2018年 · 第10卷第05期

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，给患者带来极大的痛苦及沉重的经济负担，其常见临床表现为慢性溃疡，导致最严重的结局是截肢（趾）甚至死亡。据统计糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险达25%，其中有14%~24%的足溃疡患者需要截肢^[1]。在许多国家糖尿病足是截肢的首位原因^[2]，全球每20秒就有一个人因糖尿病足截肢。

国际糖尿病联盟（IDF）最新糖尿病地图显示：成年患者已达到惊人的4.15亿，即每11人中就有1人患糖尿病；其中2型糖尿病（T2DM）占糖尿病发病总数的90%~95%^[1]。2013年我国成人调查^[2]中：糖尿病和糖尿病前期的患病率分别达到11.6%和50.1%，预测到2030年我国糖尿病患者将增长至3.66亿，可见糖尿病防控工作任重道远，亟待重视。生活习惯作为可控因素，在T2DM防控和治疗中起关键作用。然而由于不同民族/种族遗传背景、文化、宗教信仰的不同，生活习惯存在客观差异，各民族基于生活习惯的T2DM主要风险因素不同，传统的普适性教育和干预策略不一定适用于各少数民族，以至于各国少数民族的糖尿病控制不佳，实现不同民族T2DM的精准干预刻不容缓，而生活习惯的种族特异性研究是前提和关键。

最新调查^[1,2]显示我国糖尿病患病率为10.4%~10.9%，患病人数约1.144亿，居全球第一，可见我国糖尿病防治工作十分繁重、艰巨。面对如此庞大的糖尿病人群，怎样更高效管理患者预防糖尿病的发生发展以及患者行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键。有效的糖尿病自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support, DSME/S）对行为改变具有重要作用^[3]，而自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一，随着处方的实施和改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的行为改变闭环^[4]。2017年12月中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组发布了《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识》（以下简称《共识》）^[4]，为更好地开展DSME/S和推广自我管理处方，我们建立了一个糖尿病分层分级管理路径，以便高效管理患者，优化患者的转归。

2型糖尿病是一种常见的慢性病，随着医学的进步，T2DM患者已经很容易做到带病长期生存。由于糖尿病目前依然难以治愈，因此长期坚持不懈地通过药物等手段控制病情进展就是医师和患者的首要任务。糖尿病控制的金标准是糖化血红蛋白（HbA_1c）。HbA_1c源于红细胞中的血红蛋白与血液中糖类相结合的产物。由于HbA_1c是通过不可逆的糖化反应缓慢形成的，不受每天血糖波动的影响，也不受运动或食物等外部环境短时变化的影响，能够有效地反映糖尿病患者过去3个月左右的血糖控制情况，因此被视为反映长期血糖控制水平的主要指标。

随着我国发展呈现城市化、老龄化的特点以及人们生活方式的改变，2型糖尿病（T2DM）已成为我国严重的公共卫生问题，控制T2DM病情，加强管理迫在眉睫。美国2008年版的糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）国家标准的指导原则^[1]中明确指出，为保持自我管理行为改变的有效性，需向患者提供更多的随访及支持。医务人员在T2DM患者疾病管理中担任重要角色，且医务人员的任务已从为患者提供服务向提出健康维护建议转变^[2]。楼青青等^[3]研究表明，医疗支持对糖尿病患者的治疗具有一定的支持作用。随着T2DM患病人数的持续增长，患者需求日益增多。因此，有必要了解目前T2DM患者的医疗支持及自我管理现状，并探讨两者间的关系，以帮助医务人员为T2DM患者提供更好的医疗支持，满足患者需求，为患者进行自我管理提供参考。

糖尿病肾病（DKD）和糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的慢性并发症。多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）损害肾脏和周围神经时可出现骨髓瘤性肾病和骨髓瘤性周围神经病变（multiple myeloma perineutopathy，MMPN）^[1,2,3,4,5]，其临床表现与DKD和DPN相似。当糖尿病出现蛋白尿和周围神经病变而不能用DKD和DPN解释时要注意除外继发性原因如MM。范可尼综合征（Fanconi syndrome,FS）是一种遗传性或获得性近端肾小管复合转运缺陷病，可分为原发性及继发性两类^[6,7]。MM是继发性FS常见的原因之一^[8,9,10,11]。现报道一例2型糖尿病合并MM继发FS的诊治经过，以期提高临床医师对该病的认识，避免误诊误治。查阅中国知网和万方数据库目前国内尚未见2型糖尿病合并MM继发FS的报道。

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，伴有因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常，主要受遗传背景与后天环境因素的影响，其中90%以上为2型糖尿病（T2DM）。遗传因素决定了个体对糖尿病的易感性，而多种环境因素包括生活习惯可能是诱发糖尿病发生的外因，其可控性在糖尿病防控和治疗中起关键作用。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球有3.7亿糖尿病患者，其中80%的患者在发展中国家，预计到2030年全球的糖尿病患者将达到5.5亿^[1]，糖尿病一级预防亟待重视。从1997年中国大庆研究首次表明生活方式干预可预防糖尿病开始，世界各国对人群不良生活方式干预进入了新的篇章。而随着移民现象普遍化，种族多样化也越来越显著，国外研究显示不同种族的文化及生活习惯的差异一定程度上带来了糖尿病发病风险的不同，我国是一个多民族国家，各民族的遗传背景、生活方式有很大的不同，不同民族糖尿病危险因素的暴露可能存在差异^[2]，而生活习惯作为可控因素，深化对不同民族生活习惯与糖尿病发病风险的研究，同时寻求有效的群体干预策略，对我国糖尿病的精准防治意义重大。本文将从饮食、运动、饮酒、吸烟、饮品、睡眠习惯等六个方面综述国内外对不同种族-民族生活习惯与糖尿病发生风险相关性研究的现状。

肥胖作为典型的能量过剩疾病，已成为21世纪威胁健康的主要代谢病之一。它不仅增加2型糖尿病（T2DM）和心血管疾病等一系列代谢疾病的发病率，而且还降低生活质量，给患者生活带来极大困扰^[1]。肥胖的治疗包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗等方法。生活方式干预虽然被广泛使用，但效果不稳定，常出现体重反弹。药物治疗由于作用不强和药物本身副作用而应用受限。手术治疗虽然效果明显稳定，但手术风险和术后并发症限制其推广。胃肠道是最大的能量摄取器官，决定能量的摄取与吸收。除了遗传因素或生活方式导致的肥胖，肠道菌群也对肥胖有着重要影响，其对能量代谢的调节作用是研究热点。肠道菌群数量和比例的改变会影响肥胖和糖尿病的患病风险^[2]。研究发现，将肥胖患者或肥胖小鼠的肠道菌群移植到无菌小鼠体内，受试小鼠出现肥胖的症状^[3]。与肥胖有关的肠道细菌主要是厚壁菌门和拟杆菌门，两者也是肠道中的优势菌群。肠道菌群影响机体的主要方式之一是产生短链脂肪酸（short chain fatty acids, SCFAs）。SCFAs是肠道菌群发酵膳食纤维的终产物，是指碳原子数为1~6的溶于水的游离脂肪酸，其中乙酸、丙酸和丁酸含量最高^[4]。糖尿病患者肠道菌群失调可引起肠道SCFAs含量减少，从而减弱SCFAs调节宿主能量平衡的作用^[5]。移植正常人的肠道菌到患者肠道内，恢复其SCFAs水平，对胰岛素抵抗有治疗作用。但也有报道SCFAs的增加，又可促进机体从食物残渣中吸收能量，升高肥胖风险。决定SCFAs保健作用向致病作用转化的具体机制还不清楚。在本文中，我们主要介绍SCFAs的产生及其作用。以乙酸、丙酸和丁酸为例，阐述SCFAs对能量吸收及利用的影响，从而为临床SCFAs干预肥胖及相关代谢病提供理论指导。

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的微血管并发症之一，同时糖尿病又是引发动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的病因之一，两者均属于血管性疾病。磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B，PI3K/Akt）信号通路作为此两种血管并发症的共同细胞信号传导通路之一，对疾病的发生发展发挥了重要作用。持续升高的血糖通过激活PI3K/Akt信号通路,促进多种细胞因子的合成与释放，同时抑制血管平滑肌细胞迁移，降低血小板黏附，抑制组织因子表达，降低血管内皮细胞凋亡以及促进内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）的表达；此外，氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，oxLDL）和血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）在巨噬细胞中激活PI3K后还可以增加巨噬细胞活性并增强免疫炎症反应，而这些过程均和DR及AS的形成有关。