2017年 · 第09卷第08期

糖尿病治疗的最终目的是为了预防和减少并发症，减少死亡。由于糖尿病肾病可以导致肾功能不全-尿毒症、需要依赖透析治疗维持生命，严重影响患者的生存质量，糖尿病肾病也是糖尿病患者最惧怕的并发症。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的发生率为40.8/1 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗^[1]。在过去20年中，糖尿病肾病导致的新发血液透析患者随着糖尿病人数增加而显著增加。在美国的透析人群中，糖尿病已占据其基础疾病的首位。

眼睛与肾脏在结构、发育和遗传方面有着惊人的相似性，这表明肾脏疾病和眼部疾病可能是紧密联系在一起的。越来越多的研究发现，慢性肾脏病与糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、青光眼和白内障相关。此外，视网膜微血管参数已被证明可预测慢性肾脏疾病。本文从糖尿病眼病探索肾病诊断的科研思路着手，结合我们团队的工作，向各位同仁做一介绍。

美国糖尿病学会（ADA）独立发布的2016年糖尿病患者体力活动立场声明^[1]（以下简称2016ADA立场声明）讨论了10个方面的内容：（1）糖尿病、糖尿病前期的诊断及运动、体力活动的类型；（2）运动和体力活动的获益；（3）减少久坐时间的获益和推荐意见；（4）体力活动与2型糖尿病；（5）体力活动与1型糖尿病；（6）糖尿病患者参加体力活动的建议；（7）体力活动、妊娠和糖尿病；（8）减少糖尿病患者运动时的不良事件；（9）管理体力活动与患者的并发症及伴发疾病；（10）体力活动的促进和保持。

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者血糖代谢异常发生率远高于普通人群，2015年瑞典研究显示ACS患者中总的糖代谢异常发生率为72%^[1]；2005年中国心脏调查研究组对中国7个城市52家医院心脏监护病房(coronary care unit，CCU)的ACS患者进行调查发现，血糖代谢异常的比例达67%^[2]。全球急性冠状动脉事件注册（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）危险评分是目前判断ACS预后的主要指标，能准确、快速地反映ACS患者病情的危险程度，准确地预测患者的病死率并提示预后。目前国内对于ACS患者血糖的研究较多，但对于ACS患者入院即时血糖水平与GRACE危险评分的关系、糖代谢异常和糖代谢正常的ACS患者入院即时血糖与GRACE危险评分的关系研究较少，因此，设计本研究。

胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)于1970年由日本学者Hirata等^[1]首次报道，故又名Hirata病，经典概念是由于血中非外源性胰岛素诱导产生高浓度免疫活性胰岛素和高效价胰岛素自身抗体(IAA)，从而引起的严重的自发性低血糖^[2]。该病自首次报道至今，全球陆续报道约400例，大多数报道来自日本，是除胰岛素瘤和胰外巨大肿瘤外，在日本引起自发性低血糖的第3位病因。国内自1985年首次报道^[3]，目前累计报道约100余例。2006年日本报道了首例α-硫辛酸引起的IAS病例^[4]，之后韩国^[5]、欧洲^[6]都有类似的病例报道，但国内尚未见到硫辛酸诱发IAS的报道。

随着糖尿病发病率的不断升高，糖尿病肾病（DKD）已成为慢性肾脏损伤的主要病因之一^[1,2]。在欧美国家，DKD已成为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要病因，约占ESRD的45%^[3]，带来严重的社会经济负担。根据DKD的病理生理特点，在糖尿病所致肾脏损伤的1期和2期对患者采取干预性治疗能够逆转肾脏损伤^[4,5]，因此早期识别糖尿病所致的轻度肾损伤成为临床关注重点。目前，病理活检是公认的DKD诊断金标准，能够明确肾脏损伤并评估损伤程度，但病理活检属于有创侵入性检查，发现肾脏病变、评估肾病预后的能力仍待确认^[6]。2014年美国糖尿病协会与美国肾脏病基金会达成共识，将DKD定义为预估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）低于60 ml/(min·1.73 m²)或尿白蛋白/肌酐高于30 mg/g持续超过3个月^[7,8,9]；此后，中国DKD防治指南也推荐使用尿白蛋白排泄(urinary albumin excretion，UAE)和eGFR评估糖尿病患者肾脏功能^[9]。但近年来大量研究发现应用UAE诊断DKD缺乏敏感性和特异性^[6,10]，而eGFR降低时肾脏通常已发生不可逆损伤，因此寻找敏感性、特异性更高、更优秀的标志物成为临床和实验室共同努力的新方向。近年来新出现一种慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的危险评分系统CKD273，可用于特异性诊断慢性肾脏损伤，其在DKD中的应用也引起人们的重视。本文主要对CKD273及其在DKD中的应用进行简要综述。

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis）是糖尿病患者的常见并发症之一，存在于27%~58%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者中^[1]。表现为非机械性梗阻引起的胃排空功能障碍，其特征在于胃内容物排空延迟并伴有早期饱腹感，患者出现恶心、呕吐、腹痛等症状^[2]，以腹胀和呕吐最为常见^[3]。胃排空功能障碍会影响食物及降糖药物的吸收和代谢，严重影响患者的生活质量^[4]。然而，由于其临床症状缺乏特异性，从胃轻瘫被命名以来，影像学及其他检测胃排空的方法一直是诊断胃排空和评价其治疗效果的重要客观指标^[5]。本文主要对糖尿病胃轻瘫的发病机制及现有的一些检测手段进行综述。

目前小檗碱治疗糖尿病的疗效已得到广泛的临床和动物实验证实，其作用机制一般认为是改善胰岛素抵抗、保护β细胞功能、抗炎及抗氧化应激，还有其他机制如促进糖酵解、抑制糖异生等。但是药理学研究发现口服小檗碱的生物利用度很低，肠道的吸收率只有5%~10%^[1]，成人单次口服小檗碱400 mg后的最大血浆浓度仅为0.4 μg/L^[2]，用经典的药代动力学理论难以解释小檗碱的降血糖作用机制。研究发现小檗碱发挥药效具有双重动力学特征,即血浆动力学(药物吸收入血,主要发挥抗心律失常及高血压等作用)和药物胃肠动力学特征(药物未吸收入血,主要发挥抗菌作用等)。深入了解小檗碱的这两种药代动力学特征,可以减少剂型设计的盲目性,为剂型的开发提供科学依据。由于口服小檗碱的吸收较差，为了充分发挥小檗碱的降糖疗效，很多学者致力于口服小檗碱剂型的改进，研究如何提高小檗碱的生物利用度^[3,4]。小檗碱具有许多胃肠道的降糖机制，小檗碱不必吸收入血即有降糖疗效，针对此作一综述，为小檗碱及类似药物的药理学机制研究提供一个新的方向。

大血管病变和微血管病变是2型糖尿病（T2DM）的主要并发症。大约35%的糖尿病患者会发生肾脏病变，且这部分患者的死亡率升高^[1]。因此，降低肾脏病变的发生及延缓肾脏病变的进展是糖尿病管理的重要内容之一。