2009年 · 第47卷第05期

胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞,有内分泌功能的肿瘤根据其分泌的主要激素进行命名,常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤.血清激素正常且不伴有明确临床症状的肿瘤,称为无功能内分泌肿瘤.总体来讲,胰腺内分泌肿瘤是一种少见病,容易误诊;另一方面,多数手术治疗效果好,即使是恶性胰腺内分泌肿瘤,由于生长缓慢,积极治疗也可获得长期存活.因此,在诊断和治疗上与胰腺外分泌肿瘤有较大区别,必须加以重视,从而达到减少误诊、及时处理、获得满意治疗效果的目的。

恶性肿瘤是当今威胁人类健康的主要杀手.据统计,1997年以前的20年间,我国城市恶性肿瘤病死率上升了22.63%(男33.23%,女7.29%),乡村恶性肿瘤病死率上升了32.15%(男42.60%,女16.40%),调整病死率也上升了18.02%(男26.24%,女4.51%);城市与乡村比较,病死率的增长幅度,乡村明显大于城市,两者病死率水平的差距缩小,巳基本相近[1].随着近年科学技术的发展,各种新的诊疗技术及设备的出现和改进以及各

目的 总结无功能胰岛细胞瘤的诊断和外科治疗经验.方法 对1968年1月至2008年6月南京医科大学第一附属医院收治的44例无功能胰岛细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析.其中男性9例,女性35例,年龄7～70岁,平均40.1岁.临床表现:腹部包块15例(34.1%),上腹部及腰背部疼痛17例(38.6%),黄疸5例(11.4%),有上腹部饱胀、呕吐等消化道梗阻症状5例(11.4%),体检或行影像学检查发现胰腺占位性病变10例(22.7%).影像学检查:行CT检查33例(75.0%),B超检查16例(36.4%),逆行胰胆管造影检查6例(13.6%),磁共振成像检查2例(4.5%),上消化道钡餐10例(22.7%).手术方法:手术切除39例,切除率为88.6%.未行手术切除5例(11.4%).结果 并发症发生情况:胰瘘7例(15.9%),腹腔大出血4例(9.1%),胃肠吻合口梗阻1例(2.3%),胆瘘2例(4.5%),切口感染3例(6.8%).随访结果:1999年之前收治的患者随访8～60个月,手术死亡2例(4.5%),另有1例于术后15个月因脑血管意外死亡;1999年之后收治的患者随访6～108个月,除1例患者术后75个月不明原因死亡外,其余均健在.结论 无功能胰岛细胞瘤无特异性临床表现.多排螺旋增强CT是首选的影像学检查方法.外科手术是首选治疗手段,中段胰腺切除术已成为治疗胰腺头颈部无功能胰岛细胞瘤的又一选择。

目的 总结多发性内分泌肿瘤-1型(MEN-1)相关胰腺内分泌肿瘤(PET)的诊治经验.方法 2004年1月至2007年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院外科共收治MEN-1相关PET患者10例,其中男性2例,女性8例.来院时均未诊断为MEN-1,首次出现PET相关症状年龄为11～49岁,平均(32±11)岁.通过对患者进行定性、定位检查和基因测序明确诊断.并对患者进行药物治疗、手术干预和随访观察.结果 10例患者中诊断胰岛素瘤9例,其中多发性胰岛素瘤2例,单发胰岛素瘤合并多发无功能性胰岛细胞瘤及十二指肠恶性胃泌素瘤肝转移1例;胰高血糖素瘤1例.10例患者中,有家族史5例,检出MEN1基因突变9例.所有患者中,7例患者经过9次手术治疗,发现胰岛素瘤12个、无功能胰岛细胞瘤4个、十二指肠胃泌素瘤1个;2例患者接受饮食和药物治疗;1例患者放弃治疗.随访1个月～11年,除1例患者放弃治疗死亡外,其余9例患者病情稳定,血糖均在正常范围之内.结论 加强对PET及MEN-1的认识,及时诊断MEN-1相关的PET,进行合理积极的手术治疗,能够改善患者生活质量,并有望延长患者的生存期。

目的 探讨胰高血糖素瘤的临床诊治方法.方法 回顾性分析1993年6月至2008年7月北京协和医院收治的11例胰高血糖素瘤患者的临床资料,其中男性5例,女性6例,年龄38～61岁,平均49.6岁.按发病性别、年龄、误诊情况、临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方法等项目进行分析.结果 11例肿瘤均位于胰体尾部,其中单发10例,合并胰头部肿物l例,平均大小3.9 cm(2.5～6.3 cm);9例发生肝转移;1例无胰外转移,但镜下可见其侵犯胰腺被膜且有淋巴结转移(胰周1/5);1例合并MEN-1.8例行手术治疗的患者均有详细病理报告,5例行免疫组织化学胰高血糖素项检查,除1例合并MEN-1患者的多发胰腺占位中胰头区胰高血糖素阴性,余结果均为阳性;6例病理证实为恶性.所有患者均接受包括手术、动脉介入栓塞化疗、生长抑素或核素等多模式治疗.结论 胰高血糖素瘤是罕见疾病,手术是首选的治疗方法,应用多模式治疗策略叮望改善预后。

目的 探讨术中超声在胰岛素瘤诊治中的价值.方法 回顾性分析2000年1月至2007年12月郑州大学第一附属医院普通外科收治的44例胰岛素瘤患者术中超声的应用情况.其中男性19例,女性25例,年龄17～67岁,平均年龄40.5岁.病史4个月～13年,平均38个月.所有患者均接受手术治疗,术中均进行了超声检查.结果 其中43例术中超声准确定位肿瘤、明确肿瘤毗邻关系;另1例为胰岛细胞增生症,肿瘤检出率100%.手术并发症发生情况:胰漏1例,胰腺炎l例,无胆漏和大出血发生.结论 术中超卢是目前胰岛素瘤定位诊断的简单有效的方法,且有效提高手术成功率、降低手术并发症。

胰腺内分泌肿瘤指由胰岛Langerhan细胞增生发展而成的肿瘤,按照有无分泌功能分为两类:一类有分泌功能的肿瘤,根据其分泌的主要激素进行命名;另一类血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤,称为无功能性胰岛细胞瘤.前者中最常见的是胰岛素瘤,其次为胃泌素瘤,其他更为少见的肿瘤包括胰高m糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等。

胰腺内分泌肿瘤包括常见的胰岛素瘤、胃泌素瘤,少见的胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal polypeptidoma,VIP瘤),罕见的生长抑素瘤、胰多肽瘤、神经降压素瘤、类癌等.关于胰岛素瘤和胃泌素瘤的报道颇多.无须赘述.本文就少见及罕见的胰腺内分泌肿瘤作一综述。

胰腺内分泌肿瘤(PET),也称胰岛细胞瘤,根据肿瘤是否有功能分为两类:一类是有内分泌功能的,根据其分泌的主要激素进行命名,称功能性胰腺内分泌肿瘤;另一类是血清激素正常,且不伴有明确临床症状的肿瘤,称为无功能胰腺内分泌肿瘤.功能性胰岛细胞肿瘤与其他内分泌肿瘤或嗜铬细胞瘤等同时或先后出现者则称为多发性内分泌肿瘤(MEN).PET包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等,

中华医学会外科学分会胰腺外科学组主办的第十二届全国胰腺外科学术研讨会于2008年10月24-26日在江苏省镇江市举行,来自全国各地、香港地区以及国外的1000余位专家学者出席了会议.会议采取大会专题报告、分会场交流以及论文展板交流等形式,围绕目前胰腺外科的热点和难点问题进行了广泛、深入的学术交流,形式多样,讨论热烈.现将本次会议学术交流的主要内容总结如下。

目的 观察B超及MRI在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的作用.方法 对2007年7月至2008年7月接受新辅助化疗的85例原发性乳腺癌患者进行前瞻性研究,对比分析手术前新辅助化疗前、化疗2周期后、化疗4周期后患者的B超、MRI影像学资料,参照实体瘤疗效评价标准(RECIST)评价疗效,并与术后组织病理学检查进行比较.结果 人组患者共85例,均完成4周期新辅助化疗.MRI评估完全缓解(CR)者0例,部分缓解(PR)者56例,疾病稳定(SD)者27例,疾病进展(PD)者2例;B超评估CR者0例,PR者52例,sD者31例,PD者2例.MRI及B超对新辅助化疗后残余肿瘤检测的阳性预测值均为94.1%.其中新辅助化疗后残余肿瘤最大径线MRI测茸结果与病理镜下测量结果高度相关(r=0.783,P<0.05),B超对残余肿瘤测量结果与病理镜下测量结果中度相关(r=0.576,P<0.001).结论 MRI是乳腺癌新辅助化疗临床疗效评价的可靠方法,其准确性高于B超。

目的 比较腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查术(LC+LTCBDE)与十二指肠镜乳头切开取石术+腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)两种微创治疗方案治疗继发性胆总管结石的临床效果.方法 根据所采用的病例筛选标准,筛选2005年6月至2007年11月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收治的88例继发性胆总管结石患者,并根据其治疗方案不同分为两组,其中LC+LTCBDE组45例,EST+LC组43例.对两组患者的手术成功率、术后并发症发生率、住院时间、住院费用等指标行对照研究,并对患者的预后进行随访观察.结果 两组手术成功率、并发症发生率无显著差异(P>0.05),而平均住院时间及住院费用LC+LTCBDE组显著低于EST+LC组(P<0.05).所有病例随访1年以上均无结石复发.结论 与EST+LC相比,LC+LTCBDE在治疗继发性胆总管结石方面具有更大的微创优势。

目的 探讨原发性深静脉瓣膜功能不全(PDVI)对全膝关节置换术(TKR)术后深静脉血栓形成的影响.方法126例TKR患者,术前行彩色多普勒超声检查,记录股总静脉有无反流并记录反流时间,反流时间>1s为静脉瓣膜功能不全(有PDVI组),无反流或反流时间≤1s为静脉瓣膜功能正常(无PDVI组);术后7 d再对全部患者进行下肢静脉彩色多普勒超声复查,观察有无下肢深静脉血栓(DVT)发生.对两组计量资料采用成组资料χ2检验的方法进行统计学分析.结果126例患者中,有PDVI组54例,无PDVI组72例,共有50例患者术后发生下肢DVT,总发生率39.7%(50/126).其中,有PDVI组33例患者术后发生下肢DVT,发生率61.1%(33/54);无PDVI组17例患者术后发生下肢DVT,发生率23.6%(17/72);PDVI组下肢深静脉血栓的发生率高于瓣膜功能正常组,两组差异有统计学意义(χ2=21.227,P<0.05).结论原发性PDVI是TKR术后下肢深静脉血栓发生的危险因素。

目的 观察数字化导航模板在上颈椎椎弓根定位中的初步临床应用.方法 对患者进行CT连续扫描,三维重建软件Amira 3.1建立上颈椎三维模型,以STL格式导出模型.在UG Imageware 12.0平台打开三维重建模型,定位三维参考平面.利用RE原理寻找椎弓根的最佳进钉钉道.提取椎板的表面解剖学形态,建立与椎体后部解剖学形态一致的模板.拟合模板和椎弓根孔道成定位模板,将椎体和定位模板通过激光RP技术生产出实物模板,手术时利用建立的定位模板与椎体的后部结构相吻合,通过导航孔进行上颈椎椎弓根的定位,置入椎弓根螺钉.术后根据X线片和CT扫描评价椎弓根螺钉的位置.结果 通过3例患者建立了制作个体化导航模板的方法,术后CT扫描显示椎弓根螺钉的位置准确,未出现相关椎弓根钉置入并发症.结论 利用RE原理和RP技术生产出的导航模板具有较好的准确性,为上颈椎椎弓根置钉提供了一种新的方法,具有较大的应用前景。

目的 探讨几种有创方法用于术后进行呼吸道清洁的指征并比较其治疗效果.方法 回顾性分析2002年1月至2006年12月曾接受纤维支气管镜(简称纤支镜)吸痰、环甲膜穿刺置管、气管插管或气管切开的112例患者的临床资料.其中男性95例,女性17例;年龄14～81岁,平均年龄(65.2±11.1)岁.观察PaO2SpO2和肺不张的改善情况,并比较不同有创方式进行呼吸道清洁的治疗效果.结果 纤支镜吸痰组有效率40.0%(24/60),其中36例患者还需多次纤支镜吸痰或进一步的有创方式吸痰.气管插管组有效率31.2%(15/48),有11例患者还需环甲膜穿刺、22例患者需气管切开吸痰.气管插管组和纤支镜吸痰组的术后介入时间和疗效持续时间低于经环甲膜穿刺和气管切开组.结论 全面分析患者的病情有助于合理选择有效的有创呼吸道清洁方式.经气管插管和纤支镜吸痰在短期缓解患者症状方面有一定的作用,可作为胸外科术后有创方式吸痰的首选。

目的 探讨电视胸腔镜手术与开放性手术进行胸腺切除的优劣.方法 回顾性分析2002年2月至2007年5月106例进行电视胸腔镜胸腺扩大切除术患者,以及1998年3月至2003年8月108例开放手术患者的临床资料.胸腔镜组男性64例,女性42例,平均年龄38岁;开放手术组男性68例,女性40例,平均年龄36岁.对两组手术时间、术中出血量、术后引流、术后住院日、住院费用以及术后并发症等进行分析.随访时间10～67个月,平均38.5个月.按照美国重症肌无力基金会重症肌无力评分法进行疗效评定.结果 胸腔镜组术中出血量(34±5)ml,低于开放手术组的(150±23)ml.术后引流量(42±18)ml,低于开放手术组的(168±31)ml.术后并发症率和平均住院日亦较开放手术组有明显降低.两组术后远期疗效相似(P>0.05).结论 电视胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力可达到与开放手术相似的远期疗效,同时具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。

目的 探讨肝再牛进程触发大鼠结肠痛肝转移残肝内隐性转移灶进展的发生机制.方法 采用肝包膜下种植建立结肠癌肝转移大鼠模型,随机分为假手术组、37%肝切除组和70%肝切除组;采用腹膜后注射建市结肠癌腹膜后转移模型,随机分为假手术组和70%肝切除组.手术后3周处死动物,测定肝内转移瘤量、再生肝重及腹膜后瘤结节重.在含有肝切除后24 h和14 d的门静脉血清培养基中进行结肠癌细胞Lovo体外培养,5.溴脱氧尿核苷(5-BrdU)DNA掺入法检测细胞增殖反应.结果 手术切除明显促进70%肝切除组肝内残留癌牛长(P<0.05),对37%肝切除组肝内残留癌和结肠癌腹膜后转移瘤牛长无促进作用(P>0.05);肝切后24 h门静脉血清组5-BrdU DNA掺人率从第72小时开始增加,至第120小时呈持续增加趋势(P<0.05);肝切后14 d门静脉血清对结肠癌细胞生长无明显刺激作用(P>0.05).结论 结肠癌肝转移切除术后可诱发肝内微小残留灶的进展,并不通过血液循环全身性释放,对肝外转移瘤并不发挥作用.肝切除范围与诱发肿瘤生长有关,只有肝切除达到一定程度时,才足以刺激肿瘤生长。

目的 筛选肝缺血再灌注肺损伤大鼠早期肺组织差异表达的基因并作初步功能分析.方法 在大鼠全肝缺血再灌注肺损伤模型基础上,将12只雄性成熟SD大鼠随机分为2组,采用含22 012个基因的大鼠全基因组寡核苷酸基因芯片,检测损伤组大鼠肺组织差异表达的基因并进行初步功能分析.差异基因又通过RT-PCR验证分别检测了基因PGLYRP1、MMP14、CYP1A1、IL-1B、SLPI与芯片结果的一致性.结果 大鼠全肝缺血30 min再灌注60 min肺损伤模型肺组织存在80个差异表达的基因,其中上调基因48个(21个功能已知)、下调基因32个(9个功能已知).通过对任意选取的基因进行RT-PCR验证发现与芯片结果的一致性较好,基因芯片结果可靠.其中上调基因包括IL-1α、IL-1β、SLPI、MMP9、MMP14、MMP15、TIMPI、PIK3RL、MAPK、NF-KB、JNK等;下调基因包括CYP1A1、NQO1、GSTA3、RETNLA等.大鼠肝缺血再灌注肺损伤早期肺组织异常表达的基因涉及到炎症反应、细胞代谢、转录因子、信号传导、离子通道或受体、细胞骨架等几方面.结论 基因芯片技术是一种全新的检测手段,可筛选出肝缺血再灌注肺损伤后肺组织差异表达的基因并可指导进一步的治疗。

目的 评估小鼠气囊模型中局部应用慢病毒介导靶向肿瘤坏死因子α(TNF-α)的小干扰RNA(siRNA)抑制无菌性炎症的有效性和安全性.方法 2007年5月至2008年4月针对TNF-α基因设计干扰序列和错配序列各1条,构建共表达绿色荧光蛋白(GFP)的重组慢病毒.应用BALB/e小鼠建立气囊模型,气囊内注射钛合金颗粒刺激无菌性炎症.随机分为3组,气囊内分别注射慢病毒介导靶向TNF-α的siRNA(TNF-α组)、慢病毒介导错配siRNA(MS组)和牛理盐水(对照组).4周后处死,取气囊和外周血、心、肝、脾、肺、肾、脑组织,进行组织形态学和分子生物学检测,处死前行体内活体实时成像(IVIS)检测.结果 IVIS显示注射重组慢病毒4周后GFP稳定表达并局限于气囊局部.RT-PCR和ELISA结果显示TNF.ot组气囊内TNF-α mRNA和蛋白水平相比对照组分别下降81.6%和82.6%(P<0.01),相比MS组分别下降78.9%和84.0%(P<0.01),但3组间外周血、心、肝、脾、肺、肾、脑组织中TNF-α表达无显著差异(P>0.05).TNF-α组炎性反应(囊壁厚度和细胞浸润)显著减弱(P<0.05).结论 气囊内局部应用慢病毒介导TNF-α siRNA可有效抑制磨损颗粒诱导的无菌性炎症,且无明显全身性副作用。

目的 探讨不同强度的张应力对人成骨细胞分化的影响.方法 根据骨假体界面应力有限元分析数据和细胞水平应力扩增理论,分别以0.8%、1.6%、2.4%和3.2%的强度在体外对人成骨细胞连续48 h施加1 Hz的牵张应力,观察碱性磷酸酶活性的变化和其他成骨相关基因的表达.结果 成骨细胞碱性磷酸酶活性的提高出现在0.8%和1.6%的应变水平;2.4%和3.2%的应变促进骨钙素的表达;3.2%的应变增强Cbfal/Runx2的表达;与静力对照相比,所有应变组Ⅰ型胶原基因的表达增强;与1.6%应变组相比,Ⅰ型胶原基因的表达在0.8%时减弱,在3.2%时增强(P<0.05).结论 较高强度的应变促进与基质成熟相关的基因的表达,而低强度的应变刺激碱性磷酸酶活性的提高.Ⅰ型胶原基因表达对张应力的应答呈强度依赖性。

目的 总结膝关节Charcot关节病患者全膝关节表面置换术(TKA)的手术疗效.方法对2000年9月至2007年1月施行的4例Charcot关节病患者5个膝关节施行TKA的手术疗效进行回顾分析.4例患者中,男性2例,女性2例,手术时年龄64～72岁,平均67.3岁.2例行单膝TKA,1例行一次麻醉下双膝关节同时置换术,1例在同一次麻醉下行髋膝关节同时置换术.术前KSS评分平均33.75分.结果随访19～96个月,平均65个月.5个膝关节均无感染及松动,术后KSS评分平均95.25分,患者对功能及关节的稳定性满意.结论对Charcot关节病施行TKA的中期随访结果基本满意;选择适当的膝关节表面置换假体和重视手术操作可能与手术后效果密切相关。

壶腹部肿瘤是指生长于十二指肠乳头、乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮的肿瘤.手术是目前国内外治疗壶腹部肿瘤的主要方法,其术式主要有局部切除和胰十二指肠根治切除(Whipple手术)两种.虽然局部切除术自1899年就已开展[1],但是该手术却一直未被广泛接受。

脊髓损伤是脊柱外科常见疾病,制备脊髓去细胞支架,获得大然的脊髓基质和三维结构,构建组织工程化脊髓,可能有助于改变目前脊髓损伤治疗效果不理想的现状.应用化学萃取的方法可有效制备同种异体外周神经去细胞支架,而且不出现宿主免疫排斥反应[1-2].本研究采用Sondeli等[3]报道的方法萃取大鼠脊髓,观察其形态学变化特点,为制备具有天然脊髓结构的组织工程化脊髓提供理论依据。

在腔镜甲状腺腺瘤切除术中,个别患者被术中冰冻切片诊断为甲状腺癌,这给内镜甲状腺手术的开展提出了难题.对此,大部分学者选择中转开放手术[1],也有学者采用腔镜进行手术治疗[2].我们于2003年1月至2006年1月12例甲状腺癌患者进行腔镜一侧腺叶全切除加峡部及对侧次全切除(患者家属不同意中转开放手术),同时行中央区淋巴结清除,现将资料报告如下。

梗阻性肥厚型心肌病足一种遗传异常所致,以室间隔和左心窒游离壁非对称性肥厚、左心室流出道梗阻为主要特点的少见心肌病.我院2001年1月至2007年12月共收治13例此症患者,施行肥厚室间隔心肌部分切除及二尖瓣修复术,效果良好,现报告如下。

患者女性,43岁.因反复饥饿时意识障碍6年于2004年6月8日收治入院.患者自1998年8月起反复出现晨起或饥饿时头晕、心悸、手抖、乏力,偶伴异常兴奋及欣快感,严重时意识丧失,呼之不应.予进食或输注葡萄糖液后症状缓解.发作时曾查血糖,最低为0.6 mmol/L.近1年来发作次数逐渐增多,需每小时进食糖水预防低血糖发生.发病以来,自觉反应较前迟钝,记忆力下降,体重增加20 kg。

患者女性,26岁,因"发现乙型肝炎病毒携带4年,停经8+个月,腹部阵痛1 h"于2008年5月6日凌晨2时急诊入我院产科,化验为B型血,RH阳性;HBsAg(+)、HBeAg (+)、anti-HBc(+)、HBV-DNA定量2.06×107copies/ml,HCV(-);凝血酶原时间26.3 s,凝血酶原活动度29%,凝血酶原国际标准化比率2.05;丙氨酸转氨酶3019.1 U/L,天冬氨酸转氨酶15.6 U/L,血清总胆红素174.4 μmot/L,直接胆红素78.2 μmol/L,血氨154μmol/L,诊断为"G3P1G33+3 LOA早产临产、病毒性肝炎(乙型、急性、重型)、肝性脑病(昏迷期)."

患者男性,77岁,因发现右侧腰部包块1个月于2008年4月22日入院.患者无腰部外伤及手术史.入院体检:右腰部有一6 cm×6 cm×6 cm的半球状包块,右侧卧位和站立位时包块明显,左侧卧位时消失.嘱其咳嗽,包块明显突出,无红肿及压痛,质地软易于还纳腹腔,纳入腹腔时可听到肠道移动的咕噜声,还纳后可扪及卣径约4 cm的疝环口。

患者女性,59岁,汉族.2005年7月出现左眼视物模糊,双眼胀痛,眼底检查示双侧视乳头水肿.腰穿检查,脑脊液压力大于320 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa),脑脊液常规、生化、免疫、细菌培养均未见异常.头颅MRI检查示脑实质未见异常,全脑颅骨板障信号不均匀减低,强化不均匀,皮下软组织肿胀,双侧乳突小房可见软组织影.头颅CT示颅骨骨板厚薄不均,密度欠均匀。