形患者接受分期TCPC.本组中单心室合并肺动脉狄窄9例,合并肺动脉闭锁3例;完全性大动脉转位,十字交叉心,肺动脉瓣狭窄1例;完全性房室通道,左心窒发育不良,肺动脉闭锁,房室瓣少-中量反流1例;完全性房室通道,动脉导管未闭,肺动脉狭窄,双向Glenn术后伴吻合口狭窄房室瓣大量反流1例;镜面右位心,功能性单心室,肺动脉闭锁,动脉导管未闭,体肺侧支,双侧双向Glenn术后2年,右下肺动-静脉瘘1例;三尖瓣闭锁并肺动脉狭窄4例;三尖瓣闭锁伴肺动脉闭锁,动脉导管未闭1例;镜面右位心,右心室双出口,窒间隔缺损,左心室发育小良,功能性单心房,肺动脉瓣狭窄,三尖瓣少量反流,粗大体肺侧支1例.第一期体肺分流术后,二期双向Glenn术5例,第一期单侧或双侧双向Glenn手术17例.行双向Glenn手术的年龄为(5.9±4.4)岁,Glenn术前肺动脉压为17～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);房室瓣膜关闭不全3例;一期手术前Nakata指数小于200 mm2/m2者4例.接受TCPC术平均年龄为(9.6±4.9)岁,与双向Glenn术间隔时间(3.7 ±1.2)年,术前经上腔静脉置管测得肺动脉压力均小于15 mm Hg.全组22例均采用心外管道TCPC,房窜瓣成形1例.结果 全组住院死亡1例,病死率为4.5%.死亡病例为单心室,肺动脉闭锁,第一期体肺分流术后,二期左肺动脉成形双向Glenn术后5年第三期行TCPC,术后左肺反复多次大出血死亡.余患者均顺利出院,术后中心静脉压12～18 mm Hg.出院前经皮测血氧饱和度为90%～96%,活动量明显增加,发绀及气促症状消失,心功能均为NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级.结论 对于高危患者根据病情选择分期TCPC,可以使更多有高危因素不能行Fontan手术的患者得到救治的机会,扩大手术适应证,并取得满意疗效。

目的 探讨心脏直视手术同期采用双极射频消融技术治疗心房颤动的方法和早、中期疗效.方法 2005年3月至2007年1月共91例心房颤动患者于心脏直视手术同期接受了双极射频消融手术治疗.阵发性心房颤动5例,持续性/永久性心房颤动86例.37例采用AtricureTM干式双极射频消融系统,54例采用CardioblateTM冲洗式双极射频消融系统.消融径线包括标准Cox-mazeⅢ手术、改良Cox Mini.maze手术和单纯左心房迷宫手术.结果 平均射频消融时间(14.1±6.7)min,未发生与消融有关的并发症.围手术期死亡3例.术后2例患者安装永久起搏器,1例患者发生脑卒中及下肢动脉栓塞.随访6～29个月,双极射频消融组在术后6、12及12个月以上的成功率均高于单极射频消融组.截至末次随访,阵发性心房颤动组的非心房颤动心律为100%,持续性/永久性心房颤动组为75.3%.AtricureTM组与CardioblateTM组间,以及3种射频消融路径组间的成功率无差异.结论 双极射频消融技术实施简便、安全,耗时短,疗效满意,是一种更为先进的手术方法。

目的 探讨臀部联体儿的术前评估、术前准备及手术分离方案.方法 对1例臀部联体双患儿(男性,胎龄37周,剖宫产,年龄3.5个月;属三胞胎中的两胞胎;体重共8.0 kg.两患儿具有独立的旧肢、肛门、阴茎,四肢均可独立活动)的联体情况进行分析,行X线片、MRI、B超、CT及三维重建、体感诱发电位(SEP)等检查显示双患儿L3以下腰骶椎棘突发育不全、椎板裂,L3以下硬膜囊共用,脊髓末段位于L3节段,脊髓无交叉共用,马尾神经未见明确的交叉,未见脊柱及骨盆的骨性连接,患儿各有独立的膀胱、直肠.测世共用硬膜囊的周长和而积,并进行术前评估,判断分离后硬膜可以直接缝合.术前进行多学科讨论和模拟手术演练,确定联体儿分离的手术方案.在全身麻醉下进行联体儿分离术,术中选择交叉"V"形皮瓣覆盖创面,硬膜囊连接部切断直接缝合.术后皮瓣张力不高,予皮瓣下持续负压引流,无菌敷料加压包扎.结果 联体儿成功分离,术后6 h患儿双下肢活动正常,术后第1天拔除伤口引流管,皮瓣血运可.无术后感染及脑脊液漏,无神经损伤.随访6个月,皮瓣愈合良好,两患儿生长发育及神经功能均正常.结论 完善的术前准备,准确的术前评估,仔细的术中操作,严密的术后管理,周密的学科协作,是臀部联体儿分离手术成功的关键。

目的 对后交叉韧带(PCL)重建失败原因进行分析.方法 回顾2001年11月至2007年5月8例PCL翻修病例,分析PCL重建失败的原因.结果 8例翻修手术中发现1例双束重建韧带的后内束断裂;7例单束重建者中4例重建的PCL已完全断裂、吸收,另3例重建韧带有部分连接性,但已明显松弛失用.8例患者中,1例双束重建的上下骨道位置正确,其他7例骨道位置均不正确,股骨端上骨道明显偏后,胫骨端下骨道位置明显偏上向前.8例均行一期翻修重建于术,其中应用自体半腱股薄肌腱移植物单束重建2例、双束重建1例、后内束重建1例,自体骨-髌腱-骨(B-T-B)单束重建2例,同种异体B-T-B单束与双束重建各1例.结论 PCL重建手术失败的原因与手术骨道位置异常有关.临床重建应注重选择正确骨道位置。

目的 评价经尿道等离子舣极电切术(TUPKP)治疗高危前列腺增生(BPH)的疗效和安全性.方法 应用TUPKP治疗高危BPH 230例,其中132例剩余尿40～420 ml,长期服药无效,98例反复尿潴留.对体能>4 MET的173例采用标准经尿道前列腺电切术(TURP)治疗,<4 MET的57例采用微创TURP治疗,其中12例合并膀胱结石者先用钬激光碎石.对两组手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)和剩余尿等临床资料进行分析.结果 两组均无经尿道电切综合征发生.术后3～12个月随访,标准TURP组和微创TURP组IPSS由术前(21.9 ±5.7)分和(23.7±5.0)分降到(4.4±2.3)分和(5.5±2.4)分,剩余尿由(61.8±18.4)ml和(103.9±77.3)ml降到(13.0±6.2)ml和(15.8±6.1)ml,Qmax由术前(5.7±3.0)ml/s和(4.8±2.8)ml/s升到(20.9±6.3)ml/s和(16.8±3.9)ml/s,两组改善情况差异有统计学意义(P<0.01).但标准TURP组术后IPSS、Qmax和剩余尿的改善程度优于微创TuRP组(P<0.05).结论 应用TUPKP治疗高危BPH患者时,根据不同体能分别采用标准TURP和微创TURP治疗是安全有效的,当体能>4 MET时,最好选用标准TURP。

目的 对改良式大脑半球切除术后患者进行肢体运动在同侧大脑半球的功能定位及其神经功能重塑的研究.方法 2007年7月至12月以改良式解剖性大脑半球切除术后患者为研究对象,使用3.0 T磁共振仪行大脑运动功能磁共振(fMRI)检测.受检者分别行双侧上肢屈肘运动,使用BOLD序列,检测双侧上肢运动在健侧大脑半球的皮质投射区.结果 6例行改良式解剖性大脑半球切除术后患者有5例检测出对侧肢体运动fMRI代表区,其中3例得到双侧上肢在健侧大腑皮质的运动代表区.同侧上肢运动定位区出现在第一运动区、辅助运动区和顶后小叶皮质.结论 在人类一侧大脑半球切除后,健侧大脑半球存在支配同侧肢体运动的功能区,有神经运动功能的重塑发生.神经运动重塑的结果可能与手术术式有一定的关系。

患者 女性,45岁,1998年5月13日因结石性胆囊炎、继发性胆总管结石,在外院行肥囊切除、胆总管探查、取石、T形管引流术,术后恢复顺利.术后2周夹闭T形管,食欲好,无不适.术后T管造影显示胆肠通畅,无残余结石,于术后第3周拔除T管.随即剧烈腹痛,并逐渐加重,体温37.6℃,腹部压痛、反跳痛,肌紧张,B超示腹腔内积液.急诊剖腹探查,见腹内胆汁约300 ml,吸净后,重新经胆总管裂口放置T管,缝合肌总管裂口、经有上腹原戳口引出T管,作腹腔冲洗,吸净,关腹.术后恢复良好,带T管出院.3周后夹闭T管,无不适。

患者女性,73岁.以上腹部间断疼痛8年,加重半个月于2008年3月7日入我院.发病以来无发热、黄疽、腹泻、恶心、呕吐,有黑便病史.既往高血压病史5年,心脏病史8年,自用药物治疗.体检:皮肤巩膜无黄染,腹软无压痛,未触及肿物。

随着腰椎坚强固定术后并发症包括腰椎活动度下降、邻近节段退变和断钉、断棒等屡屡发生,"动态稳定系统"的概念应运而生.作为其中重要的成员,腰椎棘突间固定系统(interspinous process,ISP)足结合了生物学研究、生物力学研究、材料学的发展而发展的一类新型脊柱外科器械,一经问世就展示出其先进的理念和广泛的应用前景.本文就ISP的作用机制、分类、适应证和禁忌证、基础理论和临床应用研究等方面逐一综述。

胸大肌腱完全断裂是一种少见的运动损伤.1822年Patissier首次报道胸大肌腱断裂,目前国际上共有约200例病例报道 [1-11].近30年来,随着运动水平和强度的提高,胸大肌腱断裂的病例逐年增多.我所1993年至2007年手术治疗12例胸大肌腱断裂,现将结果报告如下。

目前有关非体外循环下肝癌合并右心房癌栓切除的临床报道较少,我们在2004年2月至2008年1月,共为11例肝癌合并下腔静脉(IVC)或右心房癌栓的患者实施了肝癌切除及经右心房或IVC切开癌栓取出手术,现报道如下。