2015年 · 第53卷第02期

2014年美国心脏瓣膜病指南重要的更新内容之一是更加重视早期干预瓣膜病。本文对该指南中主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全及感染性心内膜炎等疾病的早期干预相关内容逐一进行了分析和解读，并结合中国的实践经验及自己的体会理解对相关热点问题进行了探讨，强调对心脏瓣膜病应早期干预并关注瓣膜病全程。

目的 初步尝试建立新鲜下肢骨折术前深静脉血栓形成危险程度评分量表，用于院内下肢骨折患者术前深静脉血栓形成危险程度的客观判断。 方法 回顾性分析2011年1月至2012年12月北京积水潭医院创伤骨科治疗的新鲜下肢骨折患者资料，依据排除标准剔除病例后共纳入分析1 705例。这些患者被随机分为两组，研究组（879组）通过logistic回归分析筛选出危险因素，以多因素logistic回归OR值赋分的方法产生新鲜下肢骨折术前深静脉血栓形成危险程度评分量表，检验组（826例）对评分表进行验证。 结果 纳入患者中男性1 106例，女性599例；平均年龄（50±18）岁，logistic 回归分析显示可以预测深静脉血栓形成的因素包括年龄、待术时间、受伤原因、受伤部位、心脑血管疾病史以及D-二聚体（D-Dimer）检测值。根据回归OR值得出的分值分别是：年龄≤35岁为１分，＞35～＜65岁为4分，≥65岁为6分；待术时间＜8 d为1分，≥8 d为2分；受伤原因低能量为1分，高能量为3分；受伤部位中，足踝损伤为1分，小腿骨折为3分，膝关节周围骨折为5分，股骨中上段为7分，骨盆髋臼为4分，多发骨折为6分；无心脑血管疾病史为1分，有心脑血管疾病史为2分；D-Dimer＜600 μg/L为1分，≥600 μg/L为3分。受试者工作特征曲线下面积为0.79，临界点15.5分，总体数据临界点灵敏度为77.00%，特异度为68.17%。 结论 新鲜下肢骨折术前血栓危险程度评分量表对深静脉血栓形成具有一定的预测效能，但是存在局限性。

目的 探讨初次全膝关节置换术后30 d内相关并发症发生情况及翻修手术的相关因素。 方法 收集2001年1月至2012年12月在北京协和医院骨科进行初次全膝关节置换术患者的临床资料，假体均为固定平台假体，采用骨水泥固定，排除翻修病例及血友病关节炎患者。共有1 920例患者（2 779例次全膝关节置换手术）纳入研究，男性323例，女性1 607例；年龄25~86岁，平均（66±9）岁。骨关节炎1 720例（89.58%），类风湿关节炎168例（8.75%），强直性脊柱炎12例（0.63%），继发骨关节炎20例（1.04%）。随访患者术后30 d内发生的主要系统并发症、局部并发症及发生的翻修手术及相关因素。 结果 随访截至2013年12月，共有1 854例患者（2 693个关节）获得随访，失访率为3.44％。术后平均随访67个月，死亡3例。41例（2.21％）患者出现系统并发症，其中最常见的为呼吸系统并发症（0.49%，9/1 854）及心血管并发症（0.38%，7/1 854）。术后经超声证实的症状性深静脉血栓形成发生率为3.02%（56/1 854），其中7例发生肺栓塞。术后发生局部并发症24例（1.29％），包括伤口愈合不良、伤口感染、神经损伤。59个关节接受翻修手术治疗，常见原因包括感染后松动（1.19%，32/2 693）和术后关节僵硬（0.37%，10/2 693）。 结论 初次全膝关节置换术后30 d内最常见系统并发症为呼吸系统及心血管系统并发症。感染后松动是术后翻修最常见的原因。

目的 评估术后即刻骨盆投射角与腰椎前凸角之差（PI-LL）是否重建至正常范围与退变性脊柱侧凸患者远期随访中矢状位矫正丢失、内固定失败及生活质量的关系。 方法 收集2005年1月至2011年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院接受退变性脊柱侧凸矫形术的62例患者的临床资料，男性11例，女性51例，平均年龄（57±10）岁，随访时间均>2年（平均4.2年）。测量术前、术后及末次随访时患者矢状位参数并计算PI-LL。根据术后即刻PI-LL是否重建至-9°～9°将患者分为两组，并收集末次随访时患者的生活质量量表（包括视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数）。分别使用独立样本t检验和χ2检验比较两组患者在末次随访时矢状位矫正丢失、生活质量以及内固定失败发生率的差异。 结果 在随访过程中，两组患者间各影像学参数矫正丢失的差异均无统计学意义（P>0.05）。正常组患者6.7%（2/30）出现内固定失败，非正常组患者15.6%（5/32）出现断棒，两组间内固定失败发生率差异有统计学意义（χ2=21.85，P=0.012）。末次随访时，两组患者的生活质量差异有统计学意义，正常组患者的视觉模拟评分低于非正常组患者（F=0.089，P=0.024）。 结论 PI-LL重建不佳与患者远期生活质量降低、内固定失败风险增加有关，而与远期矫正丢失无关。

目的 探讨人类聚集蛋白聚糖（Aggrecan）基因的表达及Aggrecan基因串联重复多态性（VNTR）与腰椎间盘突出症（LDH）的相关性。 方法 收集2004年1月至2014年1月在中国医科大学附属第一医院骨科接受手术治疗且符合纳入和排除标准的89例患者及113名健康人的临床资料。病变组为患有LDH的患者74例，对照组为未患有LDH的脊柱创伤患者15例及健康人113名。收集每例手术患者切除的椎间盘和血液标本及健康人的血液标本。应用Western blot法检测两组患者椎间盘中Aggrecan蛋白的表达情况；应用RT-PCR技术检测两组患者血液中Aggrecan VNTR多态性分布情况。检测结果的比较采用χ2检验。 结果 Western blot检测结果显示，对照组椎间盘中Aggrecan蛋白的相对表达量高于病变组（对照组Aggrecan表达阳性率为86.67%，病例组Aggrecan表达阳性率为13.51%；χ2=34.83，P<0.05）。RT-PCR检测结果显示，病变组中等位基因25及等位基因21的基因频率高于对照组（A25病变组=22.97%，A25对照组=12.11%，χ2A25=8.20，PA25=0.004；A21病变组=6.76%，A21对照组=0.39%，χ2A21=14.35，PA21=0.000）。病变组不表达Aggrecan人群中有1个或2个≤等位基因25的个体，多于有2个＞等位基因25等位基因的个体（χ2=5.69，P=0.017）；对照组二者分布无差异（χ2=0.29，P=0.590）。 结论 LDH患者中Aggrecan等位基因25及21串联重复序列片段出现频率较高，Aggrecan与LDH有相关性；LDH患者中Aggrecan VNTR与Aggrecan的表达有相关性。

目的 探讨后路一期全脊椎切除术在治疗复发性脊柱肿瘤中的临床应用。 方法 2010年1月至2013年10月共6例复发性脊柱肿瘤患者在中山大学孙逸仙纪念医院骨科接受后路一期全脊椎切除术。其中男性3例，女性3例；年龄27～46岁，平均33.2岁。肿瘤位于胸椎5例，腰椎（L1）1例。病理包括骨巨细胞瘤3例，乳腺癌、鼻咽癌、肺癌骨转移各1例。分析6例患者手术时间、出血量、切除节段、手术切缘、神经功能及手术并发症发生情况。 结果 切除1节段1例，2节段2例，3节段3例。手术时间7.5～12.0 h，平均8.9 h；出血量2 500～4 500 ml，平均3 116 ml；无手术相关脊髓损伤。术后病理证实边缘无残留。无围手术期死亡病例。合并硬膜撕裂1例，胸膜破裂2例，胸腔大量积血1例。随访12～47个月，平均随访23.2个月；至末次随访未发现局部复发。美国脊髓损伤协会神经功能分级：3例术前E级患者术后仍为E级，2例术前C级患者术后恢复至D级，1例术前B级患者无明显恢复。 结论 部分复发性脊柱肿瘤仍适合后路全脊椎切除术，但需严格选择手术适应证。

目的 研究创伤后肘关节僵硬的发病情况。 方法 收集1997年1月至2013年12月北京积水潭医院收治的553例创伤后肘关节僵硬患者的病历资料进行回顾性研究。记录患者的临床资料和影像学资料。 结果 553例中男性366例，女性187例；平均年龄为35岁（12～76岁），以＞30～40岁年龄组的患者最多（166例，占30.8%）。中低能量损伤301例(54.4%)，高能量损伤227例（41.1%）；关节外骨折、损伤60例（10.8%），平均固定时间6.1周，关节内骨折、脱位493例（89.2%），平均固定时间4.9周；肘关节活动范围平均30°（0°～110°）；肘部有异位骨化者457例（82.6%），无异位骨化96例（17.4%）。 结论 创伤后肘关节僵硬通常累及年轻、活跃人群，在临床工作中应重视低能量损伤、关节外骨折和简单关节内骨折的治疗，避免超过3周的制动，采取适当的手术固定方式，早期进行以主动功能锻炼为主，辅以轻柔的被动练习，另外需积极应对异位骨化的发生。

目的 研究肩胛盂缘的正常解剖结构，测量肩胛盂缘的内、外盂缘角，并测量Bankart损伤修复的有效锚钉插入角度及方向。 方法 采用12具不成对的肩胛骨尸体模型（左侧6具，右侧6具），无外伤及骨折。320排CT扫描，Mimics软件重建后，获得6个断面的断层影像，右侧肩胛盂用顺时针标记，左侧肩胛盂用逆时针标记，在8个重要位点（2、3、4、5、6、7、8、9点钟方向）测量内盂缘角α和外盂缘角β，精确到1°,并观察每个方向的形态学特点。以常用的12 mm长的锚钉为例，测量8个重要位点的锚钉最小置入角度γ。配对t检验检测长轴两侧对应位置的盂缘角有无差别，两组独立样本t检验检测左右侧相同位置角度的差别。方差分析法检测左右侧、盂缘不同位置的角度的差别。 结果 最小内盂缘角出现在4点钟位置（右侧50°±6°，左侧52°±9°），与6点钟位置比较差异有统计学意义（t=10.466，P=0.000）,与5点钟位置比较差异有统计学意义（t=3.754，P=0.003），与3点钟位置之间比较差异无统计学意义（t=0.926，P=0.374）。最小外盂缘角出现在3点钟位置（右侧50°±6°，左侧53°±10°），与6点钟位置比较差异有统计学意义（t=9.862，P=0.000），与5点钟位置比较差异有统计学意义（t=3.634，P=0.003），与4点钟位置比较差异无统计学意义（t=0.697，P=0.501）。肩胛盂形态不对称，在3点钟方向盂缘到颈部几乎为一条直线，9点钟方向则存在凹陷。同样的情况也出现在其他位点。锚钉最小置入角度3、4、5、6点钟方向分别为右侧25°±4°、54°±6°、83°±4°、119°±2°；左侧23°±4°、57°±4°、89°±7°、119°±4°。各个位置的内盂缘角、外盂缘角、锚钉最小置入角度等，在左右侧对比时差异无统计学意义（内盂缘角t=0.283～1.785，P>0.05；外盂缘角t=0.369～2.067，P>0.05；锚钉最小置入角度t=0.145～0.492，P>0.05）。 结论 肩胛盂不同位置的解剖结构不同，内、外侧盂缘角最小角度分别出现在4、3点钟方向，术中不同位置可用于锚钉固定的骨量也不同；不同位置的最小锚钉置入角度不同。在进行Bankart修复术时，肩胛盂不同位置的盂缘角、解剖结构、锚钉最小置入角度对手术有一定指导意义。

目的 探讨平山病患者屈颈位与颈椎中立位F波的差异。 方法 本研究于2010年5月至2014年3月施行，共纳入健康志愿者25名及平山病患者22例。平山病患者均为男性，年龄15～44岁，身高165～183 cm，病程6～240个月。所有研究对象于颈椎中立位及屈曲位（屈曲45°，维持30 min）时分别行双侧正中神经及尺神经F波检测。组间数据比较采用独立样本t检验，中立位及屈颈位的比较采用配对资料t检验或Fisher确切概率法。 结果 对照组屈颈位和中立位F波诸参数差异无统计学意义，且无论屈颈与否都未记录到重复F波。患者组中立位时，症状较重侧尺神经F波的响应频率（t=5.209，P=0.000）、最小潜伏期（t=23.843，P=0.006）及平均潜伏期（t=4.731，P=0.022）等参数都较对照组下降或延长，3例患者出现重复F波；正中神经F波的异常则主要为双侧响应频率的明显下降（t=23.696、23.998，均P=0.000），且症状较重侧5例患者存在重复F波。屈颈位时，症状较重侧尺神经F波的平均波幅（t=－3.322，P=0.003）、最大波幅（t=－2.552，P=0.019）、持续时间（t=－3.323，P=0.003）、响应频率（t=－2.604，P=0.017）及重复F波的数目（9/22）（P=0.044）都较颈椎中立位时明显增加，并且10例尺神经F波消失的患者5例再次诱发F波；而症状较重侧正中神经则主要以平均波幅（t=－2.188，P=0.040）、最大波幅（t=－3.847，P=0.001）及响应频率（t=－2.421，P=0.025）的增加为主要表现，并且6例正中神经F波消失的患者1例再次诱发F波。 结论 平山病患者屈颈位F波较颈椎中立位时存在明显的规律性改变，尤以F波波幅的异常增大最为明显。

目的 调查成人髋部骨折合并骨折患者的临床特征。 方法 回顾性分析2008年1月至2012年12月河北医科大学第三医院诊治的成人髋部骨折患者的临床资料，统计合并骨折患者的构成比并分析性别、年龄、合并骨折部位等临床特征。 结果 髋部骨折共3 310例，存在合并骨折328例，合并骨折患者构成比9.91%；其中男性13.93%，女性6.40%；年龄上呈单峰分布，以30～＜40岁患者最多（26.88%）。合并骨折患者以70～＜80岁人数最多（56例），男性30～＜40岁、40～＜50岁最多（均41例），女性≥80岁最多（32例）。合并骨折536个部位，存在合并骨折的患者人均合并1.63个部位骨折，其中男性1.73个/人、女性1.45个/人。年龄上以16～＜20岁人均合并骨折数最高（2.22个部位/人）。中青年、男性患者最常合并骨折的部位为股骨中段、胫腓骨-踝、足。老年、女性患者最常合并骨折的部位为胸腰椎、尺桡骨远端。 结论 中青年、男性患者最易合并其他部位骨折。中青年、男性合并的骨折部位以下肢骨折多见，老年、女性合并的骨折部位以胸腰椎、尺桡骨远端多见。

目的 分析人工髋、膝关节置换术后假体周围慢性感染病原菌培养方法及效果。 方法 回顾性分析自2010年9月至2014年3月收治的全膝关节置换术（TKA）及全髋关节置换术（THA）术后被明确诊断为假体周围慢性感染的23例患者资料。其中TKA 15例，THA 8例；男性12例，女性11例；年龄32～79岁，平均62岁；伴有窦道患者9例。患者均在关节腔穿刺前至少2周停用抗生素治疗，翻修术前及术中分别取关节液予以病原菌培养及药敏试验。术中组织行一般病原菌培养及病理活检，培养结果为阴性的样本延长培养时间至2周。 结果 本组患者共23例，术前培养1周阳性率30.4％（7/23），阴性样本延长至2周阳性率39.1％（9/23）。术中培养1周阳性率60.9％（14/23），阴性样本延长至2周阳性率82.6％（19/23），7例（30.4％）术前及术中培养结果相符。 结论 对TKA、THA术后假体周围慢性感染行病原菌培养，在明确诊断前应停用抗生素至少2周。

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中或术后发现意外胆囊癌（IGBC）的外科治疗方法及预后影响因素。 方法 回顾性分析2002年1月至2013年12月解放军总医院肝胆外科医院收治的83例LC术中或术后发现的IGBC患者的临床病理特点、外科治疗方法及预后，占同期LC总例数的0.82%（83/10 080）。其中男性26例，女性57例，年龄34～83岁，中位年龄61岁。治疗方式包括单纯LC治疗47例，中转开腹胆囊癌根治术18例，二期胆囊癌根治术16例，二期开腹探查及活检术2例。采用Kaplan-Meier法计算随访病例的累积生存率，Log-rank法比较生存率曲线，Cox回归模型分析各影响因素与生存期的关系。 结果 术中快速冰冻切片证实IGBC 35例，术后常规病理确诊48例。按不同手术方式分为4组：单纯LC组（n=47），中转开腹胆囊癌根治术组（n=18），二期胆囊癌根治术组（n=16），二期剖腹探查及活检术组（n=2）；各组患者的5年累积生存率分别为89.4%、38.9%、87.5%、0。病理T分期中T1a期、T1b期、T2期、T3期IGBC患者的5年累积生存率分别为95.7%（22/23）、90.0%（18/20）、75.0%（15/20）、40.0%（8/20），各组生存率差异有统计学意义（P<0.05）。全组患者中位生存期为26个月。Cox回归多因素分析结果显示，病理T分期、有无淋巴结转移、手术中胆囊破裂是影响IGBC患者预后的独立危险因素（P<0.05）。 结论 单纯LC适合治疗T1a期IGBC，若术中有胆囊破裂及胆汁漏出，可行中转开腹胆囊癌根治术；对于可能R0切除的T1b～T3期IGBC应行标准胆囊癌根治术或扩大根治术。术中注意无瘤操作、仔细剖检胆囊标本、早期发现和早期诊断是提高IGBC外科治疗效果的关键。

目的 总结升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部病变的经验与体会。 方法 回顾性分析2002年1月至2013年6月在中山大学附属第一医院血管外科接受升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗的10例主动脉弓部病变高危患者的临床资料。其中男性9例，女性1例，年龄34～71岁，平均年龄（54±14）岁。原发病包括主动脉夹层8例，胸主动脉瘤2例。行正中开胸行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉旁路7例，升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例，同期（5例）或二期［5例，平均间隔（7±4）d］经股动脉植入覆膜支架修复主动脉弓病变。 结果 全部手术取得技术成功。术后30 d死亡3例，1例死于脑干梗死，1例死于循环衰竭，1例死于主动脉气管瘘。术后发生Ⅱ型内漏1例。随访1～132个月，中位随访时间24个月（四分位数间距14个月），术后1个月、3个月、1年及其后每年复查CT，随访期间7例患者均健康存活、人工血管旁路通畅，除1例Ⅱ型内漏继续存在外，其余支架均无移位和内漏。 结论 升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术可用于治疗一般情况差、难以耐受主动脉置换的主动脉弓部疾病高危患者。

目的 探讨颅内多发动脉瘤的手术策略并分析临床疗效。 方法 回顾性分析2009年1月至2013年12月手术治疗49例颅内多发动脉瘤患者的临床资料。49例患者中，男性12例，女性37例；平均年龄（49±11）岁；35例动脉瘤破裂，14例未破裂；治疗策略有一期手术（一侧入路夹闭所有动脉瘤），二期治疗（分期处理所有动脉瘤）和部分治疗（只处理责任动脉瘤）。随访中复查脑CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA），用格拉斯哥预后量表（GOS）评估预后。 结果 一期手术32例（65.3%），二期治疗9例（18.4%），部分治疗8例（16.3%）。47例随访4～49个月，平均（22±7）个月。术后CTA或DSA均未见动脉瘤复发。根据GOS评分，患者预后良好（4～5分）41例（83.7%），残疾（2～3分）6例（12.2%），死亡（1分）2例（4.1%）。 结论 在具有娴熟手术技术的前提下选择合适的患者，根据动脉瘤和患者的特征制定个性化的手术策略，能提高颅内多发动脉瘤的手术疗效。

目的 比较女性患者腹腔镜下胆囊切除术和妇科腹腔镜手术术后自控静脉镇痛（PCIA）效果的差异。 方法 回顾性分析2011年1月至2012年7月在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受腹腔镜下胆囊切除术和妇科腹腔镜手术（腹腔镜下卵巢囊肿剥除术或子宫肌瘤切除术）的645例女性患者的临床资料，其中使用舒芬太尼配伍曲马多PCIA的患者207例。按手术类型分为两组：腹腔镜胆囊切除术组（n=77）和妇科腹腔镜手术组（n=130）。分别采用t检验、χ2检验、Fisher精确检验或非参数检验比较两组术后4～6 h、8～12 h、18～24 h视觉模拟评分（VAS），以及术后PCIA有效按压次数、药物总消耗量及不良反应发生情况。 结果 两组患者年龄、体重指数、手术时间的差异无统计学意义（P值均＞0.05）。腹腔镜胆囊切除术组有效按压次数［5（7）次］略高于妇科腹腔镜手术组［3（4）次］，但差异无统计学意义（Z=－1.747，P=0.081）。腹腔镜胆囊切除术组PCIA药物总消耗量为79（33）ml，高于妇科腹腔镜手术组的48（30）ml（Z=－6.267，P=0.000）。两组患者4～6 h、8～12 h、18～24 h VAS差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者不良反应总发生率差异亦无统计学意义（腹腔镜胆囊切除术组为11.7％，妇科腹腔镜手术组为16.2％）（χ2=0.778，P=0.378）。但妇科腹腔镜手术组眩晕的发生率（6.2％）高于腹腔镜胆囊切除术组（0）（Fisher精确检验：P＜0.05）。 结论 舒芬太尼配伍曲马多用于两种手术PCIA时，腹腔镜胆囊切除术术后镇痛药物需要量更高，妇科腹腔镜手术术后眩晕的发生率更高。

近年来，新兴的光学影像技术已经在疾病诊断、手术导航方面开始展现其独特的价值。吲哚氰绿（ICG）是目前唯一可以临床应用且对肝癌组织具有天然被动靶向性的近红外光学影像分子。本文从ICG被动靶向肝癌病灶的原理、ICG近红外荧光影像在肝癌手术中应用的临床研究及其在肝癌手术中的局限性方面进行综述，分析该技术在肝癌手术导航中所展现的优势、存在的不足以及可能的改进方向。

手术切除是肝癌的首选治疗方法。随着多学科的迅速发展及联合，肝脏外科逐步迈向精准时代，而术前区域性肝功能的精确评估则是精准肝脏外科的发展需求。目前评估肝功能的方法包括血清学肝功能生化检查、临床肝功能评分系统、定量肝功能试验及影像学检查。其中核素显像技术、肝胆特异性对比剂增强MRI检查有望实现对区域性肝功能进行评估。