2014年 · 第06卷第06期

糖尿病是一种慢性乃至终身性疾病，一经诊断即要开始复杂的、持续终身的自我照顾，给糖尿病保健带来巨大挑战。无论是对于糖尿病患者还是高危人群，糖尿病自我管理(DSM)都是糖尿病有效保健的一个关键组成部分^[1]。DSM指糖尿病患者为应对病情所采取的行动和选择，包括使用一系列技能、知识和应对策略。简单地讲，患者自身为管理疾病所做的事情即自我管理。而医护人员、医疗单位和卫生保健系统为患者自我管理提供的帮助则称为自我管理支持^[2]。糖尿病自我管理支持(DSMS)以糖尿病自我管理教育(DSME)为前提，但不只是教育，而是个持续的过程，为患者提供长期的、持续的帮助和支持。

运动在预防和治疗2型糖尿病中具有重要作用。作为"五驾马车"之一，运动治疗已被纳入我国糖尿病防治策略和管理体系中。运动锻炼不仅可改善2型糖尿病和糖尿病前期患者的血糖和身体成分构成，还可降低心血管疾病风险，提高心肺功能、身体素质和整体健康状况^[1,2]，且经济、简单、有效、无副作用。充分利用运动治疗这个手段，将对降低我国不断增长的2型糖尿病及其他慢性病的发生和发展具有重要意义。

1型糖尿病可能是由于自身免疫攻击胰岛β细胞导致胰岛素的缺乏而引起(表1)。单基因糖尿病[青少年的成年起病型糖尿病(MODY)]则以胰岛素的分泌控制缺陷为特征。分泌控制缺陷机制也适用于新生儿糖尿病和线粒体糖尿病。2型糖尿病患者胰岛素分泌增加但对于肥胖和胰岛素抵抗的需求而言相对不足。许多糖尿病患者的表现有重叠，导致分型困难。异质性最高、最容易分错类的群体是年轻成人(20～40岁)。

随着医学模式的改变和心身医学的发展，糖尿病作为一种典型的心身疾病的观念已被广泛接受。糖尿病患者伴发心理障碍，如抑郁、焦虑等，或者仅是抑郁症状，与糖尿病的预后均密切相关，严重影响了患者的生活质量，甚至提高了病死率。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》在糖尿病教育的内容中加入了条目13："糖尿病患者的社会心理适应"，以此提示糖尿病教育团队必须重视患者的心理健康，并有责任改善患者的心理状况(待发布)。运用正确、有效的心理干预技术就显得尤为重要。现就糖尿病患者的心理干预技术进展综述如下。

2010年研究表明，中国20岁及以上成人糖尿病患病率达到了9.7%，糖尿病前期患病率达到15.2%。研究显示，国民生活方式和饮食结构的改变是超重和肥胖的主要危险因素。葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽(GIP)曾被称为抑胃肽，其作用既往被认为是中和胃酸，保护小肠黏膜，减少食物从胃进入肠道，抑制胃排空和胃酸分泌。后因实验证实缺乏GIP受体(GIPR)的老鼠对高脂饮食诱导的肥胖有抵抗作用^[1]，而再次点燃了科学家们研究它的热情。本文旨对目前GIP在糖脂代谢中的作用进行总结。

近年来，2型糖尿病、肥胖的发病率在我国急剧增加，并且趋于年轻化，已经成为严重威胁人民健康的重要疾病。脂肪功能异常出现于肥胖的早期阶段，是肥胖患者发生代谢异常及心脑血管疾病的重要机制^[1,2]。高同型半胱氨酸血症作为动脉粥样硬化的独立危险因素，在我国的发病率处于较高水平^[3]。研究显示，同型半胱氨酸(Hcy)可通过多条途径导致脂肪功能异常，进而引发机体慢性炎症状态及胰岛素抵抗^[4,5]。现就同型半胱氨酸与脂肪功能异常的相关机制及最新研究进展作一阐述。

Prader-Willi综合征(PWS)是15号染色体q11-q13缺失导致的遗传综合征，包括贪食、肥胖、糖尿病和胰岛素抵抗等特征性表现。发病率为1∶10 000～1∶25 000^[1,2]。其临床表现有出生后肌张力低下导致喂养困难、儿童早期出现肥胖、特征性外貌、性腺功能减退、生长激素分泌受损、轻到重度的智力低下和行为异常^[3]。部分特征反映了患者的下丘脑功能异常^[4]。未加控制的情况下，患者2～3岁开始发胖，以后由于缺乏饱感导致食欲亢进使肥胖症状进行性加重^[5]。回顾性分析表明30岁以上的PWS患者年死亡率达7%^[6]，预期寿命的缩短与肥胖相关的并发症有关，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和糖尿病。代谢综合征是PWS患者死亡的危险因素^[5]。下面就近年来这方面的研究进展作一综述。

患者，女性，48岁，因"间断上腹疼痛15个月"入院，其间体重下降近25 kg(由76 kg降至51 kg)。患者在当地医院行腹部CT平扫＋增强扫描提示：胰腺钩突及颈部占位，考虑"胰腺癌并胆系扩张，肝内多发囊肿，胆囊结石"。于2012年5月12日到北京协和医院就诊，门诊查血常规、肝肾功能未见异常，空腹血糖：6.4 mmol/L；血淀粉酶27(正常值0～125，下同)U/L，脂肪酶187(114～330)U/L；糖链抗原(CA)－242：87.8(0～20.0)mU/L，CA19－9：82.1 (0～37.0)mU/L，癌胚抗原(CEA)：4.41(0～5.00)μg/L。腹部B超示"肝囊肿、胆囊增大、胆总管扩张，胰头区低回声(实性占位不除外)，胰管扩张"，为进一步行手术治疗入院。患者否认糖尿病史或其他疾病家族史，否认胰腺炎、胰腺外伤史。入院查体：血压：160/90 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)，身高163 cm，体重51 kg，体质指数(BMI)19.1 kg/m²，心肺听诊未见异常，肝脾肋下未触及，全腹未明确触及异常包块，剑突下可闻及血管杂音，移动性浊音(－)。

二肽基肽酶Ⅳ(DPP－4)抑制剂作为一类新型降糖药物，近些年越来越受到临床医生的关注。它的主要作用机制是阻断内源性的胰高糖素样肽(GLP－1和2)以及葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽(GIP)的降解，从而增加葡萄糖调节的胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌^[1,2]。DPP－4抑制剂的平均降低糖化血红蛋白的作用为0.5%～1.0%，这类药物的降糖疗效是肯定的，并且相对的安全性和患者耐受性较好，我国已经陆续上市的四种DPP－4抑制剂。由于一些药物如罗格列酮和磺脲类可能在降低血糖的同时增加心血管事件的风险，因此人们普遍担忧新研发的降糖药物的心血管安全性^[3,4]。从2009年开始美国食品药品监督管理局(FDA)要求所有申请的新型降糖药物必须在随机试验阶段评价心血管事件^[5]。DPP－4抑制剂的前瞻性大样本安慰剂对照研究则提示，这类药物不增加心血管风险，并提示具有潜在心血管获益，而动物实验及短期临床研究提示，此类药物对内皮功能、心血管系统具有部分保护作用^[1,2,3,4]。本文对DPP－4抑制剂对于心血管的保护可能的作用机制作一综述。

肥胖的特点在于慢性炎症、免疫失调和基因表达的改变，与2型糖尿病和心血管疾病相关。在儿童肥胖者中出现这些改变的程度并未被完全阐明，本研究是一项针对高加索儿童的观察性对照研究。本研究的目的是探讨儿童时期的肥胖对免疫细胞的频率、巨噬细胞的活化、细胞因子的产生和代谢基因表达特定调节子的影响。研究对象来自于都柏林的Our Lady儿童医院的29名肥胖儿童和20名非肥胖儿童，年龄6～18岁。使用实时聚合酶链反应(PCR)、酶联免疫吸附实验(ELISA)和流式细胞术对其外周血进行分析。

过剩的脂肪组织可干扰抗炎和促炎细胞因子的生理作用，可能导致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化。因此，慢性低度炎症是2型糖尿病和心血管疾病的重要危险因素之一，而上述两种疾病是北欧地区过早死亡的主要原因。为此，北欧营养学家提出一种对人群有益的健康北欧饮食方式，即波罗的海饮食(BSD)，并用之代替地中海饮食。然而到目前为止，炎症标志物与BSD的关系在大型流行病学研究中尚未得到评估。为此，研究者对BSD与较低浓度的炎症标志物之间的是否相关进行了探讨。

越来越多的研究证实睡眠持续时间减少预示着将发生肥胖。然而睡眠时间及其规律也非常重要。美国哈佛大学医学院的研究者通过分析两组老年人群的睡眠模式，评估客观量化的睡眠模式与肥胖的相关性。

由未折叠蛋白蓄积导致的内质网应激在肥胖的发生发展中起一定作用。已知阿尔茨海默病是由内质网应激导致的，而非甾体类抗炎药氟比洛芬能减缓阿尔茨海默病的进程，由此研究者们假设氟比洛芬能减弱内质网应激从而改善肥胖。

2型糖尿病患者骨骼肌胰岛素抵抗与肌纤维代谢由有氧氧化向糖酵解转变相关。然而这种代谢转换开关对于内环境平衡来说是有害还是有益，目前尚未明确。我们最近研究发现，Baf60c/Deptor途径促进肌肉糖酵解代谢，并使小鼠避免了饮食相关的胰岛素抵抗。但在严重胰岛素抵抗状态下，信号的性质对通路的影响以及Baf60c在葡萄糖自稳中的作用仍然未知。