2014年 · 第06卷第12期

传统的糖尿病诊断和筛查方法包括测定空腹血糖（FPG）、随机血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2 h血糖（2 h PG），由于存在个体变异度高、重复性差、受进餐和体力活动影响大、需要计时等缺点，限制了糖尿病诊断和筛查效率的进一步提升。糖化血红蛋白（HbA_1c）是血中葡萄糖与血红蛋白游离氨基发生非酶促糖基化反应的产物，反映检测前2~3个月的平均血糖水平。自1968年Rahbar在糖尿病患者的红细胞中首次发现HbA_1c至今已40多年，经过反复探索、研究和实践，人们对HbA_1c的认识越来越深入和全面，目前HbA_1c的临床应用已逐渐拓展至糖尿病的筛查、诊断及预测等方面。

2011年世界卫生组织推荐：在有条件的地区采用糖化血红蛋白（HbA_1c）诊断糖尿病。HbA_1c达标是糖尿病血糖控制目标以及评价糖尿病治疗方案有效性的标准，是20世纪90年代中期开始在国际上逐步推广应用的一个指标。目前，在相当一部分国家和地区HbA_1c是糖尿病首选诊断指标，我国新版2型糖尿病防治指南（2013年版）^[1]建议："暂不推荐在我国将HbA_1c作为糖尿病诊断切点，但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%~6.0％的医院，HbA_1c≥6.5％可作为诊断糖尿病的参考。"因此，保证HbA_1c测定质量十分重要。

糖尿病是21世纪全球范围的流行病，糖化血红蛋白（haemoglobin A_1c，HbA_1c）达标既是糖尿病患者血糖控制目标，又是评价血糖管理治疗方案的有效指标。HbA_1c还是世界卫生组织（WHO）和许多国家糖尿病学会推荐的糖尿病首选诊断指标^[1,2]。与传统的糖尿病诊断指标––血糖相比，HbA_1c具有生物学变异性小、不易受血糖波动的影响、无需空腹或特定时间取血、分析前的不稳定性小等特点，是20世纪90年代中期开始在国际上逐步推广应用的一个指标。

糖尿病是WHO确定的4大主要非传染性疾病之一^[1]，调查显示当前全球糖尿病患者已达到2亿8千万，预计到2025年数目将翻倍，其中亚太区域占所有糖尿病患者的30%^[2]。我国20岁以上的人群糖尿病患病率达9.7%，糖尿病前期的患病率已达15.5%^[3]。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最严重和最常见的眼部并发症^[4]，患病率为27.0%～43.1 %^[5,6,7,8]。糖尿病视网膜病变的早期症状隐匿，仅表现为视网膜少量微血管瘤及出血，患者无自觉症状，但病变晚期预后差^[9]，给患者、家庭和社会都带来巨大的负担。然而，糖尿病视网膜病变可防可治，其中糖尿病患者对糖尿病视网膜病变的良好认知和定期随访对于临床防治至关重要，及时有效的治疗可减少患者严重视力下降^[10]。本项研究调查北京德胜社区糖尿病患者对糖尿病视网膜病变的认知状况，报告如下。

全球大约7％的人群携带血红蛋白变异体，其中1/3有临床症状，而且部分血红蛋白变异体还会威胁生命^[1]。目前已发现1 173种血红蛋白变异体^[2]。血红蛋白变异体作为糖化血红蛋白（HbA_1c）实验室检测的一个干扰因素^[3]，因其对血糖评估可能造成影响而引起广泛关注。本文对血红蛋白变异体与HbA_1c的关系及血红蛋白变异体对于糖尿病血糖监控的影响作一综述，以供大家在日常临床工作中做参考。

青少年的成人起病型糖尿病（Maturity onset diabetes of the young, MODY）是一种以常染色体显性遗传方式在家系内遗传的早发型糖尿病。MODY患者通常在10~ 45岁左右诊断为糖尿病，无肥胖、胰岛素抵抗的现象，常伴有轻度的高血糖，糖尿病确诊后至少2年内不需使用胰岛素以控制血糖，且谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均为阴性^[1]。目前已知的MODY致病基因有11种，其中葡萄糖激酶基因突变糖尿病（MODY2）、肝细胞核因子-1α基因突变糖尿病（MODY3）、肝细胞核因子-4α基因突变糖尿病（MODY1）较为常见。其他如胰岛素启动子因子1基因突变糖尿病（MODY4）、肝细胞核因子-1β基因突变糖尿病（MODY5）、神经源性分化因子1基因突变糖尿病（MODY6）等则相对罕见^[2,3]。诸多研究发现MODY患者存在的基因突变类型包括：错义突变、框内缺失突变等点突变，近年研究发现，还包括基因大片段的缺失、重复^{[4,5,6,7,8,9,10]}。本文主要介绍MODY相关基因大片段的缺失、重复方面的研究进展。

近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖者。中国青少年的糖尿病发病率约是美国同龄青少年的四倍多，7~17岁中国青少年糖尿病的发病率为1.9%；糖尿病前期为14.9%^[1]。根据病因学分型，青少年糖尿病主要有以下类型：1型糖尿病（Type 1 diabetes mellitus，T1DM）（又分为免疫介导性和特发性）、2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）、成年起病的青少年糖尿病（maturity- onset diabetes of the young，MODY）和其他类型糖尿病。青少年糖尿病主要以T1DM为主^[2]，近十余年来，越来越多的报道表明，随着青少年肥胖发病率的增加，其T2DM的发病率也有增高趋势^[3,4,5,6]。过去人们总是因为T1DM的胰岛素依赖和低血糖风险认为其更为严重，因而当青少年被诊断为T2DM时，临床医生和家人均未予重视。而最近的一些研究却显示在病程相同、血糖控制相似的情况下，T2DM较之T1DM患者的并发症更多，死亡率更高。国内有关青少年1型和2型糖尿病转归的研究较少，故本文主要参考国外的文献对青少年T1DM与T2DM的远期转归的比较作一综述。

患者男，20岁，自幼睾丸小，青春期后也不见发育，但可勃起。身高192 cm，体重67 kg，血压145/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面容幼稚，童声，无喉结，智力尚可，未见相关性眼征，肌肉欠发达，躯干、四肢多处色素脱失斑，头发未脱失，未见胡须，双腋未见腋毛，体毛软少，阴毛倒三角型。未见颈蹼及肘外翻，甲状腺Ⅱ度肿大、Ⅱ度硬，表面欠平，乳房略大，心肺未见异常，肝脾无肿大。家族无类似疾病，父母非近亲结婚，母现年57岁。实验室检查：血常规：白细胞4.1×10^-9/L（4~ 10），淋巴细胞52.51%（20～40），血清乳酸脱氢酶（LDH）240 U/L(135~ 225），血清碱性磷酸酶（ALP）147 U/L（40~ 129），血清肌酸激酶（CK）203 U/L（39~ 308），血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）62 U/L(5~ 40），血清γ谷氨酰基转移酶（GGT）72 U/L（10~ 47），血清天门冬氨酸基转移酶（AST）49 U/L（8~ 40），血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.08 pmol/L（2.63~ 5.70），血清游离甲状腺素（FT4）14.20 pmol/L(9.01~ 19.00)，血清促甲状腺激素（TSH）2.14 mU/L(0.35~ 4.94)，血清甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）> 1 000(0.00~ 5.61)、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）782 U/ml(0.00~ 4.11），空腹血糖（FPG）11.42 mmol/L，餐后2 h血糖（PPG）22.71 mmol/L，胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）、胰岛细胞自身抗体（ICA）阴性，胰岛素释放曲线0、1、2 h C肽（CP）为4.54、17.61、25.16 ng/ml（4.1～4.6）,ACTH 18.11 pg/ml（0~ 46）,COR 295.6 mmol/L（85.3～459.6），血清游离睾酮（F- TEST）32.11 pmol/L（55.05～185.50），性激素结合球蛋白（SHBG）24.20 μmol/L（13.00~ 71.00）、血清睾酮（TES）9.33 nmol/L(9.08~ 55.23）、血清雄烯二酮（AND）13.90 nmol/L（1.05~ 11.52）、血清脱氢表雄酮（DHS）7.33 μmol/L(2.117~ 15.20)，血清促黄体生成素（LH）21.90 mU/L（0.80~ 7.60）、促卵泡刺激素（FSH）39.00（0.70～11.10）mU/L。血清雌二醇（E₂）<73.40 pmol/L（73.40～206.00），血清催乳素（PRL）127.20 mU/L(53.00~ 360.00)。精液检测：精液量3 ml，pH7.1(7.2~ 80)，精子总数0。睾丸超声：右侧2.29 cm×0.88 cm，左2.20~ 0.91 cm。染色体取材外周血，标本号44762，核型47，XXY。诊断：47，XXY性染色体综合征，先天性睾丸发育不良症，糖尿病，自体免疫性甲状腺疾病，高血压，白癜风。

脂肪萎缩是以不同程度的脂肪组织丢失而引起脂肪营养不良合并显著的高脂血症，不伴有甲状腺功能亢进的基础代谢升高以及少有酮症倾向的胰岛素抵抗性糖尿病等为特征的一种罕见疾病。现报告一例青春期发病、合并严重骨质疏松的全身性脂肪萎缩病例。

糖尿病周围神经病变（DPN）是临床上常见的糖尿病并发症之一，其中绝大多数表现为感觉异常、慢性轻中度疼痛，而表现为急性重度的痛性胰岛素性神经炎相对少见。现报道1例胰岛素性神经炎，并进一步复习文献。

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）^[1]是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。国内外有关GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了GDM诊断的重要性，更对GDM的处置提出严峻的挑战。

第五届中青年糖尿病医师论坛于8月7-9日在山西太原召开。会议由中华医学会糖尿病学分会主办，中华医学会糖尿病学分会青年委员会承办，中华糖尿病杂志学术支持。来自全国各地的400余位青年才俊参加了此次会议。

功能性β细胞量的缺失是1型和2型糖尿病的特点，寻找恢复β细胞的方法非常必要。同源域转录因子NK6同源盒1(Nkx6.1)是β细胞发育所必需的，Nkx6.1在大鼠胰岛细胞的过度表达可引起β细胞增殖，并增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌，但Nkx6.1激活β细胞增殖的分子机制尚不清楚。核受体亚家族4, A组孤儿核受体家族（Nr4a）包括三个成员：Nr4a1/Nur77、Nr4a2/Nurr1和Nr4a3/NOR1。来自美国杜克大学医学中心的Tessem等研究人员发现Nkx6.1调节胰岛β-cell增殖是通过调节Nr4a1和Nr4a3的基因实现的。

研究显示，C-型凝集素域家庭16成员A（Clec16a；KIAA0350）是1型糖尿病、多发性硬化症和肾上腺功能障碍疾病的一种易感基因，但其功能尚不清楚。来自美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的Soleimanpour等通过使用同位素随机或有针对性的差异化的交互技术（I-DIRT）、质谱分析及免疫共沉淀方法，发现Clec16a是一种与E3泛素连接酶Nrdp1相互作用的膜相关性内体蛋白质。Clec16a缺失导致Nrdp1靶点Parkin上调，后者是线粒体自噬的主要调控者。

Betatrophin（也称lipasin或血管生成素样蛋白8）是最近发现的一种在胰岛素抵抗的条件下由肝脏及白色脂肪组织分泌的蛋白，能显著刺激小鼠胰岛素β细胞增生，可能有助于探索治疗糖尿病的新方法。既往研究显示，肝脏betatrophin蛋白的过表达可使小鼠β细胞复制增加17倍。然而，betatrophin是否可刺激人类β细胞的复制尚不清楚。来自美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的Jiao等通过把人胰岛移植给肝脏过表达betatrophin的免疫缺陷小鼠，观察betatrophin对人β细胞的影响。

db/db瘦素受体突变小鼠是2型糖尿病的动物模型。澳大利亚昆士兰大学的Do等通过db/db小鼠对胰岛分泌缺陷的性质进行了研究。研究者比较了db/db小鼠和野生型小鼠的葡萄糖耐量。

编码ATP敏感性K⁺通道（KATP通道）的基因突变会降低ATP抑制的敏感性，进而通过抑制β细胞葡萄糖刺激的游离钙（[Ca²⁺]i）的活性和胰岛素分泌，导致新生儿糖尿病。连接蛋白36(Cx36)的缝隙连接也调节胰岛细胞电活动；一旦Cx36基因敲除，在基础葡萄糖水平下，β细胞显示[Ca²⁺]i的升高。