2017年 · 第09卷第02期

糖尿病给我国民众带来严重的健康危害，并导致巨额医疗花费。人群中2型糖尿病（T2DM）约占90%。流行病学资料表明，58.3％的T2DM伴有超重／肥胖^[1]，在超重／肥胖人群中有18.2％伴T2DM^[2]。尽管近20年来糖尿病的发病机制研究取得了突破性进展，新型降糖药物应运而生，但是，糖尿病的控制状况依然令人担忧。"中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血糖、血压、血脂的全国性评估研究" （简称"3B研究" ）显示，T2DM患者血糖、血脂、血压同时达标者仅为5.6%^[1]。代谢手术的开展为肥胖伴T2DM的治疗开辟了新的前景。已有多项临床研究显示，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重并改善血糖，甚至可能达到T2DM的长期缓解。同时可以使血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，手术名称也由最初的减重手术更名为代谢手术。在2016年5月发布的国际糖尿病组织的联合声明中，代谢手术首次被纳入T2DM的临床治疗路径^[3]。该指南由16个国家、9个学科、48名国际权威专家共同草拟，美国糖尿病学会、国际糖尿病联盟、英国糖尿病学会、中华医学会糖尿病学分会及印度糖尿病学会共同参与制定，得到了45个国际糖尿病组织的认可。代谢手术在T2DM中的治疗地位得到进一步确立。肥胖的T2DM真的可以一刀了之、万事大吉吗？

2016年5月24日，美国糖尿病学会官方杂志Diabetes Care在线发表了全球首部由多个国际糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的联合声明。该声明基于严格的循证医学证据，充分肯定了代谢手术对糖尿病治疗的意义，同时指出：手术治疗应成为体质指数（BMI ）≥35 kg/m²的糖尿病患者的标准治疗选择之一，尤其对于存在其他严重心血管代谢危险因素的患者^[1]。该声明延续了既往多个国际声明或共识的观点，指出了BMI仍作为首要的手术适应证，并强调综合评估代谢危险因素的重要性。与国际糖尿病联盟2011减重手术声明^[2]及《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》^[3]不同的是，该声明并未将术前胰岛功能状态明确列入手术适应证范围。显然，BMI作为糖尿病患者手术适应证有共识，而胰岛功能状态能否作为手术适应证尚有不同的看法。但从糖尿病的代谢手术临床效果来看，手术带来的即刻降糖效益并不伴随相应的BMI下降。国外学者指出减重手术和代谢手术存在本质差别，前者强调减重达到改善代谢的目的，而后者更关注代谢的改善，是否存在肥胖并非必须条件。针对这些矛盾现象，面临的问题是术前BMI或胰岛功能状态能否作为糖尿病代谢手术治疗的强适应证？各项声明或共识推荐的与代谢手术适应证相关的因素见表1。

肥胖患者发生代谢、心血管、呼吸、生殖或肿瘤等并发症的风险较高且花费较大。2型糖尿病（T2DM）合并肥胖越来越普遍，其相关大血管和微血管并发症是主要的健康负担。控制体重的措施包括饮食运动干预、减肥药物使用及减重代谢手术。生活方式干预措施结合减肥药物确能有效地维持体重降低，但能否改善糖尿病并发症的结局是一个值得关注的问题。

肥胖及其伴随的2型糖尿病已经成为威胁全球的健康问题，中国已经成为肥胖和糖尿病患病大国。目前，中国糖尿病患者人数约1.14亿^[1]，而超重和肥胖人数明显高于美国^[2]。中国男性肥胖人数已从1975年的70万人（占全球2.1%）上升至4 320万人（占全球16.3%）；女性肥胖人数从1975年的170万（占全球2.5%）上升至4 640万人（占全球12.4% ）^[3]。总体来说，与其他国家相比，中国的肥胖和糖尿病人群数量仍然呈快速增长状态，严峻之势不容小觑。

根据2010年全国性糖尿病流行病学调查情况汇总，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%^[1]。可见，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已使用胰岛素治疗后3个月及6个月的患者其血糖达标率也仅有36.2％及39.9%^[2]，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。

随着老龄化和生活方式的改变，慢性病已经逐渐成为影响人类健康和生活质量的重要问题^[1]。因此，构建疾病的发病风险预测模型，并根据预测模型计算出具有某类特征的个体疾病的发病概率，对于降低慢性病发病率、减轻疾病负担有重要的意义。疾病的发病风险预测模型早期主要应用于心血管疾病^[2]，近年来，在恶性肿瘤、糖尿病、高血压、代谢综合征、血脂紊乱、慢性肾脏病等主要慢性病方面有飞速的发展^[3,4,5]。伴随着计算机的飞速进步，各类统计软件的广泛普及，疾病的发病与死亡风险预测模型也进入了快速发展时期^[6]。从早期的Logistic回归模型、Cox比例风险模型，逐渐发展了包括时间序列模型^[7]、灰色模型^[8]、神经网络模型^[9]、支持向量机模型^[10]等多种方法与模型。下面对这些模型进行简要介绍。

暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）于2000年由Imagawa等^[1]首次报道，以起病急骤、重度代谢紊乱、血糖显著升高而糖化血红蛋白（HbA_1c）正常或轻度升高、胰岛功能几乎完全、不可逆的消失为特征，可伴横纹肌溶解等严重并发症^[2]，暂归于特发性1型糖尿病（1B型）。日本报道FT1DM约占以酮症起病的1型糖尿病（T1DM）的19.4%^[3]，高于我国的9.1%^[4]。

随着医学技术的发展，糖尿病的诊治已经步入了糖尿病并发症防治时代。糖尿病足病是一种糖尿病慢性并发症，其患病率逐年增加，有数据显示我国糖尿病足溃疡年发生率为8.1%，截肢率为19.03%^[1]。截肢后预后极差，大截肢患者5年死亡率可达50％以上^[2,3]，给患者和社会带来严重伤害和沉重的经济负担。